胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、远端胆管癌、十二指肠癌、壶腹癌等疾病的经典术式，也是唯一可能实现治愈的方法。然而，即使在高容量中心，PD术后并发症的发生率仍高达45.3%~72.9%[1]，成为外科医生关注焦点之一。严重的黄疸可导致肝肾功能损害、凝血功能障碍、免疫力低下等全身损害，对患者术后带来诸多不利影响，甚至危及生命 [2]。理论上，术前胆道引流（preoperative biliary drainage，PBD）有利于减轻患者高胆红素血症的毒性作用，改善肝肾功能损害，降低患者术后并发症的发生几率。这一理念可追溯至1935年，Whipple等[3]提出先行胆囊造瘘术进行减黄，待3~4周后再行根治性手术。研究显示，行PBD后实验动物的肝功能、营养状况以及免疫功能均有明显改善，减少了各种炎症因子的释放和并发症的发生几率[4-5]。然而，临床实践中关于梗阻性黄疸术前是否行胆道引流尚存争议，2010年van der Gaag等[6]发表的一项随机对照试验表明，常规PBD反而增加了并发症的发生率。
尽管近年来关于PD术前行PBD的一系列研究增多，但对于恶性梗阻性黄疸患者行PBD的必要性和适应性仍无定论，因此亟需更具时效性的文章总结该领域的研究进展。本研究全面评估了PBD对PD术后患者的安全性和有效性，旨在为临床实践提供一定循证医学证据，提升临床决策精准性，帮助医生更好应对复杂的临床情 况。
1 资料与方法
本研究根据PRISMA指南进行，已在PROSPERO平台进行注册（注册号：CRD4202458 2670）。
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究主题为探讨PBD对PD术后并发症影响的原始研究；②研究类型为以中文或英文发表的队列研究或病例对照研究；③研究对象为接受PD手术且合并恶性梗阻性黄疸的患者，术后病理诊断为恶性肿瘤；④结局指标明确报告了PD术后并发症的发生情况。排除标准：①研究设计不符，无对照组；②研究数据不足或无法获取全文，联系作者后无法补充；③文章质量偏低。
1.2 文献检索策略
系统检索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库收录的关于PD术前行PBD对术后并发症影响的相关文献，检索时间为2014年1月1日至2024年12月31日，为确保研究结果时效性，于2026年2月10日执行一次更新检索。中文检索词包括胆道引流、减黄、胆道梗阻、梗阻性黄疸、胰十二指肠切除术、胰头十二指肠切除术、Whipple等；英文检索词包括drainage、preoperative biliary drainage、obstructive jaundice、pancreaticoduodenectomy、PD、Whipple等，同时通过检索文献引用以扩展搜索。检索策略遵循 Cochrane 系统评价手册，以PubMed为例，检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
将检索文献导入EndNote X9软件，进行文献剔重、筛选及查阅工作，并对纳入研究的数据进行提取，包括作者姓名、研究年份、研究地区、样本量、引流方式、病理诊断和各并发症的发生率等指标。上述工作均由2名研究人员独立进行并交叉核对，如遇分歧协商讨论解决或由第3名研究人员裁定。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
文献质量评价由2名研究人员独立进行并交叉核对，如遇分歧协商讨论解决或由第3名研究人员解决。如有资料缺失，尽量与原作者取得联系，进行资料补充。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[7]对纳入的队列研究和病例对照研究进行文献质量评价，包括患者选择、可比性和结局8个项目，6分及以上的研究被解释为高质量研究，评分低于6分的研究将被排除。
1.5 统计学分析
采用Review Manager 5.4和Stata 17.0软件进行Meta分析。对于二分类变量，使用Mantel-Haenszel方法进行定量统计分析，以比值比（OR）作为汇总统计量，OR以95%置信区间（CI）报告。对于包含连续数据的研究，使用Hozo等[8]描述方法，通过样本的中位数、范围和样本量估计均数和标准差。采用I2统计量检验和Q检验分析纳入研究的异质性，当I2＜50%且P＞0.1，表明各文献间不存在统计学异质性，采用固定效应模型分析；反之存在统计学异质性，采用随机效应模型分析。采用逐一剔除法进行敏感性分析，验证合并效应量的稳定性。通过漏斗图、Egger检验和Begg检验评估发表偏倚[9]。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索获得文献6 684篇，通过去除重复文献、阅读全文复筛后获得141篇文献，更新检索后获得4篇文献，最终纳入文献42篇，文献筛选流程见图1。
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图1 文献筛选流程图
Figure1.Literature screening flowchart
注：*检索的数据库及检出的文献具体为中国知网（n=103）、万方（n=572）、维普（n=105）、中国生物医学文献数据库（n=253）、PubMed（n=1 290）、Web of Science（n=2 519）、Embase（n=1 391）、The Cochrane Library（n=448）；其他途径获得文献具体为参考文献追溯（n=3）。
2.2 纳入文献基本特征与偏倚风险评价
共纳入42项[10-51]研究，研究人群包括中国、美国、英国等17个国家或地区。涉及19 036例患者，其中PBD组12 156例，非PBD组6 880例。41项研究[10-22, 24-51]为回顾性队列研究，仅1项[23]研究为前瞻性队列研究，研究NOS评分均为6分及以上，纳入文献基本特征见表1。
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表格1 纳入研究的基本特征和质量评价
Table1.Basic characteristics and quality assessment of included studies
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总体并发症
30项研究[10-11, 13-15, 17-20, 24-26, 29-31, 34, 36-41, 43-44, 46-51]报道了总体并发症发生率，共纳入15 486例患者，其中PBD组10 411例，非PBD组5 075例，两组总体并发症发生率分别为45.51%、41.34%。研究间存在异质性（P＜0.001，I2=67%），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组术后总体并发症发生率差异无统计学意义[OR=0.98，95%CI（0.83，1.16），P=0.82]，见附件图1。
2.3.2 胰瘘
39项研究[10-12, 14-23, 25-43, 45-51]报道了胰瘘，共纳入18 812例患者，其中PBD组12 060例，非PBD组6 752例，两组胰瘘发生率分别为11.92%和12.71%。研究间不存在异质性（P=0.45，I2=1%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组术后胰瘘发生率差异无统计学意义[OR=1.10，95%CI（0.99，1.21），P=0.07]，见附件图2。
2.3.3 胆漏
28项研究[11, 15-17, 19-23, 25-26, 28, 30, 33-41, 43, 45-47, 49, 51]报道了胆漏，共纳入7 475例患者，其中PBD组4 001例，非PBD组3 474例，两组胆漏发生率分别为2.65%和4.26%。研究间存在异质性（P=0.02，I2=39%），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组术后胆漏发生率差异无统计意义[OR=0.83，95%CI（0.55，1.26），P=0.38]，见附件图3。
2.3.4 出血
32项研究[10-12, 14-15, 17, 19-23, 25-27, 30, 33-36, 38-41, 43-51]报道了出血，共纳入7 646例患者，其中PBD组4 097例，非PBD组3 549例，两组出血发生率分别为5.88%和8.17%。研究间不存在异质性（P= 0.34，I2=8%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，PBD组术后出血发生率低于非PBD组，差异有统计学意义[OR=0.80，95%CI（0.66，0.96），P=0.02]，见附件图4。
2.3.5 腹腔感染
34项研究[10-12, 14, 16-17, 19-23, 25-30, 32-36, 38-40, 43-51]报道了腹腔感染，共纳入9 917例患者，其中PBD组5 130例，非PBD组4 787例，两组腹腔感染发生率分别为11.79%和11.34%。研究间存在异质性（P＜0.001，I2=63%），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组腹腔感染发生率差异无统计学意义[OR=1.13，95%CI（0.88，1.45），P=0.33]，见附件图5。
2.3.6 伤口感染
24项研究[10-12, 14-23, 25-29, 33, 40, 43, 46, 48, 51]报道了伤口感染，共纳入12 025例患者，其中PBD组7 777例，非PBD组4 248例，两组伤口感染发生率分别为8.41%和6.73%。研究间存在异质性（P=0.05，I2=35%），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，PBD组伤口感染发生率高于非PBD组，差异具有统计学意义[OR=1.92，95%CI（1.54，2.39），P＜0.001]，见附件图6。
2.3.7 胃排空延迟
30项研究[10-12, 14-23, 25-26, 28, 30-31, 33-36, 38, 41, 43, 45-47, 49, 51]报道了胃排空延迟，共纳入16 084例患者，其中PBD组10 755例，非PBD组5 329例，两组胃排空延迟发生率分别为13.00%和13.36%。研究间不存在异质性（P=0.39，I2=5%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组胃排空延迟发生率差异无统计学意义[OR=0.94，95%CI（0.85，1.05），P=0.26]，见附件图7。
2.3.8 围手术期死亡
31项研究[10-17, 19, 22, 24-30, 32, 34, 36-38, 41, 43-49, 51]报道了围手术期死亡，共纳入8 210例患者，其中PBD组3 926例，非PBD组4 284例，两组围手术期死亡率分别为2.34%和2.68%。研究间不存在异质性（P=0.93，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组围手术期死亡率差异无统计学意义[OR=0.91，95%CI（0.69，1.21），P=0.53]，见附件图8。
2.3.9 亚组分析
根据发表年份、胆红素水平、年龄和地区进行亚组分析。结果显示，各组内仍存在统计学异质性。如不同地区、发表时间可能是术后总体并发症发生率的异质性来源之一，发表年份可能是腹腔感染发生率的异质性来源之一，见表2。
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表格2 亚组分析
Table2.Subgroup analysis
2.4 敏感性分析与发表偏倚
对存在明显异质性的指标通过逐一排除纳入的单项研究进行敏感性分析，结果显示，本研究 Meta 分析结果基本稳定可靠，见附件图9。运用Stata 17.0软件对 8 项结局指标绘制漏斗图，并行Egger's检验和Begg's检验。结果显示，总体并发症发生率可能存在发表偏倚，其余各研究结果均不存在明显的发表偏倚，见附件图10、附件表1。
3 讨论
PBD对恶性梗阻性黄疸患者术后并发症的影响争议已久，本研究通过系统分析2014至2026年间的42项研究，全面评估了PBD在PD术中的临床价值。结果显示，PBD显著降低了术后出血风险，但可能增加伤口感染发生率，而总体并发症、胰瘘、胆漏、胃排空延迟等其他指标发生率在两组之间差异无统计学意义。这一矛盾效应揭示了PBD在临床实践中的复杂角色，其应用需基于个体化特征进行风险-获益权衡。
与既往Meta分析[52-56]结果不同，本研究纳入最新发表的研究，更全面反映了当代外科技术与围手术期管理的演进对PBD疗效的影响，明确了PBD可显著降低术后出血风险，其潜在机制可能与梗阻性黄疸的病理生理特点密切相关。梗阻性黄疸显著影响肝脏代谢和合成功能，胆汁的排泄受阻引起肠道屏障效应失效、细菌异位，增加内毒素的吸收；而肝脏合成功能障碍则直接导致白蛋白、维生素K依赖性凝血因子及免疫球蛋白水平显著降低，加剧凝血异常与免疫抑制状态[57]。PBD通过解除胆道梗阻，促进肝功能恢复，间接纠正凝血功能障碍，从而减少围手术期出血风险。但PBD术后伤口感染的发生率增加，可能与胆道引流导致的胆道细菌定植、菌群失调和免疫降低有关。有研究表明，PBD易导致术中胆汁培养阳性，而该类患者在胰腺手术后发生感染并发症和伤口感染的风险更高[58]。
进一步亚组分析显示，2014—2019年发表研究中，PBD与总体并发症和腹腔感染风险增加显著相关；而在2020—2026年发表的研究中，PBD则显示出风险降低趋势。这种效应方向的转变趋势提示时间因素可能是研究异质性的关键来源之一，可能与手术技术进步、围手术期管理优化等原因有关。中国开展的研究表明，PBD显著降低了术后总体并发症风险，而在其他地区研究中，PBD却显著增加了该风险，原因可能涉及医疗资源分布、手术习惯与技术差异、患者基线特征、术后护理标准以及遗传或环境因素等。然而，对于胆漏等结局指标中存在的异质性，本亚组分析未能提供充分解释，其来源仍需进一步研究。
尽管本研究提示PBD降低了术后出血发生风险，但目前证据尚不能支持PBD可全面改善预后。《NCCN临床实践指南：胰腺癌（2025.V2）》 [59]仍不推荐常规PBD，仅在患者出现胆管炎、严重症状性黄疸或因任何原因手术计划推迟的情况下才考虑放置胆道支架进行引流。2022版胰腺癌诊疗指南[60]认为PBD主要是为了缓解胆道梗阻，同时改善肝功能，纠正凝血异常，降低手术死亡率。对症状严重、伴有发热、败血症、化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理，一般于减黄术2周以后，胆红素下降至初始数值一半以下、肝功能恢复、体温血象正常时可施行手术，但不推荐术前常规行胆道引流。有研究表明，对于轻度黄疸患者术前行PBD受益有限，而对于总胆红素 ≥250 μmol/L的重度黄疸患者，PBD能有效改善术后结局指标[61]。因此，在临床实践中，PBD的应用需严格筛选获益人群，对于确需引流的患者，应优化抗感染策略，如围手术期合理应用抗生素、规范操作等，以降低术后感染风险。
本研究具有一定局限性。首先，纳入研究多为回顾性观察性设计，存在选择偏倚与混杂因素干扰。其次，尽管对胆红素水平、年龄、文献发表国家及时间进行了亚组分析，部分解释了总体并发症和腹腔感染中存在的异质性来源，但仍未能细分引流方式、引流持续时间、肿瘤类型等亚组，可能掩盖关键异质性来源，影响结论普适性。此外，不同文献纳入的研究人数差异较大，以及不同研究对并发症的界定不同，可能导致最终统计差异，削弱结果的可靠性。
综上所述，本研究系统评估了PBD在恶性梗阻性黄疸患者PD中的临床价值。结果显示，PBD虽可降低术后出血风险，但可能增加伤口感染发生率，且对总体并发症、胰瘘等其他并发症无显著改善。未来需通过多中心前瞻性研究进一步明确PBD最佳适用人群、引流方式及时机，并建立标准化并发症评估体系，以优化临床决策。
附件见《医学新知》官网附录（https://yxxz.whuznhmedj.com/futureApi/storage/appendix/202505209.pdf）
伦理声明：不适用
作者贡献：研究设计、数据提取、核查与分析、论文撰写：赵学安、杨尚儒；研究设计、论文审定：李昕、周文策；基金支持：周文策
数据获取：本研究中使用和（或）分析的所有数据均包含在本文中
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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