胃癌是我国发病率较高的消化道恶性肿瘤之一，手术仍是目前临床治疗胃癌患者的主要手段，虽可起到一定的治疗效果，但患者在术后对于癌症的复发表现出较强的恐惧，而且该疾病复发率较高，对其身心健康均造成了严重的不良影响[1]。癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）是指在面对癌症复发时，其产生的心理、生理和社会后果的恐惧和担心情绪[2]，是肿瘤患者常见且未得到有效解决的负面情绪[3]。据报道，约60%的癌症幸存者存在FCR困扰，过高的FCR会明显降低癌症患者的生存质量，继而对其身心状态和健康行为造成负面影响，诱发焦虑抑郁情绪，降低对于生存的期望感[4]。正念作为一种心理状态，强调个体对于当下经验的敏感性和接受性，以及对于自身情绪和思维的觉察。通过培养正念，有助于患者更好地面对疾病带来的心理压力，提高其心理韧性[5]。有研究指出，正念水平的高低会对癌症患者的情绪体验和健康结果产生直接的影响，包括改善术后症候群，减轻癌性疼痛，提高生活质量[6]。在胃癌患者术后恢复过程中，社会支持，尤其是来自配偶的支持在癌症患者康复过程中扮演着重要的角色。夫妻支持不仅关系到患者的生理康复，还可能在心理层面发挥积极作用。有研究表明，配偶支持能够有效缓解癌症患者的心理压力，并提升其正念水平，从而降低复发恐惧[7]。因此，夫妻支持在患者复发恐惧与正念水平的关系中，可能起到中介作用，即通过提升正念水平来减轻复发恐惧，但关于夫妻支持在正念与复发恐惧之间的中介作用机制仍然较为模糊。据此，本文通过探讨夫妻支持在正念与复发恐惧关系中的中介效应，以期为制定更有针对性的心理干预方案提供理论支持和实践指导。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究选取2020年8月至2022年8月期间徐州医科大学第二附属医院消化内科收治的胃癌患者。纳入标准：①经病理学检查明确诊断为胃癌；②婚姻状态为已婚，且配偶健在；③于本院接受胃癌根治术治疗；④可配合完成试验相关检查及量表评定工作；⑤临床资料完整，可配合完成研究调查工作。排除标准：①合并精神障碍；②胃癌术后二次手术、二次入院或转入重症监护室；③合并其他恶性肿瘤；④中途退出。本研究已通过徐州医科大学第二附属医院伦理委员会审查批准（批号：[2020]060803），入组患者均自愿签署知情同意书。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查问卷
调查内容包括患者的性别、年龄、常住地、陪护人员、文化程度、病理分期、病变位置、有无医保、放化疗次数及术后住院时间等。
1.2.2 中文版癌症患者恐惧疾病进展简化量表
采用汉化癌症患者恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF）[8]调查患者FCR水平，此量表由Mehnert等人从FoP-Q量表简化而来，包括生理健康和社会家庭两个维度，共12个条目，其内部一致性Cronbach's α系数为0.87。采用Likert 5级评分法进行评估，由患者自行评定，总分为12~60分，≥34分表示超过正常水平，得分越高提示患者对疾病进展、复发的恐惧情绪越重。本研究中此量表总体Cronbach's α系数为0.873，信度良好。
1.2.3 夫妻支持问卷
采用张殊玥等[9]编制的夫妻支持问卷，调查患者受到的夫妻支持情况，包括主观支持和客观支持两个方面，共包含18个条目。评分采用7点Likert计分法，其中“从未如此”被计为1分，“总是如此”计为7分，总分为18~126分，总分越高表示夫妻支持水平越高。本研究中该问卷总体Cronbach's α系数为0.898，具有较好的信度。
1.2.4 正念注意觉知量表
采用正念注意觉知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）[10]调查患者正念水平，此量表由学者Ryan和Brown共同编制，为单维度量表，共15个条目，采用6级评分法进行评定，总分15~90分，其中＜40分为较差，41~65分为中等，66~90分为较好，得分越高表示患者的正念水平越高。此量表的Cronbach's α系数为0.874，信度良好。
1.3 质量控制
由接受培训并完成考核的调查员统一分发调查问卷，采用统一的指导语向符合纳排标准的患者讲解研究内容和研究目的，于患者收治入院时第一时间进行填写，并回收问卷，将内容缺失或存在明显逻辑问题的问卷进行剔除，最大限度确保调查问卷数据的完整和有效。本研究共发放问卷120份，回收有效问卷120份，有效回收率为 100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。对经正态性检验符合正态分布的计量数据使用平均数和标准差（
）表示，组间比较采用t检验；计数数据使用例数和百分比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。运用Spearman秩相关分析探讨FCR、正念水平以及夫妻支持之间的关系，并通过构建多重线性回归模型，验证中介变量在自变量对因变量的影响机制中的直接和间接效应。采用Bootstrap法对夫妻支持在胃癌患者FCR和正念水平中的中介效应进行验证，FCR为因变量（X）、正念水平为自变量（Y）、夫妻支持为中介变量（M），根据回归方程对3个变量进行计算，分别为：Y=cX+e；M=aX+e；Y=c'X+bM+e。其中，e为残差，a为X对M的效应系数，b为M对Y的效应系数，c为X对Y的总效应，c'是X对Y的直接效应，a、b乘积为中介效应M的间接效应。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
研究共纳入120例胃癌患者，年龄范围为46~85岁，平均年龄（69.32±10.83）岁。其中，男性（60.83%）、年龄≥60岁（68.33%）、有医保（69.17%）、病理分期为Ⅱ期（41.67%）、病变部位为胃下部（47.50%）、术后住院时间＞30 d（48.33%）、陪护人员为配偶（56.67%）、文化程度为高中及以下（63.33%）、常住地为城镇（59.17%）以及化疗次数在4~6次（40.83%）的患者人数占比较高，详见表1。
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表格1 患者一般资料（n，%）
Table1.General information of patients (n, %)
2.2 胃癌患者癌症复发恐惧、夫妻支持及正念水平得分相关性分析
120例胃癌患者FoP-Q-SF总分为（27.37± 6.03）分，其中22例患者总分≥34分，为恐惧疾病进展心理机能失调，占18.33%，生理健康和社会家庭维度得分分别为（15.42±3.34）分和（12.73±3.01）分；夫妻支持总分为（56.81±18.03）分，其中主观支持得分为（28.83±9.42）分、客观支持得分为（27.71±8.44）分；MAAS总分为（54.72±7.75）分。复发恐惧及其各维度得分与患者正念水平得分、夫妻支持总分及各维度得分呈负相关（P＜0.05）；夫妻支持总分及各维度得分与正念水平得分呈正相关（P＜0.05），详见表2。
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表格2 胃癌患者癌症复发恐惧、夫妻支持及正念水平的相关性分析
Table2.Correlation analysis of cancer recurrence fear, marital support, and mindfulness levels in gastric cancer patients
注:aP<0.05；bP<0.01。
2.3 夫妻支持在癌症复发恐惧与正念水平之间的中介效应分析
中介效应分析结果显示，中介模型整体显著（sdjR2=0.372，F=93.823，P＜0.05），a、b、c及c'差异均存在统计学意义（均P＜0.05），且置信区间中均不包含0，表明夫妻支持在FCR与正念水平之间存在部分中介效应，中介效应（a×b）为0.208，直接效应c'为0.448，总效应为0.656，中介效应率为31.71%，即胃癌患者复发恐惧对正念的效应中31.71%是通过夫妻支持的中介效应起作用的，见表3、图1。
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表格3 夫妻支持在癌症复发恐惧与正念水平之间的中介效应分析
Table3.Mediating effect score of marital support between cancer recurrence fear and mindfulness level
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图1 夫妻支持在患者癌症复发恐惧和正念水平之间的中介模型关系图
Figure1.Intermediary model relationship diagram between marital support and patients' fear of cancer recurrence and mindfulness levels
注：*P＜0.05；a. 癌症复发恐惧对夫妻支持的效应；b. 夫妻支持对正念水平的效应；c. 癌症复发恐惧对正念水平的总效应；c'. 癌症复发恐惧对正念水平的直接效应。
3 讨论
尽管近年胃癌患者生存率得到了明显的提升，但仍旧无法避免患者在治疗和康复过程中产生的心理压力和负面情绪，进而失去疾病康复信心。既往研究已证实，FCR会对患者的心理状态造成负面影响，使其生活质量降低，进而导致不良预后[11-12]。本研究中22例患者恐惧疾病进展心理机能失调（≥34分），提示本研究患者FCR处于较高水平，与李露等[13]报道的18.35%相近。
正念是指一种无评判的、基本接受的态度，用于应对生活中正在发生的事件[14]。研究发现，正念水平较高的患者在康复效果和生活质量上都有更为显著的表现[15]。既往研究已证实，FCR会让患者的负面情绪加剧，进而对其身心状态和生活质量产生负面影响，甚至可能降低治疗效果，增加药物不良反应的发生风险[16]。
胃癌的诊断和治疗均对患者及其家庭成员的生活产生了深远的影响。文献指出，配偶的支持是已婚癌症患者社会支持中最为关键的一环[17-18]。配偶通过言语或非言语的方式表达对患者的关爱和支持，为患者提供情感价值和实际生活帮助，这些均有助于患者建立战胜疾病的信心，减轻由癌症治疗或病情进展带来的心理压力和负面情绪。本研究中患者夫妻支持总分为（56.81±18.03）分，其中主观支持得分为（28.83±9.42）分，客观支持得分为（27.71±8.44）分，患者感知到的夫妻主观支持得分略高于客观支持，表明患者可在一定程度上感知到配偶提供的社会支持，但客观支持方面相对较低。可能是因为患者患病期间心理较为脆弱，对夫妻支持的需求较高，也可能是因为患者配偶也需在短期内进行角色转变，适应在工作的同时肩负照顾患者和承担家庭经济压力的转变，自身也处于压力状态下，无法为患者提供有效的社会支持。
本研究结果显示，复发恐惧及其各维度得分与患者正念水平得分呈负相关，即正念水平越高，胃癌患者FCR评分越低。既往研究指出，FCR表现包括对癌症的反应、抑郁、行为功能障碍、社会心理困恼等多个方面，会不同程度影响患者的心理状态、日常行为能力、家庭关系和生活质量 [19]。正念水平越高的患者，其对压力的感知越低，负面思维越少，心理幸福感越强，恐惧感也越低，原因可能与正念相关情绪调节有关。此外，本研究还发现，夫妻支持总分及各维度得分与正念水平得分呈正相关，反映家庭支持会对患者正念水平产生重要影响。家庭支持是指患者从家庭成员处获得的精神和物质支持，其中夫妻支持占重要地位。夫妻支持水平越高，患者能从配偶处感受到更多温暖、关心和精神上的支持，患者也会以一种更勇敢和自信的态度面对疾病；而高正念水平的患者情绪调节自我效能感较强，能更快、更好地从不良情绪中解脱出来，因此也更有利于保持融洽的夫妻关系[20]。
本研究进一步通过中介效应分析发现，夫妻支持水平是胃癌患者复发恐惧与正念水平的中介因子，即FCR和夫妻支持对胃癌患者正念水平有预测作用，FCR有负向预测作用，夫妻支持有正向预测作用。另外，FCR能通过夫妻支持间接预测患者的正念水平，提示减轻胃癌患者FCR水平不但能正向影响患者正念水平，还能通过提高夫妻支持来对患者的正念水平产生积极的影响。分析其原因在于，对癌症复发的恐惧是癌症患者常见的心理状态，这种心理也会加剧配偶的心理压力、焦虑等负面情绪并增加患者的照护负担，让配偶感觉到绝望，导致夫妻支持和正念水平降低，而夫妻支持和患者正念水平的降低又增加了患者对癌症复发的恐惧，陷入恶性循环。提示护理人员在护理干预过程中应加强对患者配偶的心理干预，通过提高夫妻支持水平，间接降低患者FCR水平，以提高患者治疗依从性[21]。
本研究存在一定局限性。首先，研究中可能存在一些无法控制的因素变量，如个体差异、治疗方式、疾病严重程度等，这些变量可能影响中介效应的结果；其次，中介效应研究只能提供相关性证据，不能证明因果关系；另外，本研究样本量较小且来源较为单一，可能限制了研究结果的外部有效性和泛化能力，未来仍需进一步开展多中心、大样本量研究验证结论准确性。
综上所述，胃癌患者FCR水平与其夫妻支持和正念水平存在显著的相关性，其中夫妻支持可起到中介效应的作用。因此，医护人员在护理过程中应重视对患者复发恐惧心理的疏导，并积极鼓励患者配偶参与其中，增进患者夫妻之间沟通交流，通过增强双方的心理干预来提高其应对疾病的信息，以此促进患者正念水平和治疗依从性的提升，达到改善预后质量的目的。
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