急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见危及生命的严重肺部疾病，以难治性低氧血症和呼吸窘迫为主要临床症状，病死率高达50%[1-2]。机械通气是治疗ARDS常用且较为有效的手段之一，良好的机械通气对维持气道通畅，改善通气状态具有重要意义。然而，机械通气是一种对呼吸道侵入性的干预措施，容易引起患者对呼吸机的排斥，产生焦虑、痛苦不安等负面情绪，增加机体氧耗。因此，对于需要机械通气的ARDS患者，应适当应用镇静药物。美国危重病医学学会的《ICU患者疼痛、兴奋/镇静、谵妄、制动和睡眠障碍的预防和管理临床实践指南》指出，相较于咪达唑仑，丙泊酚或右美托咪定可缩短机械通气时间、减少ICU住院时长及谵妄发生率，更适用于ICU成人机械通气[3]。然而，此指南主要基于早期临床试验数据，其结论在有效性、安全性和适用性方面仍存一定局限。近期有研究显示，不恰当的镇静策略会降低患者治疗依从性，诱发循环障碍，增加ARDS病死率，甚至延长机械通气脱机时间及住院周期[4-6]。因此，亟待寻找合适的镇静药物，以改善ARDS机械通气患者的预后。
作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定通过中枢性抗交感作用模拟自然睡眠的镇静状态，同时对呼吸和循环系统的抑制较轻，其被多国指南推荐为ICU中长程镇静首选药物[7]。基于上述证据与争议，本文系统评价右美托咪定在ARDS机械通气患者中的使用效果，旨在为临床合理用药提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究对象为ARDS患者；②试验组为右美托咪定治疗；③对照组为非右美托咪定治疗或安慰剂干预；④主要结局指标包括镇静后患者的生命体征变化水平、各项炎症因子变化水平、机械通气时间、ICU住院时间、平均动脉压等；⑤研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），未对分析方法或样本量施加限制。排除标准：①无法获得全文、重复出版的研究以及RCT计划书；②具有高偏倚风险（如随机化方法不明确）的研究。
其中，ARDS为符合以下任意一条诊断标准：（1）中华医学会重症医学分会发布的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南（2006）》 [8]的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mmHg[1 mmHg=0.133 kPa，不管呼气末正压通气（PEEP）水平]；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压 ≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。（2）2012年ARDS柏林诊断标准[9]，满足以下4个条件：①明确诱因下1周内出现急性或进展性呼吸困难；②胸部X线平片/CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释；③呼吸衰竭不能完全用心力衰竭、液体负荷过重解释；④低氧血症，包括轻度[200 mmHg ＜PaO2/FiO2≤300 mmHg，持续气道正压通气（CPAP） /PEEP≥5 cm H2O]、中度（100 mmHg ＜PaO2/FiO2≤200 mmHg，CPAP/PEEP≥5 cm H2O）、重度（PaO2/FiO2≤100 mmHg，CPAP/PEEP≥ 5 cm H2O）。（3）2015年小儿急性肺损伤共识会议儿童ARDS诊断标准[10]，满足以下4个条件：①除外围生期相关性肺疾病患儿；②明确病因引起的低氧血症症状和X线改变时间在7 d内；③胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新浸润影；④不能完全用心衰或液体超负荷解释的呼吸衰竭。
1.2 文献检索策略
检索PubMed、Cochrane Library、Embase和中国知网（CNKI）数据库，检索时间为建库至2025年6月25日，检索词包括右美托咪定和ARDS的关键字和相关医学主题词。以PubMed为例，检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究人员根据纳入和排除标准独立筛选相关研究、提取数据，如有不同意见，由第三位研究人员协助判断。纳入研究提取的资料包括第一作者、研究类型、试验组和对照组的患者数量、患者平均年龄、文献发表时间、研究时间及主要结果指标等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
使用Cochrane 偏倚风险评估工具RoB 2.0[11]评估纳入的RCT偏倚风险，评价内容主要包括随机化过程中产生的偏倚、因偏离预期干预措施而产生的偏倚、研究结果数据丢失造成的偏倚、结果测量过程中产生的偏倚、选择性报告结果产生的偏倚、整体偏倚。评价结果采用“偏倚风险较低”、“偏倚风险不明确”或“偏倚风险较高”表示，若6个领域的偏倚评价均为低风险，则整体偏倚风险评价为低风险；若6个领域均未被评估为高风险，但至少1个领域评价结果为可能存在风险，则整体偏倚风险评价为可能存在风险；若6个领域中至少1个领域偏倚评价为高风险，或多个领域评价结果为可能存在风险，则整体评价为高风险。由2名研究人员独立评估纳入研究的偏倚风险，产生分歧时经讨论进行解决，若仍无法确定，则由第三方高级研究员进行最终判定。
1.5 统计学分析
采用Stata 12.0软件进行统计学分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及95%CI计算合并效应量。采用I2和P值判断纳入研究的异质性，当I2＞50%、P＜0.05时，研究间具有统计学异质性，采用随机效应模型进行分析；反之研究间不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行分析。若纳入文献超过10篇时，通过绘制漏斗图评估发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
通过数据库初检共获得相关文献332篇、通过其他途径检索获得相关文献23篇，经逐层筛选，共纳入9篇[12-20]文献进行分析，文献筛选流程及结果见图1。
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图1 文献筛选流程图
Figure1.Inclusion in the research screening process
注：*检索的数据库及检出文献数量具体为CNKI（n=27）、PubMed（n=69）、Embase（n=206）、Cochrane Library（n=30）；#其他途径检出文献主要为通过相关的Meta分析或纳入研究的参考文献进行筛查。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
共纳入9篇[12-20]文献，其中8篇[13-20]来自中国，1篇[12]来自乌克兰。多数研究的患者来自ICU；仅有1项[19]研究对象为儿童，其余[12-18, 20]均为成年人；大多数研究开展时间在一年及以上，纳入研究的基本特征详见表1。9篇[12-20]文献整体偏倚风险均为可能存在风险，详见附件图1。
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表格1 纳入研究的基本特征
Table1.Basic characteristics of the included studies注：T.试验组；C.对照组；NA.无法获取；①插管成功率；②病死率；③ICU住院时间；④气体交换变量；⑤呕吐等并发症；⑥IL-6；⑦肌酐水平；⑧平均动脉压；⑨机械通气时间；⑩呼吸频率及血氧饱和度变化；⑪动脉血氧分压；⑫谷草转氨酶水平；⑬氧合指数；⑭不良反应发生率；⑮澹妄发生率；⑯心肌耗氧指数；⑰血流动力学；⑱呼吸力学指标；⑲活性氧水平；⑳氧化应激反应水平；㉑TNF-α。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 氧合指数
3项[13, 17-18]研究报道了氧合指数，研究间存在异质性（I2=90.5%，P＜0.01），应用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，右美托咪定可显著提高ARDS患者氧合指数，改善患者通气水平[WMD=1.83，95%CI（0.64，3.03），P=0.003]。
2.3.2 机械通气时间和ICU住院时间
2项研究[15-16]报道了机械通气时间，研究间无异质性（I2=0.0%，P=0.898），应用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，使用右美托咪定可显著缩短机械通气时间[WMD=-0.93，95%CI（-1.26，-0.95），P＜0.001]。此外，2项研究[12, 15]报道了ICU住院时间，研究间无异质性（I2=0.0%，P=0.578），应用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，使用右美托咪定可显著缩短ICU住院总时间[WMD=-1.44，95%CI（-1.76，-1.12），P＜0.001]。
2.3.3 炎症因子水平
5项[13-14, 18-20]研究报道了IL-6水平，研究间存在异质性（I2=90.3%，P＜0.001）；4项[13-14, 18-19]研究报道了TNF-α水平，研究间存在异质性（I2=68.5%，P=0.023），均应用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，ARDS患者机械通气过程中，单独使用或与其他药物联合使用右美托咪定均可使患者炎症因子IL-6[WMD=-1.13，95%CI（-1.92，-0.35），P=0.005]、TNF-α [WMD=-0.87，95%CI（-1.34，-0.40），P=0.004]减少，炎症水平下降。
2.3.4 平均动脉压
4项[14-15, 19-20]研究报道了平均动脉压，研究间存在异质性（I2=85.3%，P＜0.001），应用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，使用右美托咪定与对照组相比在提高ARDS患者平均动脉压水平[WMD=0.39，95%CI（-0.20，0.98），P=0.197]上差异并不显著。
2.4 发表偏倚评估
因各评价指标纳入文献数均未超过 10 篇，未行发表偏倚评估。
3 讨论
目前对于继发ARDS的危重症患者，最主要的治疗手段为保护性肺通气策略。在机械通气治疗过程中，患者的不良情绪易导致人机对抗，使其气道压力波动过大，造成呼吸机相关肺损伤的不良后果[21]。为防止呼吸机相关肺损伤，临床上多采用小潮气量通气和镇痛镇静治疗以改善呼吸机相关肺损伤等并发症[22]。既往指南均推荐对机械通气患者使用镇静镇痛治疗，但在镇静药物选择上仍存在较大争议[3]。
临床上现使用较多的镇静镇痛药物包括丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼、咪达唑仑等。与上述传统镇静镇痛药物相比，右美托咪定的作用部位在蓝斑核，而非皮质，不存在药物成瘾问题，并且其诱导的睡眠状态与正常睡眠相似，具有独特的“合作镇静”作用（即既能给患者带来满意的镇静状态，又易于唤醒），因此经常与其他药物联合使用[23-26]。Lewis等[27]Meta分析发现，右美托咪定可降低无创通气患者谵妄风险和机械通气时间。也有研究报道，右美托咪定可明显缩短拔管时间，并加速患者从精神错乱中恢复 [28]；在机械通气成年患者中，使用右美托咪定可缩短机械通气和ICU停留时间，但增加了心率过缓和低血压的发生风险[29]。最新研究显示，在胸腔外科手术中给予右美托咪定并不能降低术后肺炎或ARDS的发生风险[30]。本研究结果表明，无论是单独使用或与其他药物联合使用，右美托咪定均可改善ARDS患者急性应激时的炎症水平，提高氧合指数，缩短ICU住院时间和机械通气时间。右美托咪定降低ARDS患者循环中炎症因子IL-6和TNF-α水平，其可能是通过促进巨噬细胞吞噬和杀菌作用，进一步增强了黏膜免疫和细菌清除能力，还可能通过激动中枢α2受体以及迷走神经的机制抑制全身炎症反应[31-32]。此外，右美托咪定可能通过降低呼吸肌氧耗、改善脏器缺氧情况，提高患者氧合指数、缩短ICU住院时间[18]。
综上所述，ARDS患者机械通气时应用右美托咪定可稳定其生命体征，降低炎症反应水平，且更易于唤醒以配合进一步的检查与治疗。但本研究存在一定局限性。首先，纳入文献数量少，且关于右美托咪定的给药剂量、给药速度及对照组干预方式等均有所不同，各研究间存在较大的临床异质性；其次，纳入文献普遍方法学质量不高，因此该结论仍需更多大样本、高质量的临床研究数据加以验证。
附件见《医学新知》官网附录（https://yxxz.whuznhmedj.com/futureApi/storage/appendix/202407011.pdf）
伦理声明：不适用
作者贡献：研究设计：杨飞、张晓娟；文献检索与数据提取：杨飞、李洪强、王振华；数据分析：杨飞、张曙光；论文撰写：杨飞；论文审定：张晓娟
数据获取：不本研究中使用和（或）分析的所有数据均包含在本文中
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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