目的  探讨维持性血液透析患者症状特征的潜在亚组及其影响因素。

方 法  采用便利抽样法，选取2023年11月至2024年4月于陕西省中医医院血透室进行血液透析治疗的患者，使用一般资料问卷、透析症状困扰量表进行调查，使用Mplus 8.3软件进行潜在剖面分析，使用二元Logistic回归分析探讨分类的影响因素。

结果  共纳入211例维持性血液透析患者，根据症状特征可分为低症状负担组（39%）和高症状负担组（61%）两个组别。回归分析结果显示，性别[OR=0.189，95%CI（0.080，0.446）]、年龄[OR=1.085，95%CI（1.048，1.124）]和血钠水平[OR=0.862，95%CI（0.774，0.959）]是患者症状特征亚组类别的影响因素（P＜0.05）。

结论  维持性血液透析患者症状特征存在异质性，可分为2个潜在亚组，后续医护人员应加强关注女性、高龄以及血钠水平低于138.46 mmol/L的患者。

数据显示，全球慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率约10.1%~13.1%，患病总人数近8.5亿[1]，现已成为一个威胁全球公众健康的主要疾病[2]，有相关研究预测，至2040 年CKD将会成为全球第5位致死病因[3]。随着CKD发病率的增加，终末期CKD患者数量逐年递增，肾移植是根治方法，但由于供体缺乏、并发症和患者的选择，血液透析已经成为终末期CKD患者肾脏替代治疗的唯一选择。全球维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者人数接近300万，截至2020年我国MHD患者高达69万[4]。患者进行血液透析治疗，一次需要3~4 h，每周2~3次，透析治疗本身对患者的生活质量以及认知功能存在负面影响[5]，国内研究表明，MHD患者平均经历（4.43±3.12）种症状[6]。症状的发生如疲乏、失眠等，导致MHD患者难以回归生活、融入社会，对患者的生活质量、自身功能、心理等易造成负性影响[7-8]。Miaskowski等[9]指出，症状在不同个体间存在差异，对个体症状特征进行区分，形成具有异质性的症状亚组是后续进行症状管理不可忽略的关键点。

潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）是根据个体在某一量表上每个条目或维度的作答得分情况将具有相似症状的同质个体区分为不同的、具有显著异质性的类别，以最大化差异进行个体类别区分[10]。目前国内已有学者利用该方法对脓毒症综合征以及肝硬化患者[11-12]的症状特征进行类别分析并探索不同类别的影响因素，为后续该类患者的个体化症状管理提供参考。因此，本研究采用LPA方法探索MHD患者症状的潜在亚组，并分析其影响因素，以期后续为临床对MHD患者相关症状进行管理和症状干预措施或方案的建立提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取于2023年11月至2024年4月在陕西省中医医院血液透析室进行血液透析治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①18岁及以上；②血液透析稳定治疗时间≥3个月，规律治疗2~3次/周；③意识清楚，可进行正常沟通与交流；④同意加入研究并签署知情同意书。排除标准：①因急性肾功能损伤需进行透析治疗的患者；②伴随急性感染、急性心力衰竭、其它器官功能障碍或恶性肿瘤；③有精神疾病病史以及认知功能障碍的患者。剔除标准：①问卷作答不全；②问卷明显规律作答。本研究已通过陕西省中医医院伦理委员会审批[批号：（2023）伦审第（88）号]。

根据横断面研究的样本量估算公式[13]：n=[Z²_α/2P（1-P）]/δ²，血液透析患者症状群发生率约为62.5%~75.7%[14]，本研究中取平均值69.0%，计算样本量约为77~172例，考虑到15%的失访率，得出样本量范围为91~202例，本研究拟选取220例研究患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷

由研究团队根据患者特征编制一般资料问卷，主要由人口学特征和疾病特征两部分组成，人口学特征包括年龄、性别、婚姻状态等；疾病特征包括疾病类型、透析年限、临床检验指标等。

1.2.2 透析症状困扰量表

采用郝艳华等[15]根据症状困扰量表（Dialysis Symptom Index，DSI）[16]改编的中文版透析症状困扰量表，由30个症状表现条目及1个开放式问题组成，其中25个条目与身体症状相关，5个条目与情绪症状相关，每一个条目均包括4个维度（是否发生、发生频率、严重程度和困扰程度），症状发生则继续评价其发生频率、严重程度以及困扰程度，不发生则计为0分，其中发生频率与严重程度均为1~4分，困扰程度为1~5分，量表总分为0~390分，总量表的Cronbach's α系数为0.983，量表信度效度良好，适合血液透析患者的症状评价。本研究使用该量表的发生频率、严重程度、困扰程度维度总分均值进行统计分析。

1.3 调查方法与质量控制

研究团队成员在问卷收集过程中采取一对一的方式指导患者填写，问卷回收后第一时间对问卷进行检查，对于漏填项及时让患者补充。问卷分析前，研究团队将问卷录入问卷星软件，研究者通过后台逻辑审核等功能校正问卷逻辑错误。本研究发放问卷220份，回收问卷215份，4份问卷因连续选项重复率过高剔除，最终纳入211份问卷进行统计分析，问卷回收率为97.7%，问卷有效率为98.1%。

1.4 统计学分析

使用SPSS 27.0软件和Mplus 8.3软件进行统计分析。SPSS 27.0主要用于频率描述统计、方差分析及Logistic回归分析，其中计数资料使用频数和百分比描述（n，%），计量资料使用均数和标准差（）描述；计数数据使用卡方检验进行组间差异比较，计量数据采用t检验进行组间差异比较；采用Logistic回归进行影响因素分析。使用Mplus 8.3软件进行LPA，考虑临床意义，将满足发生率≥40%的症状纳入分析，从假定存在1个类别的模型开始，逐步增加模型类别数至5。模型拟合评价由赤池信息量准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）和样本校正后贝叶斯信息准则（aBIC）表示，统计值越小说明模型拟合度越好[10]；模型拟合差异分析采用Lo-Mendell-Rubin似然比检验（LMR）和基于Bootstrap的似然比检验（BLRT）表示，若P ＜0.05，则表示K个类别模型优于K-1个类别模型;模型分类精确度采用熵值进行评估，取值为0~1，越接近１表示分类准确度越高，一般熵值＞0.8时认为模型分类精确度＞90%，模型可接受。最终模型综合以上指标进行确定。以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入211例患者，其中，男性144 例，女性67例；未婚26例，已婚158例，离异1例，丧偶26例；慢性肾衰竭117例，糖尿病肾病38例，原发性肾小球疾病25例，多囊肾病3例，继发性肾小球疾病6例，病因不明22例；平均年龄为（58.54±12.52）岁；透析平均月龄（26.55±35.15）月。

2.2 症状发生情况

211例患者中，发生率前5的症状分别为疲劳或乏力、恶心、口干、肌肉痉挛以及呕吐；发生频率得分前5的的症状为便秘、易醒、入睡困难、疲劳或乏力和口干；严重程度得分前5的症状为便秘、易醒、入睡困难、胸痛和呼吸短促；困扰度得分前5的症状为胸痛、呼吸短促、易醒、便秘和入睡困难；症状负担总得分前5的症状为便秘、易醒、入睡困难、胸痛和呼吸短促，其余症状详见表1。

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  表格1 维持性血液透析患者症状情况（x ± s）

  Table1.Symptoms of patients with maintenance hemodialysis (x ± s)

  注：*发生频率、严重程度、困扰度3个维度的平均得分。

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2.3 症状LPA分析情况

考虑到临床实践意义,本研究纳入发生率≥40%的18个症状进行LPA，拟合5个分类模型，结果显示AIC、BIC以及aBIC的数值根据潜在类别个数的增加而逐渐下降，当模型处于2个亚组时，熵值为0.981，表示该模型分类精确度较好，模型LMR、BLRT均P＜0.001，达到显著水平，因此本研究选择2个潜在类别模型作为最优模型，见表2。

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  表格2 维持性血液透析患者症状拟合指标

  Table2.Fitting indicators of symptom latent profile analysis of patients with maintenance hemodialysis

  

2.4 症状亚组特征和命名

模型显示，每个MHD患者在2 个类别的归属平均概率分别为0.994、0.995，亚组分类结果可信。C1类别中18个症状负担得分较低，因此将C1类别命名为“低症状负担组”，共83例，类别占比39.3%；而C2类别中18个症状负担得分均高于C1类别，故将C2类别命名为“高症状负担组”，共128例，类别占比60.7%，见图1。

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  图1 维持性血液透析患者潜在剖面分析类别特征图

  Figure1.Category characteristic map of latent profile analysis of patients with maintenance hemodialysis

  

2.5 症状潜在类别的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、婚姻状态、居住方式、年龄以及血钠水平在两个潜在类别中差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

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  表格3 维持性血液透析患者两个症状特征类别比较（n，%）

  Table3.Comparison of two symptom characteristic categories in patients with maintenance hemodialysis (n, %)

  注：*计量资料使用均数±标准差（x ± s）描述；#为Fisher确切概率法。

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2.6 症状潜在类别的多因素分析

以MHD患者症状分组（低症状负担组=1，高症状负担组=2）为因变量，单因素分析中P ＜0.05的变量作为自变量进行二元Logistic回归分析，自变量赋值见表4。结果显示，性别[OR=0.189，95%CI（0.080，0.446）]、年龄[OR=1.085，95%CI（1.048，1.124）]和血钠水平[OR=0.862，95%CI（0.774，0.959）]是MHD患者症状特征类别的影响因素（P＜0.05），见表4。

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  表格4 维持性血液透析患者症状类别二元Logistic回归分析

  Table4.Binary Logistic regression analysis of symptom categories in patients with maintenance hemodialysis

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3 讨论

本研究中，211例MHD患者发生率较高的主要症状包括疲劳或乏力、恶心、口干、肌肉痉挛和呕吐，其中疲劳或乏力和口干症状高发生率与翟林君[17]、刘正翠[18]、Yu[19]、Zhou[20]等研究结果一致。发生频率前5的症状则包含便秘、易醒、入睡困难、疲劳或乏力和口干，疲劳或乏力及口干症状发生频率较高，与郝艳华 [15]、Zhou[20]等研究结果相似。严重程度较前的症状为便秘、易醒、入睡困难、胸痛和呼吸短促，其中易醒与入睡困难研究结果与翟林君 [17]、孙欣[21]等研究结果相似。本研究中患者困扰程度较高的症状是胸痛、呼吸短促、易醒、便秘和入睡困难，易醒与入睡困难与郝艳华[15]研究结果相同，但本研究人群中，呼吸短促、胸痛等症状严重程度与患者困扰程度更高，可能与本研究中患者平均年龄较高，呼吸系统并发症发生率更高、严重程度更大，患者产生更频繁的负向症状体验有关。本研究211例患者中，症状负担总分前5的症状分别为便秘、易醒、入睡困难、胸痛和呼吸短促，显示目前MHD患者经历症状较为多样，困扰较重，临床尚缺乏对症状的管理措施，对于相关症状的干预研究亦较少，仅有关于呕吐[22]、食欲下降[23]以及皮肤瘙痒[24]等单症状干预研究，干预方法较单一，后续可建立规范、多样的症状干预方案，以缓解患者症状负担。

本研究采用LPA统计方法将MHD患者症状特征分为2个潜在亚组，分别命名为低症状负担组和高症状负担组，其中，低症状负担亚组占总体人群的39%，高症状负担亚组则占61%。MHD患者症状特征存在特异性，高症状负担亚组中，便秘、疲劳或乏力、入睡困难与易醒症状评分显著高于低症状负担亚组，其余症状评分均在不同程度上较低症状负担组高。研究认为，高症状负担不仅会影响患者生活质量、还会影响患者躯体功能和心理[7-8]，因此根据症状特征对患者群体进行分类，临床医护人员可根据患者潜在亚组及时识别高症状负担患者，以开展改善患者症状、调整患者躯体功能和引导患者积极心理等针对性干预。

本研究结果显示，性别、年龄和血钠水平是MHD患者症状类别的影响因素，相较于低症状负担组，女性在高症状负担组中占比更大，而男性在两个亚组之间的比例相差不大，这意味着女性相较男性而言，症状感知以及症状负担更重，这与其他疾病的症状负担如直肠癌[25]、心力衰竭[26]、脑卒中[27]等的性别影响因素一致，原因可能与女性普遍较细心，感知能力强，在感知疾病症状、症状变化以及症状关注更高，因此对于识别症状困扰更敏感，产生的心理困扰与疾病恐惧更重。年龄在本研究中与因变量呈现正相关，高症状负担亚组的年龄比低症状负担亚组高，即年龄越高，其症状负担越重，这与腹膜透析患者[28]、脑卒中患者[27]以及心力衰竭患者[26]中的结果一致，可能原因是高龄患者身体功能减退，免疫力下降，较低龄患者更容易合并多种慢性疾病或伴随多种疾病并发症，导致患者症状数目增加，症状发生频率上升，加重其症状负担。血钠是人体细胞正常代谢的重要离子，对于水电解质的平衡以及血压调整具有重要作用，肾脏具有保钠作用，钠离子在肾脏中的代谢特点为多吃多排、少吃少排、不吃不排，在一定程度上使体内钠离子处于正常水平[29]。透析患者由于肾功能不全容易出现低钠血症，此外，患者肾脏保钠能力下降，钠的内稳态机制被弱化，再者，慢性肾功能不全患者血浆心钠素增加，这将进一步增加机体钠离子利用率，使患者钠离子浓度降低[30]。低钠血症是血液透析患者常见并发症之一，慢性低钠血症会对机体产生潜在的危害，增加骨质疏松、骨折和跌倒风险，引起患者认知缺陷、肝功能异常及心力衰竭等[31]，使透析患者死亡风险升高。本研究中，高症状负担组患者血清钠离子浓度平均值较低症状负担组患者低，但两组患者血清钠水平均在正常范围（135~142 mmol/L）。相关研究发现，目前常用的血液净化模式（HD、HD+HP、HDF）对于钠离子均具有部分清除效果[32]，透析治疗后，患者钠离子水平会降低，因此高症状负担组患者较低症状负担组患者更易进入低钠血症状态，易出现疲劳或乏力和心力衰竭相关症状，从而加重患者症状负担。因此，后续临床医护人员需重点关注女性、高龄以及血钠水平低于138.46 mmol/L的MHD患者，改善患者血钠水平，按照患者性别及年龄以及症状特征等差异开展相应的干预措施，也可通过提高患者的营养素养知识水平提高患者饮食依从性[33]，减轻患者症状负担，提高患者生活质量。

本研究存在一定局限性，因仅对患者症状进行单次横断面调查，样本均来源于陕西省内一所三甲医院，样本代表性有一定限制，未来需开展大样本、多中心的研究，还可采用纵向研究了解患者不同时间的症状轨迹、全面了解患者症状改变以便后续对患者症状进行动态管理。

本研究根据MHD患者症状特征，采用LPA方法将其分为高症状负担组和低症状负担组2个亚组，女性、高龄以及血钠较低是不同类别的影响因素，因此在临床工作中应重点关注女性、高龄以及血钠较低的患者，加强评估并监察患者症状负担，加强护患沟通，提高患者治疗依从性，从而改善相关症状。

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