缺血性脑卒中是全球范围内死亡和伤残的主要原因之一，约占所有脑卒中病例的70%[1]。研究显示，缺血性脑卒中导致的伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）持续上升，显著影响了人类健康和社会经济发展[2]。尽管过去几十年在脑卒中的预防、诊断和治疗方面取得了一定进展，但其疾病负担的社会经济差异仍然显著。尤其是在低社会人口指数（socio-demographic index，SDI）的国家和地区，缺血性脑卒中的发病率和死亡率仍居高不下。现有研究表明，社会经济发展水平与脑卒中的疾病负担存在密切关联，低SDI地区的疾病负担显著高于高SDI地区[3]。
在流行病学领域，健康不平等性分析是揭示疾病分布差异、指导公共卫生政策制定的重要工具。通过量化不同社会经济群体间的健康差异，研究者能够识别弱势群体、优化资源分配，并评估干预措施的效果。不平等斜率指数（slope index of inequality，SII）和集中指数（concentration index，CI）是常用的健康不平等性分析工具，能够有效评估疾病负担在不同社会经济水平地区的分布差异。这些方法不仅能够帮助识别健康不平等的现状，还能通过趋势分析揭示其动态变化，为公共卫生政策的制定提供科学依据。
近年来，健康不平等性分析已被广泛应用于多种疾病的研究中，如心血管疾病、自身免疫性疾病等[4-5]。然而，针对缺血性脑卒中疾病负担的健康不平等性研究相对较少。为了更全面地了解全球缺血性脑卒中的疾病负担公平性，本研究基于全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study，GBD）2021数据，采用SII和CI评估1990—2021年间不同社会经济发展水平地区的缺血性脑卒中疾病负担差异及其变化趋势，为制定针对性干预措施提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
GBD通过整合国家和次国家级别的健康监测数据、人口统计数据、疾病监测系统、医院记录、死亡登记系统以及国际组织和研究机构提供的数据，量化了全球范围内的疾病、伤害和风险因素的健康影响[6]。本研究提取了GBD 2021中1990—2021年间204个国家和地区缺血性脑卒中的年龄标准化DALYs率[7]。DALY是衡量因过早死亡和健康损失所导致疾病负担的核心指标之一，能够全面反映疾病对人群健康的综合影响[7]。年龄标准化率的计算基于GBD的世界人口标准结构，确保了不同地区和时间的结果具有可比性[8]。在GBD 2021中，缺血性脑卒中的ICD-10编码为I63.0-I63.9[6]。
SDI用于衡量国家或地区的社会经济发展水平，其数值范围在0到1之间[9]。SDI通过三个关键变量计算得出，包括人均收入的滞后分布、25岁以下总生育率，以及15岁及以上人群的平均教育水平，SDI值越高表示社会经济发展水平越高。GBD 2021数据库中，国家和地区依据SDI值被划分为低（0.08~0.47）、中低（0.47~0.62）、中（0.62~0.71）、中高（0.71~0.81）和高（0.81~0.93）SDI五个类别[7]。
1.2 统计学分析
采用R 4.3.1和Stata 17软件进行统计分析。采用SII和CI作为缺血性脑卒中健康不平等的核心评估指标，以量化社会经济发展水平对疾病负担分布的不公平影响。SII是一种绝对指标，通过加权最小二乘法对年龄标准化DALYs率进行回归拟合，估算疾病负担在整个社会经济发展水平梯度上的分布趋势[10]。SII值越大，表明缺血性脑卒中的疾病负担在不同社会经济地位群体间的绝对差异越大。SII负值表示疾病负担更多集中在社会经济地位较低的群体，而正值则表明负担集中在社会经济地位较高的群体。CI则是一种相对指标，用于评估疾病负担在社会经济地位人群中的相对不平等程度[11]。CI的值范围为-1到1，CI正值表示缺血性脑卒中的疾病负担集中于社会经济地位较高的群体，而负值则表明负担集中于社会经济地位较低的群 体。
为将SII和CI与社会经济发展水平相结合，计算SII和CI时以SDI为社会经济地位的排序变量，通过构建SDI与缺血性脑卒中DALYs率之间的关系模型，量化不同SDI水平地区的疾病负担差异。这种结合SDI的分析方法，不仅能够揭示缺血性脑卒中疾病负担在全球范围内的不平等现状，还能通过长期趋势分析，展示不平等程度的动态变化。
采用Joinpoint 4.7.0.0软件分析年龄标准化DALYs率随时间变化的趋势。Joinpoint回归模型以年份作为自变量，将率的自然对数拟合到回归线上，计算年度百分比变化（annual percent change，APC）、平均年度百分比变化（average annual percent change，AAPC）及其对应的95%置信区间（confidence interval，CI）。若AAPC或APC＞0，且95%CI不包含0，则对应时期的指标逐年上升；若AAPC或APC＜0，且95%CI不包含0，则指标逐年下降；若95%CI包含0，则指标在该时间范围内保持稳定。
采用Pearson相关系数评估SDI与缺血性脑卒中的年龄标准化DALYs率之间的相关性。此外，本研究还探讨了GBD 2021中与缺血性脑卒中相关的8种特定危险因素（高血压、高胆固醇、环境颗粒物污染、高空腹血糖、高钠饮食、吸烟、高体重指数和低体力活动）对疾病负担的影响，估算归因于危险因素的负担，并分析这些负担的公平性分布。
2 结果
2.1 1990和2021年全球及不同SDI地区缺血性脑卒中的DALY
1990年全球缺血性脑卒中DALY值约为4 618万人年，年龄标准化DALY率为1 286.31/10万；2021年缺血性脑卒中DALY值约为7 036万人年，年龄标准化DALY率为837.36/10万。1990—2021年，全球年龄标准化DALY率呈下降趋势[AAPC=-1.37，95%CI（-1.40，-1.33）]。
1990年，中高SDI水平国家和地区的缺血性脑卒中DALY负担最重，到2021年，中高SDI国家和地区的年龄标准化DALY率最高，而中SDI国家和地区的DALY值最高。1990—2021年，各SDI水平国家和地区的缺血性脑卒中年龄标准化DALY率均呈下降趋势，其中高SDI地区下降速度最快[AAPC=-2.69，95%CI（-2.73，-2.65）]。除了高SDI地区DALY值减少外，其余SDI地区的DALY值均呈上升趋势，其中中SDI地区上升最多（118%），见表1。
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表格1 1990和2021年不同SDI水平地区缺血性脑卒中的DALY
Table1.The DALY of ischemic stroke in regions with different SDI levels in 1990 and 2021
2.2 SDI与全球缺血性脑卒中DALY率的相关性
图1展示了1990—2021年间204个国家和地区缺血性脑卒中年龄标准化DALY率与SDI水平的相关性分析结果，SDI水平与年龄标准化DALY率呈显著负相关（r=-0.44，P＜0.001），SDI值越高，年龄标准化DALY率越低，表明社会经济发展水平越高的国家和地区，其缺血性脑卒中疾病负担越轻。
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图1 1990—2021年全球缺血性脑卒中年龄标准化DALYs率与SDI水平的相关性
Figure1.Correlation between age-standardized DALYs rates of ischemic stroke and SDI globally from 1990 to 2021
2.3 1990—2021年全球缺血性脑卒中DALY公平性分析
缺血性脑卒中年龄标准化DALY率的SII及其变化趋势如图2所示，年龄标化DALY率的集中曲线及CI变化趋势如图3所示。1990至2021年间，全球缺血性脑卒中SII由-212.45[95%CI（-433.72，8.81）]降至-758.54[95%CI（-920.64，-596.45）]，CI由0.03[95%CI（-0.01，0.06）]下降至-0.06[95%CI（-0.09，- 0.01）]，表明全球缺血性脑卒中的年龄标准化DALY率在不同社会经济地位群体间的差异增大，且疾病负担逐渐向低SDI的地区倾斜。
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图2 1990—2021年全球缺血性脑卒中DALY率的SII值及其变化趋势
Figure2.SII values and trends of DALY rates for ischemic stroke worldwide from 1990 to 2021
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图3 1990—2021年全球缺血性脑卒中DALY率的CI值及其变化趋势
Figure3.CI values and trends of DALY rates for ischemic stroke worldwide from 1990 to 2021
2.4 危险因素归因DALY分析
表2展示了1990年和2021年归因于高血压、高胆固醇、环境颗粒物污染、高空腹血糖、高钠饮食、吸烟、高体重指数和低体力活动8种危险因素的缺血性脑卒中DALY值和年龄标准化DALY率及对应的变化率。结果显示，归因于高体重指数的缺血性脑卒中DALY值增长最为显著，达109%。而归因于这8种危险因素的缺血性脑卒中年龄标准化DALY率均呈下降趋势，其中归因于吸烟的年龄标准化DALY率下降最快[AAPC=-1.60，95%CI（-1.65，-1.56）]，归因于高体重指数的年龄标准化DALY率下降最慢[AAPC=-0.20，95%CI（-0.25，-0.16）]。
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表格2 1990和2021年归因于危险因素的缺血性脑卒中DALY情况
Table2.The DALY for ischaemic stroke attributable to risk factors in 1990 and 2021
2.5 危险因素归因疾病负担公平性分析
表3展示了1990年和2021年归因于8种危险因素的缺血性脑卒中年龄标准化DALY率的公平性分析结果。结果显示，高血压SII值从1990年的-30.62[95%CI（-168.91，107.68）]降至2021年的-449.39[95%CI（-554.44，- 344.34）]，表明疾病负担的绝对不平等性加剧。CI值从0.06[95%CI（0.02，0.10）]降至-0.06[95%CI（-0.10，-0.01）]，提示相对不平等逆转，负担从偏向高SDI群体转向偏向低SDI群体。
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表格3 归因于8种危险因素的缺血性脑卒中负担公平性分析
Table3.Equity analysis of ischemic stroke burden attributable to eight risk factors
高胆固醇SII值从61.14[95%CI（-8.26, 130.55）]降至-136.15[95%CI（-186.44, -85.86）]，提示绝对不平等方向逆转，疾病负担从高SDI群体向低SDI群体转移。CI值从0.09[95%CI（0.04，0.13）]降至-0.01[95%CI（-0.05，0.03）]，提示相对不平等相对负担无显著群体偏 向。
环境颗粒物污染SII值从62.19[95%CI（21.79，102.6）]降至-43.89[95%CI（-77.94，-9.85）]，提示绝对不平等方向逆转，疾病负担从高SDI群体向低SDI群体转移。CI值从0.14[95%CI（0.07，0.21）]降至0.02[95%CI（-0.05，0.09）]，提示相对不平等大幅缓解。
高空腹血糖SII值从26.44[95%CI（-12.34，65.21）]降至-82.04[95%CI（-118.31，-45.77）]，提示绝对不平等方向逆转，疾病负担从高SDI群体向低SDI群体转移。CI值从0.03[95%CI（0.00，0.07）]降至-0.05[95%CI（-0.09，0.00）]，提示相对不平等相对负担无显著群体偏向。
高钠饮食SII值从3.85[95%CI（-20.63，28.33）]降至-35.61[95%CI（-49.56，-21.65）]，提示绝对不平等方向逆转，疾病负担从高SDI群体向低SDI群体转移。CI值从0.07[95%CI（0.00，0.13）]升至0.10[95%CI（0.03，0.17）]，提示高SDI群体相对负担加重。
吸烟SII值从55.18[95%CI（25.26，85.11）]降至-14.71[95%CI（-33.58，4.16）]，提示绝对不平等方向逆转，疾病负担从高SDI群体向低SDI群体转移。CI值从0.07[95%CI（0.03，0.12）]升至0.10[95%CI（0.04，0.15）]，提示高SDI群体相对负担持续偏高。
高体重指数SII值从47.74[95%CI（31.28，64.20）]降至-0.05[95%CI（-19.16，19.05）]，提示高低SDI群体的卒中负担绝对差距缩小。CI值从0.25[95%CI（0.16，0.34）]降至0.06[95%CI（-0.02，0.14）]，提示相对不平等大幅缓解。
低体力活动SII值从9.71[95%CI（-2.93，22.34）]降至-14.45[95%CI（-23.62，-5.28）] ，提示绝对不平等方向逆转，疾病负担从高SDI群体向低SDI群体转移。CI值从0.01[95%CI（-0.04，0.05）]降至-0.03[95%CI（-0.09，0.03）]，提示相对不平等相对负担无显著群体偏向。
总体来看，1990—2021年间，缺血性脑卒中归因于危险因素的年龄标准化DALY率呈现绝对不平等性普遍加剧（7/8因素SII负向变化），疾病负担从高SDI群体向低SDI群体转移，而相对不平等呈现分化趋势，其中高血压导致的疾病负担转向低SDI群体，高纳饮食和吸烟导致的疾病负担集中于高SDI群体。
3 讨论
据世界卫生组织报告，脑卒中是全球第二大致死原因，全球每年有约1 500万人发生脑卒中，仅次于心脏病，并且是最主要的致残原因之一。缺血性脑卒中是全球最常见的脑卒中类型，约占所有脑卒中病例的85%，每年导致约640万人死亡[12]。2021年全球卒中死亡人数为730万，占所有死亡数的10.7%[13]。缺血性脑卒中的危险因素众多，已有研究表明，生活方式（如饮食习惯、缺乏运动等）、家族史、吸烟饮酒等行为以及环境因素均与缺血性脑卒中的发生发展密切相关。因此，早期预防、诊断和筛查等对于减轻缺血性脑卒中的疾病负担至关重要[14]。
流行病学研究已证实，缺血性脑卒中的发病率与社会经济发展水平密切相关[6, 15]。流行病学负担在不同社会经济发展水平的国家和地区之间存在显著的不平等现象，这一问题已成为国内外学者和决策者关注的重要问题。本研究分析了1990—2021年间全球缺血性脑卒中疾病负担的动态变化及其SDI水平的不平等性。结果显示，尽管全球范围内缺血性脑卒中的年龄标准化DALY率呈下降趋势，但其绝对负担仍显著增加，尤其集中在SDI较低的国家和地区。进一步分析表明，缺血性脑卒中的疾病负担与SDI显著负相关，提示社会经济发展水平对疾病负担分布具有重要影响。SDI较低地区由于高盐饮食、吸烟率高、体力活动不足和高血压等高危因素暴露率更高，其疾病负担更加严重[16]。这些风险因素在SDI较低地区的持续存在，可能加剧了疾病负担的不平等现象，未来需要通过改善基层医疗服务、加强健康教育以及推动高危因素干预来缓解这种状况 [17- 18]。
为了评估缺血性脑卒中疾病负担的不公平现象，本研究进一步采用SII和CI估计了全球缺血性脑卒中疾病负担的绝对不平等和相对不平等性。研究发现，1990至2021年间，全球缺血性脑卒中的SII的绝对值增加，这表明疾病负担的绝对不平等程度有所加剧。SII为负值且CI值由正转负，表明负担分布逐渐向SDI较低地区倾斜，低收入国家和地区仍是疾病防控的重点。这可能与高收入地区医疗资源的充足性及健康教育的普及有关，而低收入地区因医疗资源不足和健康服务的可及性较低，导致疾病负担仍居高不下[19-20]。此外，缺血性脑卒中的及时护理对于减轻其伤残负担至关重要。护理质量指数（Quality of Care Index，QCI）是衡量卫生系统对脑卒中的护理质量和不平等情况的重要指标[21]。研究表明，不同社会经济水平的国家和地区之间QCI得分差别很大，低社会经济水平国家和地区的QCI得分最低，这意味着这些国家和地区的缺血性脑卒中护理质量较低，是医疗保健不平等的重要信号[22]。因此，改善发展中国家的脑血管健康水平，提高居民的健康意识，优化医疗资源的配置，关注重点人群的健康状况，有助于缓解社会经济水平差异引起的全球缺血性脑卒中疾病负担的不公平现象。
本研究显示，1990年至2021年间环境颗粒物污染和高体重指数对缺血性卒中疾病负担的影响显著加剧，其DALY值分别增长100%和109%，反映出空气污染和肥胖在全球范围内日益严峻的公共卫生威胁[23-24]。这一趋势可能与城市化进程加速、工业排放增加及高热量饮食普及密切相关，尤其在发展中国家，颗粒物污染的治理滞后与代谢性危险因素的叠加效应可能加剧了疾病负担的区域差异[25]。值得注意的是，高胆固醇、高钠饮食和吸烟等传统危险因素的年龄变化DALY率下降较快，可能得益于全球范围内心血管疾病防控体系的完善，例如降脂药物的普及、低钠盐推广政策及控烟立法的实施[26]。未来需强化环境治理与代谢综合征防控的整合策略，特别是在中低收入国家推动颗粒物污染减排与健康饮食干预的协同作用，以遏制缺血性卒中负担的持续增长。
本研究存在一定局限性。首先，缺血性脑卒中疾病负担数据来源于GBD 2021研究，其结果基于模型估算，而非直接测量，可能与真实值存在偏差。其次，本研究采用的社会经济发展指标为群体层面数据，而非个体层面数据，易引发生态学谬误。此外，收入、教育水平、医疗资源分布等诸多因素可能对不同社会经济发展水平国家和地区的缺血性脑卒中疾病负担产生影响。未来研究需开展更多大样本分析，以验证本研究结果，并深入探讨上述因素对缺血性脑卒中疾病负担的影响。
综上所述，本研究初步探讨了社会经济水平差异所致的缺血性脑卒中疾病负担的不平等现状及其时间趋势，证实全球缺血性脑卒中疾病负担与社会经济发展水平呈现出显著相关性，疾病负担的分布呈现显著的不平等性，尤其集中于低SDI地区。应加强全球范围内的资源分配优化和针对性干预措施将是未来疾病防控的重要方向，以有效降低缺血性脑卒中的疾病负担和健康不平 等。
伦理声明：不适用
作者贡献：研究设计、论文撰写：王文雅、王新；数据采集与数据分析：王文雅；论文审定：王新
数据获取：本研究中使用和分析的数据可在GBD 2021 数据库获取（https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/）
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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