颈静脉孔区动脉瘤样骨囊肿(ABC)是一种罕见的中枢神经系统良性骨源性肿瘤,其解剖位置深,毗邻重要神经血管,术前易误诊,手术难度大。本文报道1例因“头痛伴搏动性耳鸣1月余”入院的34岁女性患者,经多学科联合诊疗(MDT)制定方案,行显微镜下右侧颈静脉孔区占位全切除术+颅底骨质重建,术后病理结合免疫组化(SATB2阳性)及分子检测(USP6基因断裂阳性)确诊为ABC。术后4个月随访显示,病灶无残留及复发。该病例提示,多模态影像学联合检查可提高颈静脉孔区ABC术前诊断准确性,MDT模式能优化诊疗方案、降低手术风险,显微镜下手术全切为首选治疗方式。
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多学科联合诊疗颈静脉孔区动脉瘤样骨囊肿1例并文献复习
发表时间:2026年07月02日阅读量:47次下载量:14次下载手机版
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动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst,ABC)是一种罕见的良性囊性骨肿瘤,以骨组织内形成血液充盈的囊性病变为核心特征,可累及全身各骨骼,多见于长管状骨干骺端、扁骨及脊柱,占原发性骨肿瘤的9.1%[1]。颅骨ABC仅占所有ABC病例的1%~6%,而累及颈静脉孔区的ABC更为罕见[2]。目前国内外文献多为个案报道,尚未形成系统的临床认知。
颈静脉孔区解剖位置深,毗邻后组颅神经、乙状窦-颈静脉复合体等重要结构,该部位ABC无特异性临床表现,易与颈静脉球瘤、神经鞘瘤等常见占位混淆,术前误诊率较高;同时,该病变常伴骨质破坏及血管受累,手术操作难度大,临床缺乏统一的诊疗规范[3]。现有关于颅骨ABC的研究多聚焦于表浅病变,针对颈静脉孔区ABC的系统诊疗分析较为匮乏,且鲜有多学科联合诊疗(multidisciplinary team,MDT)模式应用于该类罕见颅底骨源性肿瘤的相关报道[4]。本文报告1例经MDT模式成功诊治的颈静脉孔区ABC病例,并复习国内外相关文献,总结该疾病的临床特点、影像学特征及病理诊断要点,进一步探讨MDT模式在复杂颅底罕见肿瘤个体化诊疗方案优化中的临床应用价值。本研究获武汉大学中南医院医学伦理委员会审批(批号:临研伦[2026126K])。
1 临床资料
患者,女性,34岁,既往体健,无外伤史、骨肿瘤病史及其他基础疾病史,因“头痛伴搏动性耳鸣1月余”于2024年11月26日就诊于武汉大学中南医院。患者1年前劳累、熬夜后反复出现头痛,以右侧耳后及枕部胀痛为主,每次持续约30 min,休息后可自行缓解,患者未予重视。1个月前上述症状加重,且出现右侧搏动性耳鸣,无恶心呕吐、吞咽困难、声音嘶哑、视力下降等伴随症状。于外院行头颅MRI检查示:右侧颈静脉孔区肿瘤性病变,颈静脉球瘤可能性大;数字减影血管造影(DSA)检查示:右侧乙状窦静脉窦血栓形成。予抗凝、对症止痛治疗后,头痛稍缓解,耳鸣无明显改善。为求进一步明确诊断及治疗,于武汉大学中南医院就诊,门诊以“右侧颈静脉孔区占位性病变”收入院。患者入院前口服华法林1月余,入院后遵医嘱停用华法林,改为口服瑞舒伐他汀钙片。入院体格检查和神经系统专科检查未见明显异常。
2024年11月27日行影像学检查(图1)。头颅CT示:右侧乳突窦处见稍高密度影,最大截面约20 mm × 15 mm,周围骨质呈膨胀性破坏,考虑右侧乳突窦处占位性病变。头颅MRI示:颅后窝右侧近颈静脉孔区可见T1WI、T2WI高低混杂信号肿块影,大小约22 mm(前后径)× 22 mm(左右径)× 23 mm(上下径),肿块内部可见特征性液-液平,邻近小脑,右侧乙状窦-颈静脉明显受压,右侧乳突及枕骨右侧局部骨质破坏,病变向下累及颅外;鼻咽顶后部软组织稍增厚,增强呈明显欠均匀强化。MRI增强示:肿块呈明显不均匀环形强化,右侧横窦-乙状窦内见条状充盈缺损;DWI/DTI成像示:肿块边缘见少许DWI稍高信号,对应ADC值稍减低,右侧小脑半球神经纤维束稍受压,无明显破坏或中断;DSC灌注成像示:颅后窝右侧病变边缘灌注增高。结合外院DSA检查,辅助检查综合结论:①右侧颈静脉孔区占位性病变,结合多模态MRI成像,考虑骨源性肿瘤伴出血、骨质破坏及邻近静脉受压;②右侧横窦-乙状窦充盈缺损,考虑血栓形成;③鼻咽顶后部软组织稍增厚,性质待查。
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图1 术前影像学检查Figure1.Preoperative imaging examinations注:A. CT显示骨质破坏;B. MRI T2WI显示液-液平面;C. MRI增强显示环形强化;D. DSA显示静脉窦血栓。
完善所有辅助检查后,立即启动颅底肿瘤MDT会诊,由神经外科、影像科、病理科、头颈肿瘤(放化疗)科、介入诊疗中心共同参与。各学科核心意见见表1。MDT最终共识:行全麻下显微镜下颈静脉孔区占位全切除术,术后由病理科明确诊断,肿瘤科制定后续随访策略。
完善术前检查、评估及多学科会诊后,于2024年11月29日行全麻下显微镜下右侧颈静脉孔区占位切除术,手术入路为右侧耳后弧形入路。患者取左侧卧位,根据头颅MRI定位,取右侧耳后弧形皮瓣,长约12 cm,依次切开头皮各层并向耳侧牵拉,形成9 cm × 5 cm皮瓣,剥离骨膜后暴露星点及乳突,见肿瘤组织侵蚀右侧枕骨。磨除受累乳突及枕骨骨质,磨除过程中小心显露右侧颅底硬膜及部分乙状窦并予以保护。于骨皮质下约1 cm处见硬膜外肿瘤组织,呈灰红色、质软,血供较丰富,沿骨质破坏区生长,肿瘤靠近胸锁乳突肌处见完整包膜。术中在显微镜下磨除受累骨质并完整清除肿瘤组织,一并切除肿瘤包膜,术野彻底止血。取左侧大腿内侧脂肪填塞乳突骨质缺损,手术过程顺利。
术后送检右侧颈静脉孔区占位组织,大体病理:灰红色不整形碎组织,大小3 cm × 3 cm × 0.5 cm,质软,血供丰富,切面可见微小囊腔样结构。免疫组化检测:SATB2(+),CK(-),H3.3 G34(-),S100(-),SOX-10(-),P63(-),PTH(-),Ki-67(LI:15%)。分子检测:荧光原位杂交(FISH)检测显示USP6基因断裂阳性。结合免疫表型、分子检测结果及组织形态学表现,病理确诊为ABC,见图2。
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图2 术后病理检查结果Figure2.Postoperative pathological results注:A.标本大体观;B、C. HE染色(×100,镜下可见病变组织内短梭形细胞增生与破骨样巨细胞);D. HE染色(×200,高倍视野下清晰显示破骨样巨细胞分布);E、F. FISH检测(×400)。
患者术后生命体征平稳,予抗感染、脱水降颅压、营养神经、补液支持及对症止血等治疗。术后第1天体格检查发现患者右侧鼻唇沟变浅、鼓腮漏气,面神经功能House-Brackmann(HB)分级为Ⅲ级,考虑面神经乳突段牵拉损伤伴术后局部水肿压迫,立即加强营养神经治疗(予甲钴胺、维生素B1等药物)。术后第5天患者出现右侧口角轻度歪斜,右眼眼睑闭合不全,HB分级进展至Ⅳ级,启动康复科MDT干预,制定个体化康复方案,予面部局部推拿、针灸及神经功能训练等对症处理,症状逐渐改善。出院时HB分级恢复至Ⅱ级。
围手术期血栓管理策略:患者外院检查有乙状窦血栓形成,入院后停用华法林。术前评估血栓为慢性、无症状性,无高凝状态证据,且手术为颅底区域,抗凝会增加术中及术后出血风险,故围手术期未予抗凝治疗。术后复查头颅MRI显示血栓无进展,未见新发出血。出院后继续口服瑞舒伐他汀钙片,定期门诊随访监测血栓变化。
患者经治疗后一般情况良好,无头痛、耳鸣复发。出院1周头颈肿瘤(放化疗)科MDT复诊,结合患者颈静脉孔区ABC为原发性、手术显微镜下全切除、Ki-67增殖指数15%(提示病变具有一定增殖活性)等情况,肿瘤科综合评估后排除放化疗指征,制定多学科联合随访方案。
术后4个月对患者进行首次临床及影像学随访,患者头痛、搏动性耳鸣症状完全消失,面神经功能恢复正常。复查头颅CT+MRI示右侧颈静脉孔区原病变部位无肿瘤残留及复发,颅底骨质重建良好,乙状窦血栓较前明显吸收,小脑及周围血管神经无明显受压,患者恢复良好,见图3。
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图3 术后4个月影像学检查结果Figure3.Results of imaging examinations 4 months after surgery注:A.CT示肿瘤完整切除,右侧乳突及枕骨骨质重建良好;B.MRI T2WI示原颈静脉孔区占位已消失,小脑无受压;C.增强MRI无异常强化,未见肿瘤残留或复发。
2 讨论
ABC病因尚未完全阐明,现有研究认为,染色体16q或17p异常移位导致USP6基因表达上调与ABC发生发展密切相关[5-7]。USP6基因作为调控细胞增殖与血管生成的关键基因,其异常激活可促进骨组织内血管异常增生及囊性病变形成[8]。约30% ABC可继发于骨巨细胞瘤、成骨细胞瘤等其他骨肿瘤[9]。本例患者无外伤史及其他骨肿瘤证据,分子检测示USP6基因断裂阳性,故确诊为原发性ABC。结合其病变位于血管丰富的颈静脉孔区,推测局部血流动力学异常可能与USP6基因突变共同参与了本例ABC的发病过程,但具体机制仍需进一步研究。
ABC临床表现取决于病变部位与大小,颅骨表浅病变多以局部肿痛为主,而颅底深部病变则因压迫周围神经血管而产生相应症状[10]。本例病变位于颈静脉孔区,患者以头痛伴搏动性耳鸣就诊。头痛源于病变对硬脑膜及小脑幕的牵拉,而搏动性耳鸣则与病变侵及颈静脉孔区血管,导致血流动力学紊乱并传导至中耳有关,是颈静脉孔区占位的特征性症状之一[3]。若病变进一步恶化,可能出现后组颅神经麻痹及小脑受压表现。
ABC影像学表现具有一定特征性。CT扫描可清晰显示膨胀性骨质破坏,破坏区内可见骨性分隔;MRI典型表现为T1WI等或低信号、T2WI高信号的囊性病变,其内可见特征性“液-液平面”,增强后囊壁及分隔强化[11-13]。本例患者MRI呈不典型的T1WI、T2WI高低混杂信号,而非经典的均匀高信号。结合术后病理分析,此不典型表现与病变内部成分复杂有关:既有新鲜出血,也有陈旧性血肿机化、纤维间隔形成及残留骨组织。但病灶内仍可见“液-液平面”这一特征性征象,为术前诊断ABC提供了重要依据。多模态MRI进一步补充诊断信息:DWI显示病变边缘弥散略受限,DSC显示边缘灌注增高,与术中所见血供丰富一致;增强扫描示不均匀环形强化,明确了病变对乙状窦的压迫及继发血栓形成。
颈静脉孔区占位种类繁多,需与颈静脉球瘤、神经鞘瘤等鉴别[14]。颈静脉球瘤DSA可见“肿瘤染色”,MRI增强呈明显均匀强化[15];神经鞘瘤多呈均匀长T1、长T2信号,强化均匀,骨质破坏多为压迫性[16]。本例患者通过多模态影像学联合检查,排除上述病变,为术前考虑骨源性肿瘤提供了关键依据。
病理鉴别诊断方面,ABC主要需与毛细血管扩张型骨肉瘤、伴ABC样改变的骨巨细胞瘤区分。毛细血管扩张型骨肉瘤为恶性肿瘤,镜下细胞异型性显著、核分裂象多见,无USP6基因断裂,常伴p53高表达[5]。本例患者细胞形态良性、USP6断裂阳性,可排除该肿瘤。伴ABC样改变的骨巨细胞瘤特征性表达H3.3 G34,且USP6无断裂,本例检测结果与之相反,亦可排除[7]。综上,本病理通过病理形态观察、免疫组化及分子检测建立了可靠的鉴别诊断链条。
手术全切除是ABC首选且最有效的治疗方法,全切后复发率极低[17]。对于颅底深部、毗邻重要结构的病变,若无法全切,可行病灶刮除并辅助放疗,但单纯放疗有诱发恶变风险,不推荐常规使用[18-19]。本例病变位于颈静脉孔区,边界尚清,为硬膜外生长,具备全切条件。本病例选择显微镜下经耳后弧形入路,该入路可直接暴露病变,对脑组织牵拉小。术中见肿瘤侵蚀枕骨,呈灰红色、质软、血供丰富。采用边磨除骨质边清除肿瘤的策略,完整切除病变及包膜,并利用自体脂肪及PEEK人工骨材料一期重建颅底骨质缺损。该患者未行术前栓塞,主要依据MDT介入科评估意见:病变虽血供丰富但边界清晰,显微镜下可精细操作实现彻底止血,且栓塞可能带来正常血管损伤及血栓加重风险[20]。术后患者出现暂时性面神经麻痹,考虑为术中磨除乳突时对面神经乳突段的牵拉及术后局部水肿所致[3]。经营养神经药物及康复科早期介入(推拿、针灸),神经功能于出院时恢复至HBⅡ级,术后4个月恢复至HBⅠ级,提示对于颈静脉孔区手术,术中精准解剖定位、精细操作至关重要。术后早期神经功能评估与康复干预,是促进功能恢复、改善预后的关键环节。
病理检查是诊断ABC的金标准,镜下可见特征性破骨样多核巨细胞、纤维间隔及血性囊腔[21]。本病例大体标本呈灰红碎组织,镜下符合典型ABC表现。免疫组化SATB2阳性证实骨源性,CK、S100阴性可排除上皮及神经源性肿瘤[2]。分子检测USP6基因断裂阳性是确诊ABC的特异性标志物,可有效与骨巨细胞瘤及毛细血管扩张型骨肉瘤相鉴别[8]。本例Ki-67增殖指数15%,提示病变具有一定增殖活性,术后需定期随访。
颈静脉孔区ABC的诊疗涉及多个学科,单一学科难以实现精准、全面的管理。本例患者自入院起即启动MDT流程,整合了神经外科、影像科、病理科、康复科、肿瘤科等多学科优势,实现了从术前诊断、手术规划到术后管理、康复随访的全流程优化,显著提高了诊疗的安全性与有效性,提示MDT是处理此类复杂病例的理想模式[22]。
既往文献中直接累及颈静脉孔的颅底ABC较为罕见,目前仅见个别个案报道。Aghaghazvini等[23]报道1例17岁男性,病变累及左侧颈静脉孔、舌下神经管及岩尖,临床表现为完全性颈静脉孔综合征(Ⅸ~Ⅻ颅神经麻痹),影像呈溶骨性膨胀性肿块,行手术全切除后6个月无复发。Valsangkar等[24]报道1例22岁女性,病变同时累及颅中窝和颅后窝,破坏岩骨、斜坡、枕骨、右侧颞骨、颈静脉孔及寰椎,临床表现包括吞咽困难、头痛、平衡障碍以及外展神经、面神经和后组颅神经受累,行经鼻内镜联合枕下乙状窦后入路近全切除,术后辅助放疗,残留病灶稳定。本例患者以头痛伴搏动性耳鸣为首发表现,后组颅神经受累程度较上述2例患者轻,可能与病变主要向前外侧扩展,对神经的直接压迫相对较小有关。上述病例共同提示,颈静脉孔区ABC好发于青壮年,临床表现与病变具体扩展方向相关,手术全切可获得良好预后。当全切困难时,近全切除联合辅助放疗亦可作为备选方案。
综上,颈静脉孔区ABC是一种罕见的颅内良性骨源性肿瘤,其病因与局部血管畸形及USP6基因异常相关,临床表现与颈静脉孔区解剖特点高度相关,多模态影像学联合检查可为术前诊断提供重要依据,免疫组化与分子检测是病理确诊的关键,显微镜下手术全切是首选治疗方案,而MDT模式则是实现该部位病变精准、安全诊疗的核心保障。临床应提高对颈静脉孔区ABC的认识,对于表现为头痛伴搏动性耳鸣、影像学提示膨胀性骨质破坏的年轻患者,需将其纳入鉴别诊断范畴,并通过多学科协作实现早期诊断与规范治疗,以最大限度改善患者预后。
伦理声明:本研究获武汉大学中南医院医学伦理委员会审批(批号:临研伦[2026126K])
作者贡献:研究设计、论文撰写:李晨、汤锋;病例采集与分析:李晨、马超、李欢、田素芳、钟亚华;基金支持:汤锋;研究指导、论文审定:汤锋、李志强
数据获取:本研究中使用和(或)分析的所有数据均包含在本文中
利益冲突声明:无
致谢:不适用
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