目前，国家正大力推进DRG/DIP支付方式改革与临床路径实施，已有大量研究探究了DRG/DIP改革对医疗服务行为和人民健康的影响，但鲜有研究探讨临床路径和医保改革的协同机制。我国正面临DRG/DIP支付改革落地难、临床路径实施难的局面，而DRG/DIP支付改革与临床路径的核心目标均在于控制医疗费用和提升诊疗质量，二者具有高度的契合性。本文从医保支付改革内容入手，深入探讨临床路径与医保支付改革如何发挥联动效应，临床路径如何与DRG/DIP实现深度结合从而发挥最大的协同作用，为DRG/DIP付费和临床路径的应用与推广提供参考。

2020年《中国医改发展报告》指出，我国基本医疗保险覆盖率达到95%以上，已建成世界上最大的医疗保障网络[1]。但是由于人口老龄化形势严峻、疾病谱变化加快等问题，医疗费用支出增幅仍明显快于GDP增幅[2]。如何有效控制医疗费用，同时保障人群健康成为亟待解决的问题。医保支付方式作为调节医疗服务行为和优化医疗资源配置的重要杠杆，对实现健康中国战略举足轻重。2021年国家医保局发布了关于按疾病诊断相关分组付费（diagnosis related groups，DRG）/按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）改革全覆盖的通知[3]。临床路径作为应对DRG付费的重要工具，得到了医疗机构的重视和应用。在欧美等国家，DRG作为一种外部的制度变革，促使了医疗机构内部管理的变迁，使之适应外部环境的变化，从而催生了临床路径。我国2009年临床路径起步时，没有DRG支付的政策背景，两者不能深度结合，推广和实施存在较大阻力。目前，我国临床路径发展仍存在医院信息化建设程度低、路径本身缺乏科学性和可操作性、医务人员对临床路径缺乏认可等问题，导致公立医院的临床路径实施程度不高[4]。本文通过探究医保支付方式改革与临床路径的关系，提出建立双轮驱动控费，协同提高诊疗服务效率的思考，期待医疗服务行业可以迸发出新活力，实现从以诊疗为中心的“病有所医”向以健康为中心的“病有良医”转变。

1 临床路径与医保支付改革的基本内涵

临床路径为“遏制医疗费用不断上涨”而生，通过循证医学建立一套标准化诊疗流程，实现诊疗行为的标准化与同质化，从而达到控制医疗费用和提高诊疗效率的目的[5]，于2009年在我国正式推行。2021年《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》[3]的发布标志着DRG/DIP即将在我国成为主导的医保支付方式。DRG是将疾病诊断或临床过程相似、资源消耗相近的病例，归类为同一个疾病组，通过病组打包付费，实现同病同质同价[6]。DIP基于DRG的思想融合了大数据的区域点数法总额预算和按病种分值付费，更符合我国医疗需求庞大的国情。从实施目的来看，DRG/DIP改革与临床路径实施具有天然的相似性与趋同性。

无论DRG或DIP，都引导医疗服务由规模扩张型粗犷式发展向质量效益型精细化发展转变，都需要依托于医疗服务系统的信息化管理，从“不常规”临床中抽象出标准化诊疗过程，这也是国内临床路径的发展趋势。临床路径亦可弥补医保支付改革过程中追求成本控制而忽视医疗质量的安全隐患，与DRG/DIP实现优势互补，相互促进。

2 临床路径发展的现实问题

临床路径发展的现实问题包括：①地域差异大，发展不均衡。2017年国家卫生计生委官方数据显示，截至2017年第一季度，我国88.5%的公立医院已开展临床路径[7-8]。北京市二级、 三级医院符合路径的病例平均每年入组率均在75%以上，浙江省三级医院已全部开展临床路径工作，86%的二级医院开展了临床路径工作。2022年全国医疗保障事业发展统计公报数据显示，重庆医科大学附属第二医院DRG改革后的临床路径管理覆盖率从30%提高到50%[9]。对比5年前后数据，临床路径虽然在国家政策推动下快速发展，但仍存在覆盖不全面、发展不均衡的较大地域差异。②DRG/DIP制度改革后临床路径需快速调整适应。数据显示目前全国206个统筹地区实现DRG/DIP付费，统筹地区的临床路径覆盖病种数、完成例次、完成率大幅提升，开展临床路径后，全国平均住院日降低，临床路径的次均住院费用增长幅度基本均低于非临床路径的速度[9]。不难发现DRG/DIP付费制度有利于临床路径工作开展，但二者的深入结合仍需进一步探讨。为更好地进行DRG/DIP管理和推广临床路径实施，今年国家医保局发布了DRG/DIP 2.0分组方案[10]，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。新的分组方案细化了病组设计，临床路径如何与新分组方案结合以适应临床实际需求是一大重要课题。③临床路径与DIP的深度结合迫在眉睫。DIP试点医疗机构结果显示，DIP支付可以控制医疗服务成本，同时激发医院提供优质服务的积极性，但DIP过于依赖病案数据导致实施难度大，病种分支过细导致医保监管难度大[11]。临床路径的实施可以有效缓解此局面，它可以帮助规范诊疗过程并提高病案数据信息化程度，有助于DRG/DIP支付改革顺利落地。推动DRG/DIP与临床路径的深度结合，是国家政策要求，是临床路径发展和医保改革深入的必经之路，可提高医院精细化运营效率。

3 推动临床路径与医保支付方式深度结合

3.1 DRG支付方式为临床路径的发展提供契机

3.1.1 基于DRG调整临床路径重要诊疗节点，为临床路径制订与更新提供参考

DRG对不同的病例基于其特征赋予不同权重，医保管理者根据医保基金的支付能力设定“费率”。医院面临“自负盈亏”“超支不补”的局面，全新收支模式下的整体财务改善成为当务之急。提升DRG准确入组率和实现病组降本增效对医院实行高效的精细化运营提出了较高的要求。临床路径作为医院精细化的重要工具，根据DRG成本核算分析可以为临床路径的更新提供思路。在已实施DRG支付方式的地区，可通过对不伴合并症与并发症的DRG病组数据及收费明细进行数据分析，建立住院时间与诊疗项目具体类型的范式，对已有的临床路径进行校验，并为更新临床路径关键诊疗节点提供依据[11]。例如，某市人民医院深入剖析DRG相同病组在不同科室、科内各医师之间的诊疗费用及成本差异，通过项目资源消耗对比测算成本，依据成本收益分析和医疗效果分析，针对性地优化DRG病组临床诊疗路径，提高“同质化”医疗服务水平和诊疗效果[12]。DRG基于“诊断+手术”双维度进行病种划分，通过并发症、合并症以及患者个体特征进行细分组，补充临床路径病种选择单一、覆盖面小的不足，尊重了临床诊疗的复杂多样性[13]，这也提示临床路径在制订过程中应当考虑病种的复杂程度，在诊疗关键节点进行区分，更切合临床实际以促进临床路径推广。

3.1.2 DRG促进临床路径实施，为临床路径的优化与推广提供动力

临床路径发展与医保支付改革密不可分，美国由于DRG推行，我国台湾省由于保健机构由“论量计酬制”改为“论病例计酬制”，临床路径才得到医疗提供者的广泛关注和实施[14]。医保支付制度的变革改变了医院和医生缺乏实施临床路径积极性的局面，促使医院推行临床路径以更好地改善内部管理[15-16]。DRG支付方式下实施临床路径效果分析可筛选重点病种，为控制病种成本及推广临床路径提供客观、合理的参考[17]。DRG的支付模式决定了医院压缩成本的管理机制，医院会产生通过实施临床路径去控制成本的内生动力，使医务人员对临床路径的认识发生根本性的转变，主动寻求科学、合理的诊疗方案，规范医疗行为，不断推动临床路径工作的开展[18-20]。因此，在DRG支付方式下，医院只有积极配合临床路径实施，才能实现医院获取利益最大化，继而推动医院有序开展临床路径工作，促进医疗服务效率的提升。

3.2 临床路径为DRG/DIP支付方式的全面实施提供管理手段

3.2.1 临床路径助力DRG/DIP支付方式落地，促进医院精细化运营管理

临床路径是各院结合自身条件设计的最佳诊疗护理标准化流程，其程序化的操作流程对超出路径外的医疗行为做到了有效控制，防范了医疗资源的浪费，同时路径的时间节点管理降低了各环节犯错误的可能性，提高了诊疗质量。实施临床路径在缩短住院患者平均住院日、减少住院费用方面效果显著[21-22]，通过标准化的诊疗流程和出入径管理，可以规范医生诊疗行为，提升医疗质量，是医院实现精细化管理的重要手段[23]。有学者通过CRITIC权重法结合TOPSIS法评价临床路径和DRG运行效果，再采用灰色关联度法测算两者的关联性，发现临床路径与DRG实施效果关联紧密，尤其以临床路径完成率对DRG实施效果的直接影响最大，关联系数高达0.882[24]。因此，加强临床路径管理可以更好地开展DRG/DIP改革 [25]。临床路径的实施和应用能够进一步提升DRG效率指标，例如，德国医院在DRG支付挑战下认为须基于医学和卫生经济学评估分析，优化医疗服务的临床过程，才能进一步挖掘医院发展潜能，于是将临床路径融入所有相关专业的日常工作流程中，为医疗服务、护理服务和其他专业提供高效的信息化协作工具，达到了优化病房流程、消除冗余和重复流程的目的，减少了不必要的医疗支出，提高了医疗服务效能，实现了标准化、精细化医疗服务过程[26]。临床路径是医院开展DRG成本管控的基础，构建基于临床路径、DRG分组技术、成本核算共同着力的DRG成本管控体系，为核定与医保支付改革相适应的价格体系提供有力支撑，能为公立医院实现可视的成本管理、提高精细化管理水平、优化补偿机制奠定良好基础[27]。

3.2.2 实施临床路径有利于规避DRG/DIP风险，保障医疗质量与安全

医疗质量和医疗安全是贯穿医院管理的永恒主题，实施临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，对规范医疗服务行为、持续改进医疗质量、保障医疗安全、构建和谐医患关系等都具有极其重要的意义[28]。DRG付费方式的实施在控制医疗成本、缩短住院时长、提高医院精细化管理水平方面效果显著，但容易导致医疗机构为了盲目控制医疗成本而降低医疗质量、忽略患者的就医体验和身心健康[29]。临床路径凭借标准化的诊疗流程和公开的信息化系统，能够有效规避在DRG/DIP实施下医院为了降低成本而带来的“医疗不足”以及“分解住院”的问题[30]，有利于DRG/DIP全面深入落实，规范医院和医生的医疗行为，弥补了DRG/DIP的医疗质量短板[29, 31]。基于临床路径管理框架下的DRG费用管控模式，紧密结合临床诊疗活动，通过实施前费用测算、实施中预警提醒、完成路径后的对比分析，实现住院费用的合理管控，使总医疗费用下降，规范临床诊疗行为，提升医疗质量，推动医院高质量、可持续发展[32-33]。

以上分析显示，DRG/DIP改革对控制医疗成本、促进医院精细化管理有明显优势。但由于DRG自带的风险机制和管理难度，在全国公立医院的贯彻落实存在问题。临床路径作为医院实施标准化管理的重要工具，是医院DRG管理的有力抓手。临床路径的制订与管理离不开医疗数据的信息化、医疗过程的规范化、路径内成本控制、病种分类和定价评估，其实施与管理亦存在问题，如病种选择单一、覆盖面小、制订标准模糊、推广动力不足等。若将DRG和临床路径二者联合来看，DRG成本核算体系下的病组分析可以为临床路径的病种细分提供参考，且DRG模式促使医院推广一个标准化的管理工具，在很大程度上弥补了临床路径推广动力不足的问题。而临床路径的实施可以帮助规避DRG模式下降低医疗质量的风险，同时标准化的诊疗流程也降低了病组管理难度，有利于弥补DRG本身的缺陷。二者实现深度结合，必能发挥“1+1 ＞2”的联动效应，可促进DRG/DIP支付改革引导医疗服务集约化、合理化和临床路径引导医疗服务规范化、高效化（图1）。

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  图1 医保支付改革-医疗服务-临床路径关系模型图

  Figure1.Relationship model of medical insurance payment reform-medical service-clinical pathway

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4 建议

2017年，国家卫生计生委发布《医疗机构临床路径管理指导原则》[34]，突出了临床路径“四个结合”的原则，即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。在实行DRG/DIP支付方式下，临床路径需要与DRG/DIP实现深度结合，将DRG/DIP付费和临床路径作为现代化的支付和管理手段，互相配合，共同促进。

目前存在的不足主要包括以下几个方面：首先，研究主题较少涉及DRG领域，DRG赋能精细化管理的潜力尚未得到充分探索。高雨等[35]总结指出，现有研究更多集中在临床路径本身，而较少考虑如何将DRG引入这一管理工具。李梦滢等[36]的研究虽然为建设DRG配套的临床路径体系提供了示范，但其探索主要基于个别医院的实践，缺乏对其他不同类型医院的适用性和推广性分析。李寅飞等[37]从多个维度对DIP支付方式下的运营管理模式进行探讨，但未能充分考虑该模式在不同医院背景下的具体实施路径及其适应性。其次，现有研究大多集中在单个医院的个别实践，缺乏对不同规模、类型医院的综合性策略建议。各医院在推行DRG/DIP与临床路径的结合时，未能充分结合自身特点进行因地制宜的调整，导致精细化管理效果不佳。例如，北京天坛医院虽然通过病种成本核算和治疗方案优化取得了一定成效，但这些做法在其他医院推广时，可能面临操作上的实践挑战[38]。最后，Martinez[39]和Ghobrial[40]等尽管在特定病种和诊断组的多学科临床路径探索中取得了显著成果，但这些研究的应用范围较为有限，主要集中在单一病种或诊疗路径，难以推广至更广泛的临床实践。同时，如何在DRG分组的基础上，形成更系统化、标准化的临床路径体系，仍是亟待解决的问题。

驱动DRG和临床路径深度结合可以从以下方面入手改善：①在试点实践中以DRG支付标准作为参照，对比测算院内临床路径费用，以DRG分组要素作为参考，修订优化临床路径的入径条件，对入径患者参考DRG设定的标杆住院日和标杆费用进行关键环节把控，结合DRG细分组与临床实际优化已有临床路径。②重视医院数据质量，加快完善医院信息化系统建设，从DRG/DIP试点城市的经验来看，病案信息化管理是医保改革的重要基础，病案数据的完整性和准确性直接关系到患者能否正确入组、是否入径或出径、是否发生变异等，这对临床路径管理和修正也至关重要。将达成共识的临床路径方案嵌入医院信息化系统之中，在入径患者界面内直接查看DRG相关数据，实现临床路径与DRG分组关系及费用结构明细可追溯。③管理制度创新，提高监管工作效率。DRG/DIP和临床路径尚处于发展完善阶段，临床医生面临此局面在 “保守”和“激进”之中摇摆。一方面要设置院内监管组织，加强医务工作者理念转变和常态化培训，积极开展多学科临床路径合作实践，同时在院内开展标准审查，自查医生有无过度医疗或不符合临床路径管理行为。另一方面由政府成立独立的监管机构，用于监督医院拒收患者或转诊患者、骗保或胡乱入径的情况，严格监管医疗服务质量。④DRG/DIP要适应临床路径，在控制医疗成本和保障医疗质量中寻找平衡点，对于临床实践中超出支付标准的病例，医保局和临床专家应该共同分析诊疗过程中可能存在的问题，商讨替代方案，进一步优化临床路径，同时考虑修正DRG/DIP支付权重，最终形成一个有效的付费与临床路径相互促进的良性循环。

5 结语

临床路径和DRG/DIP付费是医疗体系改革中的重要组成部分，DRG/DIP支付和临床路径成为现代化的支付和管理手段是大势所趋，医保、医管双视角下DRG/DIP支付要重视临床路径管理的作用，加强医疗费用控制和医疗服务质量在临床路径管理中的契合性。DRG/DIP支付改革背景下，现代医院管理要跟随国家医保改革政策方向，加强医院精细化运营管理，提高医院核心竞争力，为医保支付改革与临床路径的深入推行铺平道路。医院管理者需转变临床路径思维，从单病种临床路径转向DRG付费下的综合临床路径，可从单一规范诊疗行为到融入成本路径、费用路径、医嘱路径、质量路径、监管路径等多维功能，进一步实现DRG与临床路径对提质、降本、增效的双轮驱动。此外，随着老龄化人口增加，慢病发病率居高不下，国家卫健委在2024—2030年的健康中国行动方案中，特别强调了慢性呼吸系统疾病、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等慢病领域的临床路径优化和执行。公立医院应该加强慢病的综合路径制订，做好慢病的路径管理。

未来，随着人工智能、大数据和云计算等技术的进步，可以帮助医疗机构更好地收集和分析患者数据，以个性化和精准的方式制定临床路径，进一步提高医疗质量和效果。医保支付制度也将加强患者导向的医疗模式，更加注重预防、早期干预和慢性病管理，以降低医疗费用并改善患者的生活质量，强调患者的整体健康结果和长期护理。临床路径与医保支付制度的协同发展，将激励医疗机构按照规定流程提供高质量的护理服务，并保证医疗费用的合理支付，推动医疗体系向以患者为中心的模式转变，提高医疗服务的整体效能和综合质量。

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