口腔疾病可发生在人类全生命周期，现已成为全球重要公共卫生问题，也是欠发达地区的主要疾病负担之一[1]。口腔疾病中，恒牙龋病最为常见。1990年至2019年，全球共有30.9亿例未经治疗的恒牙龋病患者，新发病例为20.3亿例，增长率为46.07%[2-3]。我国第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，近十年来，我国恒牙龋病（特别是年轻恒牙龋病患者）患病水平呈逐年上升态势[4]，因此，恒牙龋病疾病负担研究显得尤为重要。伤残权重(disability weight，DW)在疾病负担研究中是计算疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（years lived with disability，YLD）的重要参数，反映了健康损失程度，具体指疾病或伤害给患者健康和社会职能带来的失能程度[5]。目前DW研究以全球疾病负担（global burden of disease，GBD）研究为主流，同时北美、西欧及亚洲等地区多个国家也陆续开始本国DW研究。有学者因不同国家和地区经济、文化背景的差异性对GBD研究的普适性存在质疑，而国外的研究多数只针对了本土人群。以恒牙龋病为例，目前已有爱尔兰、澳大利亚、韩国、巴西等国根据本国特点针对恒牙龋病DW开展相关研究[6- 9]。而在我国，恒牙龋病DW的相关研究较少，因此，结合我国人文经济背景制定适合本地区的恒牙龋病DW体系显得尤为迫切。本研究旨在对湖北省十堰市的恒牙龋病DW进行评估报告，以促进本地区恒牙龋病疾病负担研究，为相关部门合理统筹规划卫生资源提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用目的抽样法，对2021年11月至2022年2月期间在湖北医药学院附属东风口腔医院及其两家分门诊就诊的恒牙龋病患者（本研究选取的专家所接诊的患者）进行问卷调查。本研究经湖北医药学院伦理审查委员会审核批准（批号：2020-TH- 103），研究开展过程中均已获得调查对象或相关监护人的知情同意授权书。
纳入标准：①符合《口腔预防医学》恒牙龋病的诊断标准，经口腔专科医生口腔检查确诊为恒牙龋病伴疼痛；②年龄≥15岁；③乳牙替换完成，均为恒牙；④神志清楚，具有必要的表达和沟通能力，自愿接受调查并签署知情同意书。排除标准：①除恒牙龋病外患有其他急慢性口腔疾病；②有严重心、肝、肾功能不全，及心梗、脑梗急性期；③不愿意参与本研究；④患有精神疾病或其他原因致无法配合完成调查。
根据Kendall提出的10~20倍变量总数的多因素分析样本估算方法，样本量取变量数的10 倍；为减小误差并考虑无效问卷，将样本量扩大10%。经文献回顾拟定21个对恒牙龋病DW有影响的自变量，最终确定样本含量为230人。
1.2 赋值专家与问卷调查员的选择
选取湖北医药学院附属东风口腔医院及其分门诊从事牙体牙髓专业、牙周专业工作8年以上的主治医师、讲师以上职称的口腔专业医生15名，作为DW赋值专家。选取湖北医药学院2018级口腔专业本科班学生10名，作为问卷调查员。对赋值专家与问卷调查员进行伤残调整寿命年和DW相关背景知识及研究目的、研究内容、问卷调查方法和注意事项的培训，最终选取6名具备良好科研素质和科研积极性的学生作为问卷调查者，并再次进行DW赋值方法的培训，并对赋值方法标准做统一要求。
1.3 调查问卷与恒牙龋病DW赋值标准
本研究调查工具包括患者问卷、调查者问卷和专家调查表。
患者问卷（患者填写）调查患者的一般资料，包括患者年龄、性别、职业、月收入、文化程度、婚姻状况等内容。此外，通过欧洲五维健康量表（EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）的直观式健康量表（Visua Analogue Scale，VAS）评价患者的总体健康状况，EQ-5D VAS由长为20 cm的垂直视觉刻度尺构成，顶端100分代表健康状况最好，底端0分代表健康状况最差[10]，患者需自行打分。DW=1 - EQ-5D VAS/100[11]，其中，DW取值范围为0~1，0代表完全健康，1代表死亡，DW越大，伤残情况越严重[5, 12]。
调查者问卷（调查者填写）由口腔健康影响程度（Oral Health Impact Profile，OHIP-14）量表、六级社会功能分级标准[13]构成。其中，OHIP-14量表由功能限制、疼痛与不适、能力受限和身心缺陷4个维度14个问题组成，每个问题有5个选项，采用Likter 5级评分法计分（0~4分），总分越高口腔健康状况越差，量表的内部一致性Cronbach's α系数为0.93，Guttman分半信度系数为0.88，具有较高的内容信度和结构效度。调查者在调查时基于OHIP-14量表评估患者在娱乐、教育、生育、就业等方面是否受限及是否需要协助，并按照六级社会功能分级标准确定患者的伤残等级，每个等级均有对应的权重值，范围为0.096~0.920，权重越低代表患者的伤残情况越轻，反之则代表患者伤残状况越重，如患者仅在娱乐一个方面受限即赋值0.096，判断标准详见表1。
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表格1 六级社会功能分级标准
Table1.Six-level social function grading standard
专家调查表（赋值专家填写）由国际龋病检测和评估系统（International Caries Detection and Assessment System，ICDAS）[14]与六级社会功能分级标准构成。赋值专家基于ICDAS评估患者在娱乐、教育、生育、就业等方面是否受限及是否需要协助，并按照六级社会功能分级标准确定患者的伤残等级，判断标准及权重值详见表1。
1.4 恒牙龋病后遗症的选择
GBD 2019版口腔疾病后遗症DW体系分为乳牙龋痛、无症状乳牙龋齿、恒牙龋痛、无症状恒牙龋齿、慢性牙周病、缺齿、无牙颌及其他轻重度口腔疾病。结合本研究研究目的和研究人群、专家意见及临床患者就医实际情况，最终选择恒牙龋痛为本研究关注的后遗症。
1.5 质量控制
严格按照纳排标准选择研究对象。调查前对调查者统一开展培训，并进行预调查。为保证结果的客观性，评估时调查者和专家相互不告知各自评估结果，整个调查过程不告知调查者及专家GBD 2019 DW及范围。所有问卷当场查漏核实回收，资料收集后由双人录入并进行交叉核实。
1.6 统计学分析
使用EpiData软件及SPSS 22.0软件进行数据录入和分析。分类变量采用例数和百分比（n，%）表示；服从正态分布的连续变量采用均数和标准差（
）描述；不符合正态分布的连续变量采用中位数和四分位间距[M（IQR）]描述，采用Mann-Whitney U检验及Kruskal-Wallis H检验进行单因素分析，采用多元线性回归进行DW的影响因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入220名恒牙龋痛患者。其中，男性97例（44.1%），女性123例（55.9%），患者以学生群体居多（41.4%），详见表2。
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表格2 恒牙龋痛患者基线资料（n，%）
Table2.Baseline data of patients with permanent tooth caries pain (n, %)
2.2 恒牙龋痛DW单因素分析
将三种赋值方式的DW分别进行单因素检验，结果显示，不同年龄、月收入、学历的患者自评DW差异均具有统计学意义；不同年龄、月收入、学历的患者其调查者赋值DW差异均具有统计学意义；不同年龄、月收入、学历的患者其专家赋值DW差异也均具有统计学意义，详见表3。
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表格3 恒牙龋痛伤残权重的单因素分析
Table3.Single factor analysis of DW of permanent tooth caries pain
2.3 恒牙龋痛DW多因素分析
恒牙龋痛DW受多种因素影响，为进一步排除混杂因素将患者自评DW、调查者赋值DW、专家赋值DW分别作为因变量（Y），将单因素分析中对三种赋值方式具有统计学意义的年龄、学历、月收入因素作为自变量（X），分别进行多元逐步回归分析，结果显示三种赋值方式中年龄、月收入、学历均对DW产生了不同程度的影响，即年龄越大，DW越大，患者失能状况越严重；学历越高，月收入越高，DW越小，患者失能状况越轻（P＜0.05），详见表4。
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表格4 恒牙龋痛伤残权重影响因素的多元线性回归分析
Table4.Multiple linear regression analysis of factors affecting DW of permanent tooth caries pain
3 讨论
本研究患者自评使用的EQ-5D VAS评估法评分简捷，临床实施便利，可对某一种疾病的健康状态进行简明反映，具有广泛的适用性，但患者缺乏专业的医学知识，且容易受主观因素的影响，造成数据的偏差[15-17]。相较患者EQ-5D VAS评估方法，本研究中专家和调查者的评估方法分别为疾病诊断指标和失能等级评估相结合、健康状态描述与失能等级评估相结合，弥补了患者EQ-5D VAS评估主观性较强的缺陷。此三种评估方式优势互补，可从不同群体多角度地衡量恒牙龋痛DW，保证了结果的客观、权威、稳定和可靠。
本研究结果显示，高龄组患者DW值显著高于低年龄组，说明高龄恒牙龋痛患者失能状况更为严重。既往研究也认为口腔疾病负担随着年龄的增长而增加[9, 18-19]。可能原因是受传统观念、文化认知的影响，多数老年人就医依从性不高，从而延误就医，且高龄老人日常生活自理能力普遍较差，行动迟缓，自我照护能力有限，口腔清洁常不到位，以及牙的生理功能随年龄逐渐老化和糖尿病等慢性疾病的影响，增加了龋病的易感性，口腔疾病负担越来越严重[20]，后续研究中可分年龄组评定恒牙龋病的DW。本研究也发现低收入、低学历的患者人群恒牙龋痛DW更高、口腔疾病负担更严重，这与Bernabe等人观点一致[18]，可能是因为社会经济地位一定程度上决定着人们对口腔保健的认知、保健方法的选择和就医行为，高收入、高学历人群正确的口腔卫生行为执行率更高[21-22]。
本研究三种赋值方式获得的恒牙龋痛DW均高于GBD 2019 DW（0.010），也高于韩国（0.067）以及澳大利亚（0.044）相关研究结果。原因可能是：第一，研究方法不一样，GBD的大部分数据是通过专家调查法得到,只反映了研究者和世界银行专家的意见，难以反映所研究地区人群的意见。而本研究使用的是患者调查法、专家评估法、调查者评估法，数据反映了本地区患者、专家、调查者三种群体的意见。第二，本研究中DW评估方法是基于调查人群直接对其健康状态的判断评估，受受访人群的文化程度、健康理念以及对于疾病的认知和偏好程度的影响，主观性较强[7-8, 23-24]。第三，本研究结果与GBD 2019相关数据存在时间差距，而近几年经济、文化、人口、人们的健康理念等都在发生着快速的变化，这些变化都会导致疾病的流行病学特征改变，疾病的DW随之也会受到影响。第四，调查地区不同，其文化、背景也具有较大的差异性，受访人群对恒牙龋病带来的生理和心理损害的认知也有很大的不同。
本研究也存在一定的局限性，例如样本采集地主要集中在城区和部分县域，地域覆盖广度不足，且样本量有限；此外，无症状恒牙龋齿也是GBD 2019版口腔疾病后遗症之一，但因就医实际情况本研究未采用该后遗症，导致其结果推广性可能受限。为探究恒牙龋病的普适性，更客观、准确地反映本地恒牙龋病人群的健康状况，后续将会增设无症状性恒牙龋齿DW的研究，并扩大调查规模，开展多中心、多专家、多调查员、大样本量的调查研究，以同样的权重赋值方式，获得适宜本地的恒牙龋病DW，为恒牙龋病临床治疗方案及当地公共卫生服务部门政策调控、效用评价提供数据参考。
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