贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管动力障碍性疾病，目前的治疗方法只能缓解症状，但不能治愈疾病。经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是治疗AC最为有效的治疗方法。对于AC的诊治及POEM术式的选择尚存争议，因此，本文对高分辨率食管测压（high resolution esophageal manometry，HREM）在AC的诊断、POEM手术策略的制定、术后疗效的预测及评估中的临床价值作一概述，以提高临床医生在AC诊治中常规行HREM检测这一重要性理念的认识，提高POEM治疗AC的临床疗效，并对未来优化POEM对AC的诊治进行展望。

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管动力障碍性疾病，由于食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障碍及食管蠕动缺失导致食物潴留，而引起吞咽困难、反流、胸痛及体重减轻等临床症状[1]。AC的病因尚不明确，大多认为与遗传、病毒感染、免疫、炎症和环境等因素导致食管抑制性神经元受损和抑制性神经递质缺失有关[2]。诊断的主要依据包括临床症状、食管造影、食管动力学检查及内镜检查，其中高分辨率食管测压（high resolution esophageal manometry，HREM）是诊断的金标准，其可评估LES松弛功能及食管体部收缩能力 [3- 4]。HREM采用由至少21个固态压力传感器组成的测压导管，实时动态采集食管全段多部位的平均压力数据，并可将线性测压图形转换为彩色压力地形图，与其他诊断方法相比，HREM操作相对简单，能显示食管腔内压力，更精确地反映LES松弛障碍以及食管体无效蠕动的发生情况。HREM常用检测指标中，完整松弛压力（integrated relaxation pressure，IRP）增高及食管有效蠕动缺失是AC诊断的标志。根据HREM检查结果，AC可分为3型(芝加哥分型）[5]。目前，因对原发性AC病理生理学的了解仍然有限，现有的治疗方法只能缓解症状，不能治愈疾病。AC的治疗包括口服药物治疗、内镜下治疗及腹腔镜海勒肌切开术（laparoscopic Heller myotomy，LHM）等。其中，内镜下治疗包括肉毒素注射、内镜球囊扩张术（endoscopic balloon dilatation，EBD）、全覆膜金属支架置入和经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）[3]。POEM于2010年首次报道，随后大量临床研究证实其安全性及有效性。POEM经过临床十多年的改良和发展，降低了操作难度及术后并发症发生率，提高了疗效。目前，国内共识和指南推荐POEM作为治疗AC的一线方案[3]。大量研究表明，让AC患者在POEM术前、术后，甚至术中行食管HREM，对诊断AC、预测及评估POEM的手术疗效、指导POEM治疗策略均有重要的应用价值。本文就HREM在POEM治疗AC中的临床应用价值作一概述，以提高临床医生在AC诊治中常规行HREM检测这一重要性理念的认识，进一步推广HREM的应用。

1 HREM在AC术前诊断及治疗方式选择中的作用

HREM被认为是诊断食管动力障碍的金标准，部分AC患者在疾病的早期阶段，内镜检查和食管造影结果并未支持AC的诊断，如AC早期食管尚未扩张的患者中，食管造影和内镜检查无法很好识别AC，这时需要检测HREM，通过判断食管运动功能指标变化做出早期诊断[6]。HREM常用检测指标（表1）包括IRP、食管下括约肌静息压（lower esophageal sphincter pressure，LESP）、食管远端收缩积分平均值（distal contractile integral，DCI）、食管上括约肌静息压（upper esophageal sphincter pressure，UESP），其中IRP增高及食管有效蠕动缺失是AC诊断的标志。HREM通过彩色压力时空地形图，能直观有效地分析食管动力变化，因此，根据HREM测压结果，可以准确诊断AC，提高诊断率，减少漏诊及误诊。根据HREM测压结果，可采用芝加哥标准[5]分为I型（经典型）、Ⅱ型（伴食管腔内高压）、Ⅲ型（痉挛型），见表2。由此可见，HREM对AC的诊断及分型至关重要。同时，从HREM数据中可以看出Ⅰ型食管蠕动显著减弱而食管内压不高，Ⅱ型食管蠕动消失及全食管压力明显升高，Ⅲ型痉挛性收缩可累及整个食道，提示三种亚型的AC有着不同的病理发病机制，为AC病因的进一步研究提供新的方向。

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  表格1 高分辨率食管测压常用检测指标

  Table1.Common detection indexes of high resolution esophageal manomentry

  注：IRP.完整松弛压力；EGJ.胃食管交界处；UES.食管上括约肌；LES.食管下括约肌；HRM.高分辨率测压；LESP.食管下括约肌静息压；DCI. 食管远端收缩积分平均值；UESP.食管上括约肌静息压。

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  表格2 贲门失弛缓症芝加哥分型

  Table2.The Chicago classification of achalasia

  注：IRP.完整松弛压力。

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根据HREM测压参数，还可鉴别区分出其他食管动力障碍，如胃食管反流病、除III型AC外的其余食管痉挛性疾病[5]，如食管胃交界流出梗阻、远端食管痉挛、高收缩食管等，以上这些食管动力障碍虽可能有相似的临床症状，如胸痛、反流、吞咽困难等，但根据HREM测压参数并结合临床症状和其余辅助检查，可做出鉴别诊断，并把同为食管痉挛性疾病的AC III型与其余痉挛性疾病区分出来。综上，HREM对AC的诊断、分型及鉴别诊断有重要意义。

HREM在AC治疗方式的选择中也尤为重要，治疗前根据HREM测压数据对AC进行分型，可依据不同的AC分型来指导后续治疗方式的选择。2017年的专家共识推荐对于II型AC，最优治疗为EBD，因EBD具有治疗效果佳且住院花费较少等优点，明显优于LHM[7]。但我国AC诊治专家共识指出单次EBD治疗临床有效率较低，AC的良好疗效建立在多次治疗的基础之上，且食管穿孔率高[3]。一项2018年的Meta分析发现，POEM对所有AC亚型均表现出优异的疗效（I型95%、II型97%、III型93%)，在I型和Ⅲ型AC中，POEM比其他治疗有更好的疗效，在II型AC中，POEM及LHM治疗成功率均高于肉毒毒素及EBD，POEM和LHM治疗II型AC的成功率相似[8]。重要得是，该研究分析表明POEM可以作为III型AC的一线治疗方法，因为除POEM的其他治疗方法的效果均较差，这与2017年美国胃肠病学协会(American Gastroenterology Association，AGA)的专家共识观点一致[7]。综上，POEM对所有AC亚型均表现出优异的疗效。因此，虽有许多研究推荐II型AC最优选择为EBD，但本研究认为，符合“超级微创手术”理念的POEM是I型、II型和III型AC的首选治疗方式。

2 HREM在POEM治疗AC中的应用

2.1 基于术前HREM测压参数指导POEM在AC中的手术方案

根据术前HREM测压数据对AC进行分型，因不同亚型之间，食管压力、痉挛程度等存在不同，因此所需手术肌切开长度可能也与亚型有关，肌切开长度的不同可能直接影响术后疗效。因此，HREM测压数据对POEM手术方案的制定有重要指导意义，根据不同的AC亚型制定不同的手术方案，以提高临床成功率并减少不良事件的发生。

2.1.1 I型及II型AC手术方案的选择

在Gu等[9]的研究中，对于I型及II型AC患者，在胃肌切开长度没有差异前提下，短肌切开术（EGJ口侧端3~4 cm食管肌切开)和长肌切开术（EGJ口侧端7~8 cm食管肌切开)在手术成功率、术后测压参数、Eckardt评分术后降低程度、术后胃食管反流病发生率或不良事件方面没有显著差异，但与长肌切开相比，短肌切开所需手术时长更短，可以降低与充气式相关不良事件的发生风险。该研究结果与Huang[10]、Nabi[11]等研究结论相似。对于I型及II型AC患者，推荐首选短肌切开术。

2.1.2 III型AC手术方案的选择

与I型及II型AC不同，多项研究提出，III型AC应根据HREM所提示的食管高压区肌痉挛长度来定制POEM手术的肌切开长度，以此提高治疗成功率。Kumbhari等[12]比较了LHM和POEM治疗III型AC的疗效，发现POEM的治疗成功率明显更高，因为与LHM相比，POEM术中肌切开长度可以达到更长。有研究也指出POEM能更好地将肌切开术延伸到更长的痉挛食道，但LHM难以达到[8]。Low等[13]提出既往研究中针对III型AC的肌切开术长度可能不够，这可能是导致POEM治疗III型AC成功率较低的原因之一，因术前未完善HREM、未参考AC亚型，因此标准化的肌切开长度短于III型AC（痉挛型）高压区肌痉挛长度，从而造成术后疗效不佳。Sharma[14]、Kane[15]等研究也指出严格根据HREM提示的食管和胃侧高压带长度进行肌切开术与更好的手术疗效及预后相关。因此，医师应在POEM术前常规完善HREM，根据高压区肌痉挛长度为III型AC患者量身定制手术方案。由于对于III型AC，除POEM以外其他治疗方法的效果均较差，所以POEM可以作为III型(痉挛性)失弛缓症的一线治疗方法[8]，见表3。

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  表格3 不同AC分型手术方案选择

  Table3.Selection of surgical methods for different types of AC

  注：AC.贲门失弛缓症；POEM.经口内镜下肌切开术。

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同时，从定制肌切开长度的POEM术治疗III型AC的优异疗效推断，POEM也可作为其他痉挛性食管运动障碍疾病的推荐治疗方法。Chandan等[16]通过Meta分析指出，POEM对除III型AC外的其余痉挛性食管疾病皆有良好的治疗率。但需注意得是，在确定食管高压区肌痉挛长度时，HREM与食管钡餐造影、内镜检查结果不一致。Serrano等[17]建议若HREM和食管钡餐造影测量结果不一致时，肌切开长度则基于最长的测量长度，同时指出食管造影时，因食管视觉上的“螺旋状”痉挛不经常出现，故所测痉挛长度常常低于HREM所测高压区食管长度，提示肌切开长度参考HREM所测高压区食管长度较好，这也再次说明HREM在POEM治疗AC中的重要价值。

2.2 HREM测压装置在术中辅助POEM的应用价值

通过分析既往手术病例，发现部分手术的失败原因可能是肌切开长度不足。Barret等[18]研究提出内镜医师可以选择使用术中测压装置来辅助肌切开术，即在内镜前通过鼻孔引入HREM导管，并在手术期间留在原位，记录整个手术过程中LES压力，据此为每位患者量身定制肌切开长度，该研究通过术中测压术改变了10例患者中4例的治疗方法，这几例患者由于LES压力持续升高，故根据HREM结果延长肌切开长度，最终获得良好的临床疗效。

HREM测压装置术中辅助POEM提供了一种优化治疗的新思路，但该法仍有一定局限性，一方面，POEM-HREM过程繁琐、手术难度加大并且增加手术时长，另一方面，在全身麻醉下进行的测量使大多数数据难以与常规的HREM数据相比较[18]。既往国内一项研究比较了AC患者在麻醉与苏醒时HREM监测数据的区别，发现患者麻醉中LESP的数值低于苏醒时，且因为麻醉时患者不能配合吞咽动作使IRP无法获得，因此为克服LESP的局限性，建议使用新开发的测压参数EGJ收缩积分（EGJ-CI）作为IRP的辅助指标，以对麻醉状态实时监测，或者也可通过控制麻醉给药方式及选用对食管蠕动影响较小的药物来避免干扰，从而达到较好的术中压力监测[19]。因此，未来仍需进一步探讨该方法的可行性和优异性，并且优化操作方法，尽量减少手术难度，使术中测压辅助POEM术更加普及。

与HREM相比，功能性管腔成像探针（functional lumen imaging probe，FLIP）在术中辅助POEM的应用价值上表现出优越性[20]。FLIP是一种测量人体各种空腔器官、组织及腔道括约肌功能状态的新技术，FLIP全景技术可实时生成管腔横截面积的3D食管图和地形图，帮助医生评估食管腔的张力情况[21]。Hsing等[22]研究提出，FLIP在使用EGJ扩展性指数测量EGJ功能时显示出更高的诊断率，有可能帮助实时指导肌切开术。由此可见，随着进一步研究，FLIP有可能显著改善POEM技术，但仍需更多研究探讨FLIP在食管动力障碍性疾病诊治方面的临床价值。

3 HREM在POEM术后预测中的应用

3.1 基于术前HREM测压参数进行POEM术后疗效的预测分析

HREM可以通过测量术前LES压力、食管体部蠕动等参数，预测AC患者对POEM的疗效，如4秒完整松弛压力（4 s integrated relaxation pressure，4sIRP)是评价疗效的有效参数，4sIRP作为一种新的指标，具有较高的敏感性和特异性，相对于LESP，4sIRP更能真正反映LES的松弛功能[23]。目前，推荐使用Eckardt评分系统对AC的临床症状严重程度及术后疗效进行评估[3]，多项研究表明，4sIRP的高低与AC临床症状严重程度即Eckardt评分高低一致。国内一项研究发现，4sIRP与Eckardt评分存在明显的相关性，术前AC症状越严重，4sIRP越高，提出4sIRP可以作为评估AC严重程度的指标，同时还发现4sIRP为25~34 mmHg的Ⅱ型AC患者，在POEM治疗后Eckardt评分下降更为明显，提示这些患者获得了更为满意的疗效，研究指出4sIRP和AC亚型可以预测POEM术后的治疗结果[24]。谢忱等[25]对30例病例进行回顾性研究发现，不仅4sIRP与Eckardt评分具有相关性，POEM术后4sIRP变化与Eckardt评分变化亦具有相关性，提示4sIRP与AC患者的症状及预后相关。Hata等[26]研究发现，术前高IRP（＞26 mmHg）是术后高IRP的阳性预测因素，提示术前LES松弛功能与术后IRP值相关。Lyons等[27]也提出术前较高的IRP预示着术后症状得到更好的缓解，且此类患者经过治疗，术后IRP＜15 mmHg与症状缓解和定时食管钡餐造影显示的充分排空也有良好的相关性。综上，4sIRP可评估AC严重程度，并在预测POEM疗效方面有一定作用，表明POEM术前常规检测HREM的重要性。

多项研究指出AC三种不同亚型对临床治疗的反应不同，但也有研究提出，不同亚型之间在症状缓解方面没有差异[28]。对于三种亚型接受POEM术后的疗效差异，不同研究也持不同意见。Martinek等[29]研究指出，I型患者的治疗效果较II型或III型患者差。目前多数研究认为II型AC患者较I型和III型患者更有可能获得良好的疗效，II型是治疗有效与否的预测因子，有助于评价POEM的治疗效果，而Ⅲ型术后成功率较I型及II型低[30-33]。本研究认为，Ⅲ型术后成功率较I型及II型AC低，一方面与目前许多研究中III型AC样本量过少有关，另一方面，既往研究中对于III型AC患者，肌切开长度过短，并未考虑切开III型食管的整个高压区痉挛段，以致成功率低于其他两型[30-31]。

3.2 基于术前HREM测压参数进行POEM术后食管蠕动恢复的预测分析

根据芝加哥分型，不同亚型AC患者均存在不同程度的食管体部蠕动障碍或缺失，有研究报道，随着术后EGJ流出道梗阻的减轻，部分患者食管体部动力可以得到一定程度的恢复[34]。多项研究发现，术后仅II型和III型AC患者出现食管体部蠕动的部分恢复，尤其是III型AC更为明显，而Ⅰ型则较不明显[26，35-37]。这可能与不同亚型发病机制不同有关，III型AC患者炎症反应过程表现为慢性炎症但无神经元缺失，而节后神经功能失调，在EGJ梗阻解除后，体部恢复部分正常蠕动；Ⅰ型AC可能由于存在显著的细胞毒性免疫反应伴进行性神经元损伤或完全缺失，导致食管完全丧失蠕动，因此，POEM治疗术后，尽管EGJ梗阻解除，食管体部也无蠕动恢复，这可能提示Ⅰ型是疾病终末期的表现，而Ⅱ型患者可能比Ⅰ型患者具有更多的食管收缩储备[37]。除根据亚型来预测术后食管蠕动恢复情况外，单个HREM测压参数也可预测术后食管体部蠕动的恢复。多项研究发现，术前较高IRP预示着术后有较高的食管蠕动恢复率[26-27，35-36]。Hata等[26]研究指出除了术前高IRP值，术前DCI≥500也是食道恢复收缩蠕动的预测因素，术前高IRP值及DCI值与蠕动恢复呈正相关。

综上，POEM术虽然对食管蠕动性的恢复作用影响较小，且术后食管蠕动实际难以完全恢复到正常水平，但术前高IRP、DCI≥500、II型和III型AC患者，术后可能有较高的食管蠕动恢复率，食管肌也可恢复部分蠕动，这对症状的改善仍有一定作用[38]。未来仍需进一步开展POEM术后食管体部动力恢复的研究，并更深入地探索AC或其他食管梗阻性疾病的病理生理学机制。

3.3 基于术后HREM测压参数进行POEM术后疗效评价

在术前术后行HREM，比较测压参数变化可以评估POEM手术的疗效。一项研究表明，POEM术后LESP和4sIRP均较术前有明显改善，POEM可以明显改善AC患者LES的松弛功能，近期疗效较好[38]。除此之外，通过随访监测AC患者POEM术后3月、6月或1年的HREM，若出现4sIRP数值由正常再次升高至≥15 mmHg，则提示AC复发。

Menezes等[39]研究发现，在食管向下的蠕动清除能力下降、食管内压力增高时，UES作为咽喉部和食管间的屏障，可能引起继发性压力增高，以防止食物反流和误吸，同时发现，AC患者UES残余压力增加，尤其芝加哥分类II型患者有较高的UES残余压力，可见该能力在II型AC患者中更强，并且这些患者对治疗的反应更好。因此，内镜治疗AC后UES压力降低程度似乎也可以用来评估治疗结果。但国内一项研究通过对POEM术前和术后食管测压结果的分析发现，POEM术对AC患者UESP的变化影响不大，且不是所有患者术前的UESP都高于正常值，UESP与患者症状严重程度、治疗效果无相关性[40]。因此，关于UESP对POEM术后的疗效评价还需进一步研究。

4 结语

HREM在POEM治疗AC的术前、术中及术后均有重要的应用价值。术前，HREM是诊断AC的金标准，同时对AC的分型及鉴别诊断有重要意义，并基于HREM测压参数及AC亚型来评估AC严重程度并预测POEM疗效，从而指导POEM的手术方案选择；术中，HREM测压装置术的辅助提供了一种优化治疗的新思路；术后，HREM也是观察POEM后疗效及监测复发的必要手段。因此，在运用POEM治疗AC时，术前及术后应常规行HREM，以达到更好的治疗及评价效果，对于术中HREM测压装置辅助POEM未来仍需进一步探讨该方法的可行性和优异性，使术中测压辅助POEM更加普及，以提高手术疗效。除此之外，未来也需进一步研究在HREM的辅助下POEM后食管体部动力恢复与长期预后的关系，进一步探索AC或其他食管梗阻性疾病的病理生理学机制，在更好指导POEM手术方案选择的基础上发现针对AC病因治疗的新方法。

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