在呼吸科常见的慢性呼吸系统疾病中，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）以其长期接触如烟雾或化学品等有毒颗粒或气体所导致的持续气流受限从而引发持久而缓慢气道慢性炎症为典型特征备受关注。该疾病的发病率受人们日常习惯、生活环境和社会年龄结构等多重因素的影响正呈现逐年上升趋势[1]。世界卫生组织（WHO）2021年数据显示COPD已成为全球第四大主要死因，2021年造成350 万人死亡，约占全球死亡总数的5%[2]。COPD引发的气流受限不可逆且无法治愈，会导致患者呼吸困难逐渐加剧，日常活动受阻，生活质量显著下降。当前，COPD的常规治疗以药物为主，患者需长期服药来控制身体状态，这不仅给其带来了沉重的心理压力，增加患者及其家庭的经济压力，同时也提高了社会医疗负担[3-4]。
肺康复是一种以运动为核心的综合康复方法，由美国胸科医生学会（ACCP）于1974年首次提出[5]。肺康复在2001年被纳入“慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）”中，作为COPD患者非药物干预的标准治疗手段之一 [6]。肺康复训练是基于对患者病情全面评估后制定的个体化疗法，常见形式有运动训练、呼吸训练、健康教育等[7]。其中运动训练通过让患者进行平地步行、四肢运动等训练以改善患者的肌肉功能障碍[8]。传统的运动训练方式主要包括耐力训练、力量训练等，经过探索与发展，新型运动训练方式越来越多，如间歇训练、周期运动训练等[9]。呼吸训练也是肺康复训练中常用的一种方法，主要包括缩唇、膈式、腹式呼吸等[10]。呼吸训练可以使患者的呼吸肌得到锻炼，预防和改善由于气流受限导致的呼吸困难[11]。健康教育主要是为提高患者及其家属对疾病的认识，增强患者改正不利于自身病情的不良习惯的意识 [12]。肺康复方法因其低成本和能有效缓解经济压力的特点而备受关注 [13]。然而，尽管其优势明显，肺康复训练在治疗COPD中的应用并不广泛 [14]。即使在西方国家，接受肺康复治疗的COPD患者比例也低于1.2%[15]，目前关于肺康复训练对COPD患者运动耐力和生活质量具体效果的研究较少。因此，本研究系统评价肺康复训练对COPD患者运动耐力和生活质量影响，以期为临床实践提供参考。
1 资料与方法
本研究遵循2020年PRISMA声明实施与报告 [16]，已在国际系统评价前瞻性登记册（PROSPERO）上注册（No. CRD42024600318）。
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②研究对象：参与者需满足根据GOLD指南定义的COPD标准且意识清醒并无精神障碍，其年龄、性别、病情阶段、种族及国籍等方面均不受限制；③ 干预措施：试验组除常规医疗照护与治疗外，还被给予肺康复训练；而对照组仅限于针对症状的治疗或仅仅提供基本的运动建议性照顾；④ 结局指标：主要观察结果需涵盖至少1项以下运动耐量指标或生存质量指标：6 min步行距离（6-minute walking distance，6MWD）、圣乔治呼吸问卷（St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）、COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）。
排除标准：①综述、会议论文、病例报告、重复发表及质量较低的文献；②非RCT、研究对象不符、结局指标不符；③研究中有禁忌康复的共病者。
1.2 相关指标
6MWD：6MWD是临床上广泛应用的评估患者活动能力的方法，通过测定个体在水平地面上以最大能力快速行走6 min所能覆盖的最大距离，以此来判断其生理机能状况，行走距离越远，表明其运动耐力越优秀。
SGRQ 评分：用来衡量患者生活质量的量表，包括症状、活动和疾病对生活影响的三个方面。症状部分包括咳嗽、咳痰、呼吸困难或气喘发作的持续时间和频率等项目。活动部分涉及因呼吸急促而受到限制的身体活动，例如穿衣、家务等。疾病对生活影响部分涵盖患者对健康的期望和疾病对社交活动的影响等项目。该量表总分为0~100分，按问卷中每个项目的权重进行总分计算，得分越低表示患者健康相关生活质量越 好 [17-18]。
CAT 评分：CAT量表涵盖了运动耐力、常规活动、睡眠等八个方面的评估，总分为0~40分，得分越低表示患者健康相关生活质量越好[19]。
1.3 文献检索策略
计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、Web of Science以及Cochrane Library等数据库。检索时限均为建库至2024年4月。中文关键词包括慢性阻塞性肺疾病、慢阻肺、慢性气道阻塞、慢性气道阻塞性疾病、肺康复训练、肺康复、呼吸训练、运动耐力以及生活质量。英文检索采用主题词和自由词进行，检索词包括pulmonary disease、chronic obstructive、COPD、respiratory training、sports endurance等。PubMed检索策略如框1所示。
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框图1 PubMed检索策略
Box1.Search strategy in PubMed
1.4 文献筛选及资料提取
两位研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如果存在分歧，通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：①文献的基础信息如作者、发布日期、来源国家等；②研究样本的基本特征，包括年龄、性别、样本大小等；③具体的干预措施和实施期限；④研究的结果指标和相关的测量数据。
1.5 纳入研究的偏倚风险评价
两位研究人员独立采用Cochrane手册5.1.0版本中提供的RCT偏倚风险评价方法进行偏倚风险评估[20-21]。如遇分歧邀请第三位研究者协助解决。评估标准涵盖七个关键方面，且每项内容的偏倚风险都被划分为低、高和不明三个等级。7项内容中至少1项为低风险，否则被判定为文献质量过低并予以排除。
1.6 统计学分析
采用RevMan 5.1软件进行统计学分析。本研究数据为连续性变量，以均数差（mean difference，MD）为统计效应量，并提供95%的置信区间（confidence interval，CI）。采用χ2检验结合I2值判断研究间的异质性[22]。当研究间同质性较好（I2＜50%，P＞0.01）时，选择固定效应模型，反之则选择随机效应模型进行Meta合并，并进行亚组分析或通过逐一排除纳入的研究文献，执行敏感性分析查找可能存在的异质性来源，若异质性原因无法确定，则不进行亚组分析，仅提供定性的描述。通过在固定效应和随机效应模型之间进行转换以进行敏感性分析，评估结果的稳定性。若结局指标纳入的原始研究数量达到或超过10篇，则通过Stata 12.0软件，采用Egger检验进行发表偏倚的评估。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初步检索获得相关文献1 365篇，经层层筛选，最终纳入20项研究[23-42]，筛选过程见图1。
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图1 文献筛选流程图
Figure1.Flow chart of literature screening
注：*检索的数据库及检出文献数具体为中国知网（n=254）、万方（n=158）、维普（n=53）、PubMed（n=668）、Embase（n=32）、Web of Science（n=176）、Cochrane Library（n=24）。
2.2 纳入研究基本特征和偏倚风险评估
共纳入20项RCT研究，绝大多数研究来自中国，共包含1 356例患者，文献基本特征见表1。文献偏倚风险评估结果显示所有文献对数据完整性均有具体描述，无七项内容均不满足低风险的研究，符合纳入文献的质量标准。偏倚风险的评估结果和文献质量评价见图2。
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表格1 纳入研究基本特征（n=20）
Table1.Basic characteristics of the included studies (n=20)
注：-为未报告；CDPD.慢性阻塞性肺疾病；AECOPD.慢性阻塞性肺疾病加重期；GOLD.慢性阻塞性肺疾病全球倡议；SpO2.血氧饱和度；FVC.用力肺活量；FEV1.第１秒用力呼气容积；FEV１%.第１秒用力呼气容积占预计值百分比水平；FEV%.用力肺活量占预计值百分比水平；FEV1/FVC.第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率；6MWD/6MWT.6 min步行距离；SGRQ.圣乔治呼吸问卷；PaO2.动脉血氧分压；CAT.COPD评估测试量表；MVV.最大通气量；mMRC.改良英国医学研究委员会呼吸困难量表；HAMD.汉密尔顿抑郁量表；ADL.日常生活能力评定量表；PaCO2.动脉血二氧化碳分压；SAS.焦虑自评量表；SDS.抑郁自评量表；IL-8.白细胞介素-8；TNF-α.肿瘤坏死因子-α；IFN-γ.血清γ干扰素；SOD.超氧化物歧化酶；T-AOC.血清总抗氧化能力；MDA.丙二醛；MMEF.最大呼气中段流速均值；hs-CRP.超敏C反应蛋白；IgE.免疫球蛋白E；BDI.贝克抑郁量表；STAI.状态-特质焦虑量表评分；HGF.握力；PAL.体力活动水平；MRC.英国医学研究委员会呼吸困难量表；CCQ.慢性阻塞性肺疾病临床问卷评分；LCADL.伦敦胸科日常生活活动能力量表；CRQ.慢性呼吸疾病问卷评分；Borg.Borg呼吸困难量表；6MWD%.6分钟步行距离百分比预测值；30 s-STS.30秒坐站测试；ETCO2.呼气末二氧化碳分压；TLC.肺总量；RV.残气量；DLCO.肺一氧化碳弥散量；MIP.最大吸气压；MEP.最大呼气压。
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图2 纳入文献的偏倚风险评价结果
Figure2.Results of bias risk assessment of the included literature
2.3 Meta分析结果
共纳入20篇研究，有18篇研究结局指标含6MWD/6MWT；14篇研究结局指标含SGRQ总分，各有10篇研究含有SGRQ症状分、活动分、影响分这三项结局指标；4篇研究含有CAT结局指标。依次对其进行Meta分析。
2.3.1 对COPD患者6MWD的影响
共有18项研究[23-27, 30-42]将6MWD作为评估指标，研究间存在统计学异质性（I2=54%，P=0.004），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示肺康复训练组的6MWD显著高于对照组[MD=31.74，95%CI（28.74，34.73），P＜ 0.001]。敏感性分析剔除吕睿冰等[26]的研究后异质性可接受（I2=21%，P=0.21），选用固定效应模型进行Meta分析，结果表明肺康复训练组的6MWD显著高于对照组[MD=39.86，95%CI（34.93，44.79）]，差异具有统计学意义（P＜0.001）。
2.3.2 对COPD患者SGRQ总分的影响
14项研究[23-25, 27, 31-32, 34, 36-42]利用SGRQ量表衡量肺康复训练对患者生活质量的影响，研究间存在统计学异质性（I2=77%，P＜0.001）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示肺康复训练组患者SGRQ评分显著低于对照组[MD=-9.87，95%CI（-13.38，-6.35）]，差异具有统计学意义（P ＜0.001）。敏感性分析后，结果显示异质性并没有明显减少。进一步亚组分析考虑了多种可能的异质性因素，如纳入研究对象的年龄、样本量大小、肺康复训练的实施时长及具体训练措施，然而分析均未见异质性减小，因此不认为这些因素是主要的异质性来源。
2.3.3 对COPD患者SGRQ症状分的影响
10项研究[25, 28-29, 34, 36, 38-42]利用SGRQ量表衡量肺康复训练对患者SGRQ症状分的影响，研究间存在异质性（I2=68%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，与对照组相比，肺康复训练干预后COPD患者SGRQ症状评分显著降低[MD=-7.79，95%CI（-9.29， - 6.29），P＜0.001]。敏感性分析发现，蔡树冰[28]的研究对异质性的影响最为显著，这可能与其研究周期较短或患者年龄相对年轻有关，排除该项研究后，异质性可接受（I2=39%，P=0.10），采用固定效应模型Meta分析显示，与对照组相比，肺康复训练干预后COPD患者SGRQ症状评分显著降低[MD=-6.95，95%CI（-8.51，-5.39）]，差异具统计学意义（P＜0.001）。
2.3.4 对COPD患者SGRQ活动分的影响
10项研究[25, 28-29, 34, 36, 38-42]报告了肺康复训练对患者SGRQ活动评分的影响，研究间显示出一致性（I2=0%，P=0.640），固定效应模型Meta分析结果显示，接受肺康复训练的患者SGRQ活动分显著低于对照组[MD=-8.28，95%CI（-9.72，- 6.85）]，差异具有统计学意义（P ＜0.001）。此外，为验证研究结果的稳健性进行了敏感性分析，即逐一排除每篇文章后重新进行Meta分析，结果保持稳定。
2.3.5 对COPD患者SGRQ影响分的影响
10项研究[25, 28-29, 34, 36, 38-42]报告了肺康复训练对COPD患者SGRQ影响分的影响，研究间存在统计学异质性（I2=72%，P＜0.001）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示在SGRQ影响评分方面，肺康复训练组显著低于对照组[MD=- 8.10，95%CI（-9.32，-6.87），P＜0.001]。为了明确异质性的来源，逐一排除纳入的研究进行敏感性分析，最终发现de Sousa Pinto等 [38]研究是导致异质性的主要因素，剔除该项研究后，观察到异质性可接受（I2=22%，P=0.25），这可能归因于该研究中包含的患者病情较为严重。使用固定效应模型Meta分析结果显示，在SGRQ影响评分方面，肺康复训练组显著低于对照组[MD=- 7.58，95%CI（-8.82，-6.33）]，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.3.6 对COPD患者CAT分的影响
4项研究[23, 30, 32-33]利用CAT评分量表衡量肺康复训练对患者生活质量的影响程度，研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.790）。固定效应模型Meta分析结果显示，参与肺康复训练的患者CAT分显著低于对照组[MD=-3.03，95%CI（-3.63，-2.44）]，差异具有统计学意义（P ＜0.001）。通过逐一移除每项研究进行敏感性分析，结果保持稳定。
2.3.7 发表偏倚分析
本研究6MWD/6MWT、SGRQ总分、SGRQ症状分、SGRQ活动分、SGRQ影响分这五个结局指标纳入研究达到或超过10篇，对这5项指标分别进行Egger检验定量评估发表偏倚。结果显示，所有指标P值＞0.05，表明纳入的研究不存在发表偏倚（表2）。
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表格2 发表偏倚Egger法检验结果
Table2.Egger test results for publication bias
3 讨论
COPD作为一种常见的并且具有高患病率和死亡风险的慢性呼吸道疾病，给患者和社会带来巨大的经济负担[43]。因为其持续性的气喘症状使正常行动受到极大的阻碍，进而导致肌肉力量逐步减弱并加重肺部状况恶化，形成不良反馈机制并对患者体力和生活质量方面产生严重的负面效应 [44]。肺康复训练是基于循证医学的综合多学科治疗策略，为慢性呼吸系统疾病患者量身定制个性化干预方案，其目标是提升患者的呼吸功能，缓解疾病症状，增强日常活动的耐力，同时有助于病情的稳定，也在一定程度上减少患者的住院频次和天数。作为全球COPD控制策略中的重要一环，肺康复训练被视为COPD非药物治疗的核心方法之一，同时也是成本效益比较高的治疗方案[45]。然而，COPD的复杂性以及肺康复形式的多样性导致了不同形式的肺康复效果存在差异。目前关于肺康复训练对COPD治疗效果的Meta分析相对较少，且大多数研究主要关注肺功能的改善[46-48]，对运动耐力和生活质量提升效果方面的具体总结关注较少。故进行此Meta分析，旨在为临床提供相关的循证医学证据支持。
本研究结果表明，肺康复训练组6MWD/ 6MWT显著高于对照组，说明肺康复训练能有效提高患者的运动耐力，原因可能是运动训练可以有效提高肌肉有氧代谢水平和机体抗氧化能力，减少乳酸积聚，降低每分钟呼吸量和通气需求，提高每搏输出量，降低心率，促进心肺功能改善，从而提高患者的运动耐力[49]。此外，通过呼吸训练能帮助COPD患者改变呼吸节奏，延长呼气周期，减少呼吸次数，使呼吸加深变慢，缓解运动时因气道阻塞和肺部组织损伤造成的呼吸困难，继而减少运动障碍，提高运动能力[50]。Higashimoto等 [51]的Meta分析结果也表明，肺康复训练能提升COPD患者的运动耐力，与本研究结果一致。
受疾病的影响，COPD患者肺功能和活动能力逐渐下降，严重者会反复住院，影响日常基本生活，部分患者还可能产生心理障碍，导致患者生活质量下降[52]。在慢性呼吸系统疾病中，SGRQ和CAT量表被广泛应用于客观评价患者生活质量，得分越低表示患者健康相关生活质量越好。本研究结果显示肺康复训练组COPD患者SGRQ的总分、症状分、活动分、影响分以及CAT分均有不同程度的降低，表明肺康复训练组患者的生活质量有所提高。有研究表明，COPD患者生活质量与肺功能指标、呼吸困难程度和运动能力密切相关[53]。而肺康复训练中呼吸训练能提高患者胸廓与肺组织的顺应性以及吸气肌肌力与耐力，加速呼吸肌随意运动，改善肺功能，减轻呼吸困难程度；运动训练可通过提升四肢肌肉力量，提高患者主观锻炼意愿与信心，提高运动水平与生活质量[54]；健康教育可使患者对疾病有正确认识，提高患者进行肺康复训练的依从性 [55]。综合来看，肺康复训练可通过提高患者运动耐力、改善呼吸困难症状等方面来提高患者的生活质量。此外，Dong等[56]与董万里等 [57]研究的结论也表明肺康复训练可降低COPD患者SGRQ总分、症状分、活动分、影响分及CAT值，提高患者生活质量，与本研究结果一致。但Gottlieb等[39]研究显示，肺康复训练组平均SGRQ症状分比对照组略微高，可能是由于实施肺康复训练时间相对较短或患者年龄较大等因素导致。目前对于肺康复训练持续时间、频率、具体方式等标准均尚无定论，需根据患者自身情况综合考虑制定。建议研究者在未来开展研究时综合考虑患者的年龄、病情、症状等方面制定适宜患者的肺康复训练方式、训练时间、频率、强度。
本研究存在一定局限性。本研究纳入文献数相对较少，且其中多数研究对象为中国患者，可能会存在以偏概全的情况；所纳入的研究群体规模普遍相对较小，相比于大规模试验，小型测试更容易过分强调干预手段的作用，从而产生偏差；由于运动治疗的研究性质，采用盲法设计具有一定难度，本研究纳入的文献质量都属于B级的评估等级，这可能会影响到Meta分析的结果可靠性；各研究中试验对象的国家、种族及GOLD分级和病情均有所不同，其所接受肺康复训练的方式、频率、持续时长存在差异，因此可能引发临床异质性问题。
综上，肺康复训练能有效提高COPD患者的运动耐力和生活质量。肺康复训练有必要作为一项基本的治疗或护理措施在COPD患者中积极开展。然而本研究存在一定局限性，建议未来开展大规模、多中心的RCT研究，以明确肺康复训练的最佳方式，确保其在COPD患者治疗中发挥最大效用。同时，应使用更为严格和规范的临床研究方法，以提供更充足、更严谨的数据，为COPD的治疗提供更可靠的循证依据。
伦理声明：不适用
作者贡献：研究设计：邵靖雅、吉祥雨；数据采集：王舒磐、吉祥雨；数据分析：邵靖雅、王舒磐；论文撰写：邵靖雅、吉祥雨、王舒磐；论文审定、经费支持：祝田田、陈宇静
数据获取：本研究中使用和（或）分析的所有数据均包含在本文中
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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