2022年全球癌症数据显示，女性乳腺癌新发病例约230.9万例，死亡约66.6万例[1]，疾病的生理和心理影响显著降低了患者的生活质量。有研究表明，乳腺癌术后化疗患者的自我管理能力与其生活质量密切相关[2]，患者在应对疾病过程中缺乏有效的自我管理会严重影响其生活质量。此外，自我倡权是实现自我管理能力的关键途径，对于改善患者的生活质量具有不可忽视的作用[3]。有研究指出，自我倡权水平较高的患者能够更全面地获取医疗相关信息、有效传达价值观和偏好、积极寻求支持以满足自身治疗的需求和愿望，进而改善生存质量[3]。既往研究显示，自我效能感、社会支持和健康素养均被证明是自我倡权的重要影响因素，但对于四者的内在联系鲜有报道[4-6]。另有研究指出，社会支持与健康素养呈正相关[6]，两者作为促进正面情绪的积极资源，能够增强患者应对疾病的心理调适能力。根据Michie提出的COM-B理论模型（Capability，Opportunity，Motivation-Behavior Model）[7]，个体的能力、动机、机会三者相互作用，共同决定人的行为。基于此，本研究从患者自身角度出发，以自我效能感为动机，社会支持为机会，健康素养为能力，自我倡权为行为，拟构建乳腺癌患者自我效能感、社会支持、健康素养及自我倡权的链式中介模型，明确四者间关系，以期为医护人员改善乳腺癌患者自我倡权水平提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采取便利抽样法，选择2024年1月至6月在空军军医大学第一附属医院、唐都医院及陕西省肿瘤医院三所三级甲等医院乳腺外科术后化疗的患者为研究对象。纳入标准：①经病理学检查确诊为乳腺癌；②年龄≥18岁；③女性；④患者签署知情同意书。排除标准：合并患有严重的躯体疾病或精神疾病。本研究已通过空军军医大学第一附属医院伦理委员会审批（批号：KY20232286-F-2）。
1.2 概念界定
本文中自我效能感指癌症患者通过全面评估自身关于癌症的认知、技能及信心水平，形成的一种坚信自己能够克服疾病的内在信念[8]。社会支持指个体从社会网络中所获得的各种帮助和支持，它能够帮助个体应对生活中的各种压力和挑战，促进个体的身心健康和社会适应[6]。健康素养指个人具备有效获取、理解和应用健康信息的能力，促使个体做出明智的健康决策，维护自身健康状态，实现个人健康目标[9]。自我倡权指患者利用个人优势、技能和资源，克服治疗的相关障碍来实现个人健康目标的过程[10]。
1.3 研究工具
一般资料调查表：包含一般人口社会学资料（年龄、文化程度、职业状态、家庭人均月收入、医保类型、居住地）及疾病相关信息（病理类型、确诊时间、化疗周期、转移或复发情况、疾病知识掌握情况）。
一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）：由Schwarzer[11]编制、王才康 [12] 汉化，用于测量个体的自我效能感水平，Cronbach's α系数为0.87。此量表为单维度，共10个条目，各条目采用Likert 4级评分法，从“完全不正确”至“完全正确”分别计1~4分，总分范围为10~40分，得分越高代表自我效能感越强。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.873。
社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：由肖水源编制[13]，用于测量个体的社会支持状况，Cronbach's α系数为0.78。此量表由3个维度（主观支持、客观支持和对支持的利用度），共10个条目构成，其中1~5、8~10题为Likert 4级评分法，分别计1~4分，第6、7题选几个来源计几分，选择“无任何来源”计0分，总分范围为12~66分，得分越高代表个体的社会支持程度越高。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.712。
慢性病患者健康素养量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）：由Jordan编制、孙浩林汉化[14]，用于评估慢性病患者的健康素养水平，Cronbach's α系数为0.894。此量表由4个维度（信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿和经济支持意愿），共24个条目构成，各条目采用Likert 5级评分法，从“非常困难”至“完全不困难”分别计1~5分，总分范围为24~ 120 分，≥96分为健康素养良好，73~95分为健康素养缺乏，24~72分为健康素养严重缺乏。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.846。
女性癌症患者自我倡权量表（Female Self-Advocacy in Cancer Survivorship，FSACS）：由Hagan[15]编制、冯翎[16]等汉化，用于测量女性癌症患者的自我倡权水平，Cronbach's α系数为0.819。此量表由3个维度（自我决策、有效沟通和有效的社会支持），共18个条目构成，各条目采取Likert 6级评分法，从“强烈同意”到“强烈不同意”分别计1~6分，总分范围为18~108分，得分越高代表其自我倡权能力越高。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.739。
1.4 资料收集
调查人员经过统一的专业培训后，向患者详细阐述调研目的、内容及细节，在获得患者的知情同意后发放问卷。患者的一般资料由调查人员从病历中收集，各量表内容由患者填写，若患者无法独立完成填写，则由研究人员根据患者的回答准确记录选项或分数，患者表达不清时，可与患者家属沟通确认，避免诱导。代填完成后，向患者或家属复述问卷内容，确认信息无误，有疑问及时修改。本次研究共发放问卷320份，经过复核剔除无效或填写不全的问卷，最终回收295份有效问卷，有效回收率为92.19%。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用频数和百分比（n，%）进行描述；计量资料采用均值和标准差（
）进行描述。采用Pearson相关性分析探索自我效能感、社会支持、健康素养和自我倡权得分之间的相关性。在构建结构方程模型时，运用SPSS宏程序PROCESS组件的模型6分析社会支持和健康素养在乳腺癌患者自我效能感和自我倡权间的中介作用。运用Bootstrap法，重复抽样次数为5 000次，对链式中介模型进行验证性分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入患者295例，均为女性。其中，年龄以41~59为主（52.20%），文化程度以初中及以下为主（41.02%），职业状态以在职为主（37.29%），家庭人均月收入以3 000~5 000 元为主（38.64%），医保类型以城市职工医疗保险为主（38.98%），居住地以农村为主（64.07%），病理类型以浸润癌为主（78.31%），确诊时间以 ＜3个月为主（47.80%），化疗周期以3~6次为主（37.97%），多数肿瘤未复发或转移（55.25%），疾病知识掌握情况以一般为主（62.71%），见表1。
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表格1 乳腺癌术后化疗患者的一般特征（n，%）
Table1.Characteristics of postoperative chemotherapy patients with breast cancer (n, %)
2.2 自我效能感、社会支持、健康素养和自我倡权得分
295例乳腺癌术后化疗患者自我效能感得分为（26.47±4.63）分，社会支持得分为（45.64± 3.89）分，健康素养得分为（98.84±11.12）分，自我倡权得分为（76.16±5.59）分，见表2。
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表格2 乳腺癌术后化疗患者自我效能感、社会支持、健康素养和自我倡权得分（ x ± s）
Table2.Scores of self-efficacy, social support, health literacy and self-advocacy of postoperative chemotherapy patients with breast cancer（ x ± s）
2.3 自我效能感、社会支持、健康素养和自我倡权的相关性分析
Pearson相关分析结果显示，乳腺癌术后化疗患者自我效能感、社会支持、健康素养和自我倡权之间均显著相关（P＜0.05），见表3。
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表格3 乳腺癌术后化疗患者自我效能感、社会支持、健康素养和自我倡权的相关系数（n=295）
Table3.Correlation coefficient of self-efficacy, social support, health literacy and self-advocacy of postoperative chemotherapy patients with breast cancer (n=295)
注：*P＜0.05，**P＜0.001。
2.4 社会支持和健康素养在自我效能感与自我倡权间的中介效应
以乳腺癌术后化疗患者的自我效能感作为起始变量（自变量），自我倡权作为结局变量（因变量），并引入社会支持和健康素养作为中介因素，以检验它们之间的链式中介效应。多元线性回归分析表明，自我效能感对患者自我倡权的直接预测作用显著（β=0.130，P＜0.05）；自我效能感正向预测社会支持（β=0.121，P＜0.05）和健康素养（β=0.731，P＜0.001）；社会支持正向预测健康素养（β=0.555，P＜0.001）和自我倡权（β=0.474，P＜0.001）；健康素养正向预测自我倡权（β=0.132，P＜0.001），见表4和图1。
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表格4 链式中介模型中变量关系的多元线性分层回归分析（n=295）
Table4.Multiple linear stratified regression analysis of variable relationships in the chain mediation model (n=295)
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图1 社会支持与健康素养在自我效能感和自我倡权间的链式中介模型
Figure1.Chain mediation model of social support and health literacy between self-efficacy and self-advocacy
注：图中数值为β值。
Bootstrap检验自我效能感与自我倡权之间的中介效应，结果显示，3条中介路径的95%CI均不包含0，表明中介效应显著，总中介效应占总效应的55.48%，故社会支持和健康素养在自我效能感和自我倡权间起链式中介作用，见表5。
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表格5 社会支持和健康素养在自我效能感和自我倡权之间的中介效应
Table5.Mediating effects of social support and health literacy on self-efficacy and self-advocacy
3 讨论
本研究结果显示，乳腺癌术后化疗患者自我倡权总分为（76.16±5.59）分，处于中等水平，低于李思等[17]的调查结果，可能是该研究主要聚焦于青年癌症患者，而本研究多数为中青年女性患者，这部分人群常常面临养育忧虑[18]、婚姻不佳 [19]及经济压力等多种问题，加之乳腺癌的确诊和治疗过程可能给患者带来极大的心理压力和情绪困扰，使患者缺乏积极面对疾病的勇气和信心，导致其治疗参与度降低，从而降低自我倡权水平。有研究指出，自我倡权能让患者积极参与到自身疾病的治疗和管理决策中，依据自己的价值观和需求，与医疗团队共同制定合适的治疗方案，而不是单纯被动接受医嘱[10]。因此，提升乳腺癌术后化疗患者的自我倡权水平显得尤为重要。杨亚平等[20]基于赋权理论构建了乳腺癌化疗患者自我倡权的干预方案，从术后立即开始引导患者正确认识疾病并积极参与倡权，进行正确的疾病决策，有效提高了患者的自我倡权水平，同时改善了生活质量。提示医护工作者可通过信息支持、情绪支持与决策支持[21]，帮助患者正确认识并发挥个人技能与优势，鼓励其主动参与疾病治疗决策，增强与医护人员的有效交流，积极寻求并有效利用社会资源，满足个人需求，实现健康目标，提升自我倡权水平。
本研究发现，自我效能感与自我倡权呈正相关，与Michael等[22]研究类似，可能是因为自我效能感高的患者在面对癌症挑战时表现出更为乐观的心态，善于采取积极的策略应对癌症挑战，主动参与疾病的自我管理，有效改善其健康状况。社会支持与自我倡权呈正相关，与Feen等[23]的研究结果一致，可能是社会支持水平较高的患者能够充分利用物质、信息和情感等资源，充分满足其参与医疗决策过程中的各项需求[24]。健康素养与自我倡权呈正相关，与Syan等[25]的研究结果一致，可能是具备较高健康素养的患者在提升认知技能及改善自身健康状况方面表现出更为强烈的意愿。本研究发现，自我效能感→社会支持→健康素养→自我倡权路径的中介效应值较小，占3.08%。根据COM-B理论，个体在应对压力事件时，其行为变化受能力、动机和机会的共同影响。具体而言，健康素养作为能力是患者主动寻求信息的关键力量，自我效能感作为动机是患者坚持改善健康行为的内在信念，而社会支持作为机会是促进个体健康行为发生的外部因素。这三者之间的相互作用，共同促进患者采取积极有效的策略改善健康行为。此外，既往研究表明，有效的社会支持不仅是健康素养的预测因子，也是自我倡权不可或缺的支持资源[26-27]。因此，在面对乳腺癌这一压力事件时，提升患者的自我效能感，鼓励其广泛寻求社会支持 [28]，主动获取疾病知识，进而改善健康素养，是提升自我倡权水平的有效途径。鉴于此，护理工作者可通过多维化教育[29]、个性化健康管理[30]等方式，为患者提供信息与情感支持，减轻其心理负担，增强自我效能感，并帮助患者拓展社会支持网络，提升健康素养水平，最终改善自我倡权行为。
本研究显示，自我效能感→健康素养→自我倡权路径的中介效应最明显（32.88%）。社会认知理论[31]认为，环境因素、个人因素、行为反应三者间相互影响。当面对乳腺癌这一应激环境时，患者往往承受着较重的心理负担，导致自我效能感降低，无法及时获取健康信息。因此，患者的健康管理意识较弱，难以凭借个人技能克服癌症相关障碍，自我管理参与度较低，无法有效改善健康行为。因此，护理人员应当采取个性化的干预策略，例如聚焦解决模式、意义疗法等，在提高乳腺癌患者自我效能感的同时，也要注重健康素养的改善，确保患者能够及时获取疾病相关信息，主动参与治疗过程，满足患者的自我需求与个人利益。
综上所述，乳腺癌术后化疗患者自我倡权处于中等水平。自我效能感不仅能够直接影响乳腺癌患者的自我倡权水平，还可以通过增强患者的社会支持与健康素养来间接影响其自我倡权水平。提示未来医护人员应重视对患者的能力储备、动机倾向和机会资源的综合评估，可通过认知干预、社会参与与同伴支持等方式，提升患者的自我效能感，拓宽社交支持渠道，加强健康知识素养，提高患者的自我倡权水平。然而，尽管本研究已确认了社会支持和健康素养作为中介变量，但仍可能存在其他潜在中介变量，且本研究局限于西安市且样本量较小，后续研究可扩大地域范围并增加样本量，进一步探讨其他因素对自我倡权的影响。
伦理声明：本研究已通过空军军医大学第一附属医院伦理委员会审批（批号：KY20232286-F-2）
作者贡献：研究设计：王心怡、张珊、曹宝花；数据采集：王心怡、胡梦依、李雪；数据分析：王心怡、张韶顺；论文撰写：王心怡；论文审定和资金支持：曹宝花
数据获取：本研究中使用和（或）分析的数据可联系通信作者获取
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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