目的  总结2型糖尿病（T2DM）药物治疗策略发展中的关键证据，为临床医护人员合理制定个体化药物治疗方案提供循证依据。

方法  系统检索国内外数据库、相关指南网站及学会组织中T2DM指南及专家共识，检索时限为2010年1月1日至2024年4月1日，更新检索至2025年4月1日。筛选起始颁布时间早、更新稳定及时（至少每4年更新一版）、降糖药物使用流程清晰且临床适用性高的指南系列。

结果  筛选出中华医学会糖尿病学分会和美国糖尿病协会编写的两个指南系列，总结T2DM药物治疗策略的发展，汇总关键证据。随版本迭代，两个指南系列整体发展趋势一致，表现为更加注重个性化治疗和综合化管理，并从“血糖中心”转向“结局中心”。GLP-1RA、SGLT2i等药物“降糖+心肾保护”的双重获益是推动变革的关键，但二者在关注心肾合并症、体重管理等方面存在时间先后差异，首选药物使用、心肾合并症用药优先级等细节上尚有不同。

结论  本研究总结了T2DM药物治疗策略发展中的关键证据，以促进医护人员合理规划T2DM患者的药物治疗策略。

《2023世界卫生统计报告》显示，非传染性慢性疾病在全球疾病负担中居首位，其中糖尿病为第四大非传染性慢性疾病[1]。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病的主要类型，占比超90％，其通过增加心血管、肾脏疾病等并发症发病风险，显著加重疾病负担[2]。T2DM患者高血糖状态会加速动脉粥样硬化发生发展，显著增加心脏病、脑卒中和周围血管疾病的发生风险，导致患者死亡率和致残率上升[3]。36% T2DM患者肾脏受累，进而发展为糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD），不仅导致患者肾功能进行性减退，还会进展至终末期肾病，严重影响患者生活质量和预期寿命[4]。因此，有效控制血糖水平并采取心肾风险预防措施对糖尿病患者的管理至关重要。

降糖药物历经多次革新。20世纪50年代二甲双胍首次被应用于临床治疗糖尿病，1998年英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实其具有保护心血管的作用[5]。二甲双胍通过减少肝糖生成、降低胰岛素抵抗等机制发挥作用，成为T2DM治疗的一线用药[6]。此外，磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖[7]，而α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物等则分别通过延缓碳水化合物吸收、刺激胰岛素分泌、增强胰岛素敏感性等机制发挥作用[8-9]。近年，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）等新型降糖药物的出现，显著拓宽了治疗选择[10-11]。

GLP-1RA、SGLT2i等药物可有效控制患者血糖，且具有心肾保护等额外益处。此类“降糖+心肾保护”的双重获益推动全球指南药物治疗策略从“血糖中心”转向“结局中心”，该转变构成本研究提取与论证的核心循证依据。然而，不同国家/地区的组织机构、不同年份发布的指南在药物治疗策略上存在差异，且缺乏跨机构（横向）和跨时间（纵向）的系统对比，给临床实践参考带来不便[12-13]。因此，本文旨在梳理T2DM药物治疗策略的发展脉络，对发展变化中的关键证据进行提取、汇总与分析，为医护人员提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、Web of Science等数据库、相关指南网站及学会组织发布的T2DM指南与专家共识文献，检索时限为2010年1月1日至2024年4月1日，后更新检索至2025年4月1日，中文检索词主要包括2型糖尿病、糖尿病、指南、专家共识等；英文检索词主要包括“Type 2 Diabetes”“Diabetes Mellitus，Type 2”“Clinical Practice Guideline”“Consensus”等。文献纳入标准：成人T2DM临床实践指南/共识，语言为中文或英文；排除标准：老年人T2DM指南、T2DM合并症或并发症指南、独立发表的指南章节。

1.2 文献筛选、资料提取与分析

由2名研究者根据纳排标准独立进行文献筛选并交叉核对，如遇分歧，由第3名研究者裁定。对T2DM药物治疗策略发展变化中的关键证据进行提取、汇总与分析，总结归纳出发展变化的具体方面：①对同一指南系列中不同时期发布的版本进行纵向对比，重点分析其在治疗理念、血糖控制目标、首选药物及心肾合并症用药推荐等方面的演变趋势，同时对同一时期内不同学术组织发布的指南进行横向对比，系统梳理各指南在核心治疗策略和具体推荐上的异同；②依据具体文字表述和相关引用文献，收集高质量循证证据（多项随机临床试验或Meta分析），对T2DM药物治疗策略产生重要变化的关键证据进行提取、汇总与分析。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征

本研究通读纳入的指南全文，重点梳理T2DM药物治疗策略、T2DM高血糖治疗流程等相关章节。基于起始发布时间早、更新稳定及时（至少每4年更新一版）、降糖药物使用流程清晰且指南临床适用性高的标准，筛选出2个指南系列，即中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）编写的“中国2型糖尿病防治指南”系列（下称“CDS指南”）和美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）编写的“Standards of （Medical） Care in Diabetes”指南系列（下称“ADA指南”）。CDS指南由权威组织中华医学会分支机构编写，美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）指南则强调其与ADA指南保持一致[14]，两个指南系列在各自国家的临床实践中得到广泛应用和推广，选择这两个指南系列进行分析有助于确保研究结果的临床适用性和指导价值。

CDS指南（2003年初版）更新周期为3~4年，检索时限内2024年版为最新版本，该指南自2010年版本起系统整合了“T2DM综合控制目标和高血糖治疗路径”章节，归纳T2DM药物治疗策略。ADA指南（1989年初版）自1994年起实行年度更新机制，检索时限内最新版为2025年版，该指南2014年版首次出现“T2DM的降糖治疗”流程图。结合指南的检索时限范围以及上述纳入条件，最终共纳入2010—2025年间更新的5版CDS指南[15-19]和2014—2025年间更新的12版ADA指南[20-31]的相关章节。

2.2 T2DM药物治疗策略的发展

本研究发现两指南系列的T2DM药物治疗策略在降糖理念、首选治疗方案、注射药物等方面取得了长足发展。二甲双胍作为T2DM首选降糖药物的地位不断巩固，相关研究证实其心血管获益持续时间长[32-33]；SGLT2i和GLP-1RA在降糖效果、低血糖风险、心肾保护作用等方面展现出显著优势[10-11]，在特定情况下优于其他种类降糖药物。二甲双胍、SGLT2i和GLP-1RA在治疗T2DM中的核心作用和显著的临床获益，代表了近年来糖尿病治疗的主要进展和方向。

2.2.1 治疗理念

上世纪末至今，糖尿病治疗理念经历了“降糖→强化降糖→降糖目标个体化→综合考量患者特征→以患者为中心”的演进[34]。控制血糖始终是T2DM管理的主线，在此背景下，CDS指南和ADA指南均更加注重个性化治疗和综合化管理，从“血糖中心”转向“结局中心”，即从仅以控制血糖为目标，转向以“心血管获益、肾脏获益”优先为目标；从单一的血糖目标，转向综合化管理患者的多维度目标，即考虑患者的血糖、血脂、血压、肥胖情况等多维度指标，且强调患者的自我管理。

自2019年起，减重也被列入ADA指南的血糖管理目标中。研究表明，当体重指数（body mass index，BMI）升高，T2DM、高血压、血脂异常和冠心病的相对风险随之增加；且肥胖程度越高，发生复杂性共病和死亡的风险也越大[35]。对于超重的T2DM患者，减重可优化血糖管理并降低心血管风险[36]。将体重作为独立的管理目标，不仅是对T2DM患者综合控制目标的关注，更是对减重本身获益的肯定。

T2DM患者易并发心肾疾病，主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、心力衰竭（heart failure，HF）和DKD，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，DKD是由糖尿病引起的慢性肾脏病（chronic kdney disease，CKD） [36]。随着流行病学和循证医学进展，两指南系列愈发重视T2DM心肾合并症和并发症，具有明确心肾获益降糖药物的治疗地位也显著提升。在合并症治疗方面：ADA指南相关流程图中，自2019年版起新增对心肾合并症的关注，自2023年版起将“降低心肾疾病风险”提至与“血糖、体重目标”同等位置，形成现今根据不同目的（降低心肾风险，或维持体重/血糖目标）用药的降糖治疗流程[25,  29]；CDS指南则在2020年版于降糖治疗流程图中纳入心肾疾病风险评估。在并发症诊断和预防方面：CDS指南强调，自糖尿病确诊起，应至少每年评估心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的风险因素；T2DM患者在确诊时即应进行DKD筛查，以后应每年至少筛查1次[19]。

代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是T2DM的常见合并症，可增加T2DM患者CVD风险和全因死亡率[37]。随着GLP-1RA和肠促胰素类双激动剂在肝脏与心血管获益方面的证据不断积累，2024年版CDS指南和2025年版ADA指南均在降糖治疗流程图中表明，对于合并MAFLD的T2DM患者，应选择使用有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA或双激动剂[19, 31]。

2.2.2 首选治疗方案

二甲双胍一直被视为T2DM药物治疗的首选用药，其有效性、安全性经临床验证，且价格低廉。T2DM患者的传统一线治疗方案是以二甲双胍为首选药物的阶梯式给药方案，若单独服用二甲双胍无法满足血糖控制目标，再逐步使用二联、三联治疗。近年来，CDS指南、ADA指南T2DM治疗路径均有诸多更新，包括：①合并症和并发症是T2DM降糖药物选择的重要依据，对于合并ASCVD或伴有ASCVD高危因素、HF、CKD的成人T2DM患者，应选择使用有获益证据的SGLT2i或GLP-1RA，不同指南及版本的表述略有不同（表1）；②若超重或肥胖，选择使用有减重证据的降糖药；③二甲双胍首选用药地位被下调，目前仅作为不伴有心肾合并症、无超重或肥胖的T2DM患者的首选用药；④早期联合治疗和早期胰岛素治疗可作为控制血糖的重要手段[19, 31]。

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  表格1 CDS指南2024年版/ADA指南2025年版对心肾合并症的考虑

  Table1.Consideration of cardiorenal complications in CDS 2024/ADA 2025 guidelines

  注：T2DM.2型糖尿病；ASCVD.动脉粥样硬化性心血管疾病；HF.心力衰竭；CKD.慢性肾脏病；SGLT2i.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP- 1RA.胰高血糖素样肽-1受体激动剂；eGFR.估算肾小球滤过率。

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2.3 关键证据的总结

多项随机对照试验提供了关键证据，不断巩固二甲双胍作为T2DM首选降糖药物的地位，并证实SGLT2i、GLP-1RA在心肾保护作用等方面的显著优势。

2.3.1 二甲双胍

二甲双胍最早于1957年正式应用于临床糖尿病治疗，在我国也已有30余年的临床应用经验。二甲双胍不仅疗效确切、安全性良好，兼具卫生经济学优势，还有心血管保护作用等多种降糖外获益[38]，现已被国内外多个指南推荐为T2DM控制血糖的基础治疗药物。

长期使用二甲双胍可降低CVD发生率和心血管死亡风险。截至2021年，UKPDS对5 102名超重T2DM患者进行了长达44年的随访，UKPDS 34研究[5]结果表明，与对照组相比，二甲双胍使新诊断超重T2DM患者全因死亡风险下降36%、心肌梗死风险下降39%；UKPDS 80[32]和UKPDS 91[33]等研究长期随访结果表明，二甲双胍的心血管保护作用具有长期持续效应。

2.3.2 SGLT2i

SGLT2i为口服制剂，适用于成人T2DM患者单独或联合用药治疗，特别是有获益证据的SGLT2i，适用于合并ASCVD或伴有ASCVD高危因素、HF、CKD的T2DM患者的一线治疗，该类药物在1型糖尿病、妊娠期糖尿病、儿童及青少年人群中尚无适应证。SGLT2i通过抑制SGLT-2的功能，直接降低病理性升高的肾糖阈，抑制肾小管葡萄糖重吸收能力，促进尿糖排出并降低血糖。我国已上市的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净和加格列净。

EMPA-REG[39]、CANVAS[40]、DECLARE-TIMI[41]、VERTIS CV[42]、DAPA-HF[43]、EMPEROR-Reduced[44]、EMPEROR-Preserved[45]和DELIVER[46]等多项大型心血管及肾脏结局研究证实，SGLT2i类药物具有明确的心血管与肾脏获益。SGLT2i获益具体体现在三个方面：①主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）获益，包括心血管原因死亡、心肌梗死和卒中。如恩格列净和卡格列净可使合并CVD或伴有心血管危险因素的T2DM患者MACE风险降低14%[39-40]（表2）。②HF获益。恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净可使合并CVD或伴有心血管危险因素的T2DM患者的HF住院风险分别降低35%[39]、33%[40]、27%[41]和30%[42]，达格列净和恩格列净可使合并射血分数降低的T2DM患者HF住院风险分别降低30%[43]和31%[44]，恩格列净可使合并射血分数保留的T2DM患者HF住院风险降低27%[45]，达格列净可使合并射血分数轻度降低或保留的T2DM患者HF住院风险降低23%[46]（表2）。③肾脏结局获益。卡格列净可使合并CVD或伴有心血管危险因素的T2DM患者肾脏复合结局风险降低40%[40]，恩格列净可使合并HF的T2DM患者肾脏复合结局风险降低50%[44]，达格列净和卡格列净可使合并肾病的T2DM患者的肾脏复合结局风险分别降低44%[47]和34%[48]（表3）。SGLT2i在带来心血管与肾脏获益的同时，还具有一定降压和减重作用，其主要不良反应包括泌尿生殖系统真菌感染以及血容量不足相关风险，此外还需警惕罕见的糖尿病酮症酸中毒风险[4, 30]。

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  表格2 不同SGLT2i主要CVOT研究汇总

  Table2.Summary of major CVOT studies on different SGLT2i

  注：SGLT2i.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；CVOT.心血管结局试验；T2DM.2型糖尿病；CVD.心血管疾病；ASCVD.动脉粥样硬化性心血管疾病；HF.心力衰竭；HR.风险比；MACE.主要心血管不良事件；-.未报告；所列药物均已在中国获批适应证。

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  表格3 不同SGLT2i主要ROT研究汇总

  Table3.Summary of major ROT studies on different SGLT2i

  注：SGLT2i.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；ROT.肾脏结局试验；T2DM.2型糖尿病；CVD.心血管疾病；HF.心力衰竭；MACE.主要心血管不良事件；eGFR.估算肾小球滤过率；HR.风险比；所列药物均已在中国获批适应证。

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2.3.3 GLP-1RA

GLP-1RA以注射剂为主，适应证及获益与SGLT2i类似，适用于成人T2DM患者单独或联合用药治疗。有获益证据的GLP-1RA适用于合并ASCVD或伴有ASCVD高危因素、CKD的T2DM患者的一线治疗，但未表现出HF获益，在1型糖尿病、妊娠期糖尿病、儿童及青少年人群中暂无适应证。我国已上市的GLP-1RA依据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽微球、度拉糖肽、洛塞那肽、司美格鲁肽和替尔泊肽。除司美格鲁肽包含口服制剂和注射剂外，其余均为注射剂；替尔泊肽具有较好的减重效果，其效果优于司美格鲁肽和利拉鲁肽[41, 49-51]。

LEADER[52]、SUSTAIN-6[53]、EXSCEL[54]、Harmony[55]、REWIND[56]和FLOW[57]等多项大型心血管及肾脏结局研究证实，GLP-1RA类药物具有明确的心血管与肾脏获益。与SGLT2i类似，GLP- 1RA临床获益亦主要体现在心血管与肾脏结局两方面：①MACE获益。利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽、阿必鲁肽和度拉糖肽可使合并CVD或伴有心血管危险因素的T2DM患者MACE风险分别降低13%[52]、26%[53]、9%[54]、22%[55]和12%[56]（表4）。②肾脏结局获益。利拉鲁肽、司美格鲁肽注射剂和度拉糖肽可使合并CVD或伴有心血管危险因素的T2DM患者肾脏复合结局风险分别降低22%[52]、36%[53]和15%[56]；司美格鲁肽注射剂可使合并CKD的T2DM患者肾脏复合结局风险降低24%[57]（表4）。上述各研究[52-57]表明GLP-1RA未见明显HF获益。相较于SGLT2i，GLP- 1RA在降糖和减重方面更具优势，并能帮助改善胰岛β细胞功能。GLP-1RA不仅具有心血管及肾脏保护作用，还能在一定程度上调节血脂、降低血压，其主要不良反应为轻至中度的胃肠道反应。若GLP-1RA与胰岛素联用，可进一步优化血糖控制、减少胰岛素用量，并降低由此带来的体重增加及低血糖风险[4, 30]。

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  表格4 不同GLP-1RA主要CVOT/ROT研究汇总

  Table4.Summary of major CVOT/ROT studies on different GLP-1RA

  注：GLP-1RA.胰高血糖素样肽-1受体激动剂；CVOT.心血管结局试验；ROT.肾脏结局试验；T2DM.2型糖尿病；CVD.心血管疾病；eGFR.估算肾小球滤过率；HR.风险比；MACE.主要心血管不良事件；CKD.慢性肾脏病；-.未报告；所列药物除阿必鲁肽，其余均已在中国获批适应证。

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另有研究表明，GLP-1RA类药物还存在肝脏获益。对于合并MAFLD的T2DM患者，利拉鲁肽联合二甲双胍能显著减少肝脏脂肪含量、皮下脂肪组织和内脏脂肪组织[58]；司美格鲁肽、替尔泊肽可用于治疗MAFLD患者[59-60]；肠促胰素类双激动剂对MAFLD或肝硬化有效[61-63]。

3 讨论

本研究结果显示，两个指南系列因编写组织、编写目的等不同，在目标人群、T2DM药物治疗策略等方面存在一定差异：①CDS指南聚焦中国T2DM患者，更关注亚洲人群特点；ADA指南编写基于全球数据，尤其关注欧美人群。②CDS指南的T2DM药物治疗策略更加关注心肾合并症，而ADA指南则更侧重于实现多个治疗目标（如心肾保护、体重/血糖管理）。

CDS指南和ADA指南的发展呈现诸多共同趋势：①两指南系列均更加注重个性化治疗和综合化管理，从“血糖中心”转向“结局中心”，从单一的血糖目标转向综合化管理患者的多维度目标，与既往研究结果一致[34, 64]。②两指南系列均重视T2DM心肾合并症和并发症，具有明确心肾获益降糖药物的治疗地位显著提升，与既往临床研究结果一致[65-66]。③两指南系列均不断吸纳最新获益证据，持续更新。限于国际指南传导的滞后效应、不同团队更新指南的资源差异等原因，以及综合考虑指南更新的实际需求，CDS指南存在一定滞后性，在治疗理念和降糖药物治疗策略方面紧跟ADA指南步伐，表现为ADA指南2019年版纳入减重目标，CDS指南2020年版尚未纳入[18, 25]；ADA指南2019年版根据心肾合并症进行风险分层，2023年版将“降低心肾风险”与血糖目标并列，CDS指南则在2020年版治疗流程图中考虑心肾合并症[18, 25, 29]。

近年来，T2DM药物治疗策略发生了显著转变。传统以二甲双胍为首选的阶梯式给药模式正逐步优化为个体化的治疗方案。对于合并ASCVD或伴有ASCVD高危因素、HF、CKD的成人T2DM患者，应选择使用有获益证据的SGLT2i或GLP-1RA。这一转变得到了大量循证医学证据的支持。国外一篇包括7项研究共56 004例患者的Meta分析显示，GLP-1RA可使心血管不良事件、因HF住院、肾脏复合结局发生风险分别降低12%、9%、17%，有明显心肾获益，与国内研究结果一致[67-68]。此外，多项研究支持对需注射治疗控制血糖的患者，GLP-1RA或肠促胰素类双激动剂可作为首选，尽管其胃肠道副作用大，但与胰岛素相比，该药具有相似或更优的降糖作用，其发生低血糖的风险较低，且有益于减重[69-76]。

当前GLP-1RA/SGLT2i的心肾获益证据多来自欧美人群（如SUSTAIN-6[53]、EMPA-REG[39]研究），而中国T2DM患者BMI低于欧美，胰岛素抵抗程度较轻而β细胞功能易受损[77]。未来应开展基于中国人群的多中心、长期随访研究，验证GLP-1RA与SGLT2i在BMI＜25 kg/m²人群中的心肾获益与成本效益，为CDS指南更新提供本土化证据。随着更多高质量临床研究的开展，特别是来自中国人群循证证据的积累，T2DM药物治疗策略有望持续优化和完善。

本研究存在一定局限性。研究仅选取CDS与ADA编写的两套指南系列进行纵向梳理与比较，尽管有助于获得连续稳定的版本演进脉络，但也可能遗漏其他国际或地区性高影响力指南及其在治疗路径、证据采纳与推荐细节上的差异，从而限制了结论的代表性与外推性；其次，指南的筛选标准存在一定主观性，可能引入选择偏倚；此外，中美指南可能受药物可及性、医保政策、成本、种族/人群特征、基层诊疗能力等差异影响，在临床实践中需结合我国文化背景、本地医疗资源及临床实际情况进行评估。

伦理声明：不适用

作者贡献：研究设计与数据采集：蔡丰翼、李林霏、王诗淳；数据分析与论文撰写：蔡丰翼、李林霏、王诗淳、陶传峰、解驰、伍阿姣；研究指导与论文审定：靳英辉、唐俊

数据获取：本研究中使用和（或）分析的所有数据均包含在文本中

利益冲突声明：无

致谢：不适用

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