根据《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》[1]，2015年以后入学的临床医学专业学位硕士研究生（简称“临床研究生”）采取“四证合一”的模式进行培养，需在规培医院进行33个月住院医师规范化培训（简称“住培”），相较于改革之前增加了学习密度且更注重临床实践能力培养[2-3]，但该模式逐步显现出诸如住培质量下降[2]、心理健康[4]等问题，可能降低住培满意度。住培满意度反映了培养模式的质量和学员积极性,因此重视和了解学员的满意度十分必要[5]。目前多数住培满意度相关研究仅关注总体满意度,无法精确分析不同群体在各维度上的特征异质性[6-7]。潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）是一种广泛应用于教育和心理学等领域的数据分析方法,可以帮助研究者深入了解群体内部的复杂性和差异性,从而制定更有针对性的政策和干预措施[8]。本研究基于LPA方法，探讨“四证合一”培养模式下临床专硕生的住培满意度及其特征亚组，并进行影响因素分析，旨在为医院优化临床专硕生培养方案、提高培训满意度提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用分层随机抽样方法，选取2023年3月—6月新疆维吾尔自治区在“四证合一”培养模式下住培的临床专硕生，涉及新疆医科大学第一至第六附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院、中国人民解放军新疆军区总医院和石河子大学医学院第二附属医院共9所医院。在9所医院中，根据住院部一级临床科室种类进行分层，按二级临床科室个数的比例随机抽取二级临床科室，然后纳入被抽取的二级临床科室全部在岗的临床专硕生。纳入标准：参加住培的临床医学1~3年级的临床专硕生；排除标准：非全日制临床专硕生规培人员。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。
1.2 研究内容
采用自行设计的问卷进行调查，问卷内容包括20个问题：①个人一般情况，包括性别、年龄、年级、执业医师考试通过情况（问题1~4）；② 临床专硕生培养现状：住培压力程度、“四证合一”模式对就业帮助的认同、临床知识运用的能力、对“临床为主、科研为辅”培养定位的认同（问题5~8）；③住培满意度采用肖亚婷[6]改编的满意度调查表进行调查（问题9~20），涉及培训补助、硬件设施、带教师资、管理考核、培训内容5个维度共计12个条目，每个条目采用Likert 5点计分法，“不满意”“比较不满意”“一般满意”“比较满意”和“非常满意”分别按照1~5分赋值，每个维度得分取各条目的平均值，量表总体得分取各维度平均值，得分越高表示满意度越高。本研究运用度量分析法进行问卷的可靠性分析，所有项目的Cranbach's α系数＞0.941，具有较高内部一致性和可信度。
1.3 调查方法与质量控制
采用线下面对面发放纸质问卷的方式进行数据收集，允许调查员与受访者直接互动，提高问卷的完成质量和响应率。调查前，针对问卷内容和注意事项进行统一规范化的培训，保证过程一致性和结果准确性。避开各科室查房时间和较忙碌时间进行调查，以提高应答率。现场核查问卷填写的质量并提醒补充，保证问卷的真实性和完整性。共抽取了1 445名规培的临床专硕生进行调查，剔除作答不符合逻辑、所有选项均为同一选项的问卷后，获得有效问卷1 404份，问卷回收有效率97.2%。
1.4 统计学分析
采用Epidata软件对问卷进行双人双录入。采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料采用均值和标准差（
）表示，计数资料采用例数和百分比（n，%）表示，等级资料两组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验。采用Mplus 8.1软件对住培满意度评分的5个维度进行LPA。LPA有3类拟合效果指标：①赤池信息量准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）、样本校 正的BIC（adjusted Bayesian information criterion，aBIC）值越小表示拟合效果越好；②Lo-Mendell-Rubin似然比检验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMR）和基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）检验显著（P＜0.05）表示k个类别模型优于k-1个类别模型[8]；③熵，用来评估模型的分类精确程度，越接近1表明模型精确度越高，熵＞0.8表明模型分类精确性达90%。同时应满足分类下最小类别概率占比＞5%。采用有序Logistic回归分析潜在类别的影响因素，双侧检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本研究纳入研究对象共1 404人，男性521人（37.11%）、女性883人（62.89%）；一年级487人（34.69%），二年级468人（33.33%），三年级449人（31.98%）；规培前通过执业医师考试238人（16.95%）；住培压力程度中等及以上1 272人（90.60%）；“四证合一”模式对就业帮助认同度中等及以上1 275人（90.81%）；临床知识运用能力中等及以上1 365人（97.22%）；对“临床为主、科研为辅”培养定位认同度中等及以上1 258人（89.60%）。
2.2 临床专硕生住培满意度现状
临床专硕生的住培满意度总体平均分为（3.79±0.77）分，培训补助、硬件设施、带教师资、管理考核、培训内容5个维度的满意度平均得分分别为（2.73±1.19）、（3.67±0.91）、（3.92±0.85）、（3.88±0.81）、（3.93±0.83）分。不同性别、年级的临床专硕生住培满意度在培训补助、硬件设施、带教师资、管理考核、培训内容上的得分情况见表1。
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表格1 不同性别和年级临床专硕生住培满意度得分（x ± s）
Table1.Satisfaction score with clinical standardized residency training by gender and grade (x ± s)
2.2 临床专硕生住培满意度LPA
LPA共拟合5个模型，拟合类别为3时，熵为0.961，LMR、BLRT均有统计学意义（均P＜0.05）；拟合类别为4或5时，虽然AIC、BIC、aBIC更小，但不满足最小类别概率＞5%，见表2。因此，选择3个潜在类别为最优模型。
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表格2 住培满意度潜在剖面分析结果
Table2.Latent profile analysis results of satisfaction score with clinical standardized residency training
2.3 临床专硕生住培满意度各潜在类别命名
根据类别特征对3个潜在类别进行命名：模型1类别共375例（26.71%），临床专硕生住培满意度整体最低，培训补助满意度接近“比较不满意”，其他维度接近“一般满意”，因此将该组命名为“较低满意类”；模型2类别共680例（48.43%），住培满意度整体中等，培训补助满意度接近“一般满意”，其他维度接近“比较满意”，因此将该组命名为“中等满意类”；模型3类别349例（24.86%），住培满意度整体最高，培训补助满意度介于“一般满意”和“比较满意”之间，其他维度接近“非常满意”，因此将该组命名为“高满意类”，见图1。
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图1 住培满意度三个潜在类别特征分布
Figure1.Characteristic distribution of 3 potential categories of satisfaction score with clinical standardised residency training
2.4 临床专硕生住培满意度潜在类别的单因素分析
临床专硕生住培满意度3个潜在类别在硕士年级、执业医师通过情况、压力程度、“四证合一”模式对就业帮助的认同度、临床知识运用能力、对“临床为主、科研为辅”培养定位的认同度6个方面的差异有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。
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表格3 住培满意度三个潜在类别的单因素分析 （n，%）
Table3.Univariate analysis of 3 potential categories of satisfaction score with clinical standardised residency training (n, %)
注：aMann-Whitney U检验；bKruskal-Wallis H检验。
2.5 临床专硕生住培满意度潜在类别的有序Logistic回归分析
以住培满意度的3个潜在类别作为因变量（以“较低满意类”为参照），将单因素分析有意义的6个变量进行有序Logistic回归分析。结果显示，符合平行性检验（P=0.662）。中等压力[OR=1.808，95%CI（1.446，2.259）]或较小压力[OR=4.229，95%CI（2.861，6.259）]、认为“四证合一”模式对就业帮助较大[OR=1.627，95%CI（1.102，2.401）]、临床知识运用能力较强[OR=2.936，95%CI（1.432，6.025）]、对培养定位中等认同[OR=1.853，95%CI（1.255，2.737）]或较高认同[OR=4.108，95%CI（2.793，6.050）]的临床专硕生，更可能成为更高住培满意度的潜在类别，见表4。
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表格4 住培满意度潜在类别的有序Logistic回归分析
Table4.Ordinal Logistic regression analysis of potential categories of satisfaction score with clinical standardised residency training
3 讨论
本研究发现，临床专硕生对住培满意度总体平均得分为（3.79±0.77）分，高于2016年新疆某三甲医院的调查结果[2]，提示“四证合一”模式在新疆已经逐步成熟，本研究纳入新疆9家医院，结果更具有外推性。潜在类别“中等满意类”在临床专硕生中占比最高，说明临床专硕生对住培满意度为中等水平。本研究提示压力程度较小、临床知识运用能力较强、认为“四证合一”模式对就业帮助较大和培养定位认同度较高更能有效提高临床专硕生的住培满意度。
LPA结果显示，住培满意度得分存在群体异质性，可分为“较低满意类”（26.71%）、“中等满意类”（48.43%）、“高满意类”（24.86%）三种类型。其中培训补助得分在各个潜在类别的各维度中均较低，这与姜超等[7]研究结果相似，且在“较低满意类”学生中最明显。“较低满意类”学生在带教师资、管理考核、培训内容维度满意度都较低，可根据不同学科专业特点实施教学模式改革以提高教学质量[9-10]。
研究结果表明，压力程度较小者住培满意度更高。既往研究表明医务工作者较大的压力可引起职业倦怠，进而导致失眠、焦虑和抑郁心理状态[11]，此外，当临床专硕生住培即将结束时，还面临是否能顺利达成“四证合一”的压力，其中包括完成毕业论文、考取执业医师资格证书和规培合格证书的压力，建议分析学生的压力来源并采取对应缓解措施。例如，为了减轻毕业考核压力，可以考虑在毕业操作考核之前实施阶梯积分制的测验，以分散毕业时的考核压力[12]。临床技能操作也是外科学员压力来源之一[13]，可通过PDCA循环法专项训练，帮助学生提高技能操作考试成绩和培训的满意度[14]。
临床知识运用能力较强者住培满意度更高，这与刘棋胜等[15]研究结论相似。住培是临床专硕生将理论转化为实践的重要过程[16]，研究发现采用晨间报告[17]和应用人工智能[18]互动式教学，能提升岗位胜任力和实践能力，更可能获取优异的临床执业医师资格考试成绩。因此，在培养内容上，应注重培养临床专硕生的临床知识转化能力，以提高住培满意度。
研究结果显示，认为“四证合一”培养模式对就业帮助较大者住培满意度更高。这可能是因为临床专硕生的基本目标是取得“四证”而参加住培，在取得硕士学位的同时完成了住培，他们具有更快取得这些证书并获得独立从事医疗工作资格的优势 [19]。研究还发现，对“临床为主、科研为辅”定位认同较低者的住培满意度更低。这可能因为部分临床专硕生在毕业后有意向从事科学研究[20]，但由于规培时间与科研冲突，从而导致他们对住培的满意度下降。
本研究存在一定局限性。首先，本研究为横断面调查，研究结果仅能表明存在统计上的关联，而不能确立因果关联，其次，受试对象在填写调查问卷，尤其是压力程度时，难免受心境和抗压能力影响而出现主观性较强的回答，对调查结果的准确性产生一定影响。
综上所述，临床专硕生的住培满意度处于中等水平，其中压力大、临床知识运用能力弱、认为“四证合一”培养模式对就业帮助小、对“临床为主、科研为辅”定位认同低的临床专硕生住培满意度更低。建议分析压力来源并采取对应缓解措施，注重培养临床知识转化能力，了解学员就业意向，制定个性化的培养方案，以提高住培满意度和质量。
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