冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（coronary heart disease，CHD），是指由于冠状动脉发生粥样硬化，引发心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病[1]。目前，CHD已成为全球心血管系统中最常见且多发的疾病之一。预计到2030年，全球CHD患病率将增至3 500/10万人，死亡人数高达900万[2-3]。睡眠障碍是指人体在日常生活中出现的一种睡眠量不正常、睡眠过程中出现异常行为的表现，可表现为睡眠不足、睡眠时间过长或睡眠过程中出现异常活动[4]。良好的睡眠有助于清除腺苷和毒素等代谢，促进脑力和体力恢复，对大脑发育、情绪调节等有至关重要的作用，而睡眠障碍则可导致认知和情绪问题的发生 [5-7]。睡眠障碍不仅影响CHD患者的生活质量及主观感受，还可通过增加炎症反应等潜在生理机制，使患者的血压、心率和血液粘稠度增加，加剧心脏负荷，导致疾病预后不良[8-9]。近年来，睡眠与心血管疾病的关系受到广泛关注 [10]，但CHD患者睡眠障碍发生率及影响因素研究结果差异较大[11- 12]。有研究者发现CHD患者受心绞痛发作 [13]、焦虑抑郁情绪[14]、夜间侵入性操作 [15]等因素的影响，睡眠障碍的发生率较高。熊风等 [16]系统评价了中国社区老年人群睡眠障碍的患病率为41.2%，但目前尚无CHD人群睡眠障碍的Meta分析。因此本研究综合分析国内外现有文献，旨在探讨CHD患者睡眠障碍的发生率及其相关影响因素，以期为早期识别及科学管理CHD患者的睡眠问题提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究对象为CHD患者；②研究工具为睡眠质量相关评估量表；③研究内容为睡眠障碍的发病率、影响因素等；④研究设计包括横断面研究、病例对照研究和队列研究。排除标准：①无法获取全文；②重复发表；③研究数据不完整；④非中文或英文；⑤文献质量评价结果不达标。
1.2 文献检索策略
系统检索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中国知网（CNKI）、维普资讯（VIP）、万方数据和中国生物医学文献服务系统（CBM），收集CHD患者睡眠障碍相关文献，检索时间范围为建库至2025年3月。以冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心肌梗死、心绞痛、睡眠障碍、睡眠质量、睡眠、失眠、危险因素、因素、影响因素、相关因素等为中文检索词，以coronary artery disease、coronary heart disease、coronary arteriosclerosis、acute coronary syndrome、myocardial infarction、angina pectoris、dyssomnia、sleep disorder、sleep quality、sleep disturbance、insomnia、risk factors、factors、influence factors、relevant factors等为英文检索词。以PubMed为例，检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
两位研究人员依据既定的文献筛选准则进行文献的筛选工作，并从符合条件的文献中提取第一作者、发表年份、研究设计类型、样本量、评估睡眠质量的工具、睡眠障碍发生率、影响因素等信息。为确保数据的准确性，第三位研究者对提取的数据进行核对。在遇到意见分歧时，通过三方协商解决，并在必要时参考导师及课题组的意见。纳入文献被导入NoteExpress软件进行管理。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
两位研究人员独立对纳入研究的文献进行质量评估，意见分歧时通过三方协商解决。病例对照研究及队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评价 [17]，满分为9分，≥4分的研究为中高质量研究。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的质量评价标准[18]，≥4分的研究为中高质量研 究。
1.5 统计学分析
采用R Studio 4.3.3软件进行Meta分析。采用I2值和χ2检验评估各研究间的异质性，当I2≥50%，P≤0.05视为存在异质性，选用随机效应模型分析；I2＜50%，P＞0.05视为不存在异质性，选用固定效应模型分析；利用替换模型的方法进行敏感性检验，以评估结果的稳定性。同时，通过亚组分析识别潜在的异质性原因。采用Begg's和Egger's检验方法，评估结论是否存在发表偏倚。对提供了OR值或可经转换计算获得OR值的影响因素进行效应量的合并；对无法进行合并的因素采用定性分析[19]，＞3项研究支持的为主要因素，≤3项且＞1项研究支持的为次要因素，≤1项的暂不考虑。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索获得1 783篇文献，经逐层筛选最终纳入14篇文献[12-15, 20-29]，文献筛选流程及结果见图1。
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图1 文献筛选流程图
Figure1.Flow chart for literature screening
注：*检索的数据库及检出文献数具体为The Cochrane Library（n=240）、PubMed（n=14）、Web of Science（n=138）、Embase（n=58)、中国知网（n=169）、维普（n=91）、万方（n=499）、中国生物医学文献数据库（n=574）。
2.2 纳入文献基本特征与偏倚风险评价
纳入的14篇研究[12-15, 20-29]中3篇为英文文献[12, 20, 23]，其余均为中文文献[13-15, 21- 22, 24- 29]，研究地区包括中国、美国、印度，CHD患者样本量共3 252例。4篇为病例对照研究[12-14, 20]，10篇为横断面研究[15, 21-29]；睡眠质量评估方面，除1篇文献[15]使用理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ） [11]外，其余文献[12-14, 20-29]均采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[30]。4篇文献[12-14, 20]使用NOS工具评价，得分范围为5~6分；10篇文献[15, 21-29]使用AHRQ工具评价，得分范围为6~9分，纳入文献整体质量中等偏上，无低质量研究，文献基本特征见表1。
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表格1 纳入文献的基本特征
Table1.Basic characteristics of included literature
注：-.未报告；①血清皮质醇/睾酮水平；②心绞痛≥Ⅱ级；③心绞痛发作频率；④Gensini评分；⑤男性；⑥女性；⑦城镇医保；⑧超氧化物歧化酶；⑨丙二醛；⑩年龄；⑪腰臀比；⑫焦虑；⑬疼痛；⑭运动不足；⑮夜间侵入性操作；⑯简易心理状况评分；⑰急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）；⑱夜间噪声；⑲住院前RCSQ；⑳抑郁；㉑伴有胃炎；㉒冠心病病程；㉓糖尿病；㉔BMI＞30kg/m2；㉕久坐不动；㉖低收入；㉗社会支持；㉘婚姻状况；㉙新农合作医保；㉚种族；㉛病床因素；㉜医疗护理因素；㉝ 经济负担；㉞身体不适感；㉟病房陌生感；㊱睡眠地点改变；㊲对疾病的担忧。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 冠心病患者睡眠障碍发生率
14篇文献[12-15, 20-29]均报告了睡眠障碍发生率，研究间存在异质性（I2=96.9%，P＜0.01），采用随机效应模型，结果显示CHD患者睡眠障碍发生率为58%[95%CI（46%，69%），P＜0.01]。
根据研究地区、样本量、研究类型等进一步行亚组分析，各亚组间异质性仍较高（I2均 ＞50.0%，P＜0.001），采用随机效应模型，结果显示中国地区CHD患者睡眠障碍发生率为57%[95%CI（45%，69%）]，样本量为100~300例的研究睡眠障碍发生率为58%[95%CI（45%，71%）]，横断面研究睡眠障碍发生率为64%[95%CI（51%，76%）]，2006—2018年发表的研究睡眠障碍发生率为75%[95%CI（71%，79%）]，研究对象年龄≥60岁的研究睡眠障碍发生率为60%[95%CI（45%，74%）]，详见表2。
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表格2 冠心病患者睡眠障碍发生率的亚组分析
Table2.Subgroup analysis of the prevalence of sleep disturbances in patients with CHD
注：年龄亚组由于部分文献仅报告了年龄范围或年龄占比，未报告平均年龄等信息，故未被纳入分析。
2.3.2 冠心病患者睡眠障碍发生的影响因素
将至少被2篇文献报告的影响因素行Meta分析，如表3所示，女性[OR=1.76，95%CI（1.55，2.01）]、城镇医保[OR=1.83，95%CI（1.03，3.27）]、年龄较大[OR=1.21，95%CI（1.05，1.41）]、焦虑[OR=2.17，95%CI（1.29，3.66）]、抑郁[OR=3.23，95%CI（1.53，6.80）]、疼痛[OR=1.83，95%CI（1.23，2.73）]是CHD患者发生睡眠障碍的风险因素，而社会支持[OR=0.86，95%CI（0.84，0.89）]是其保护因素。对于无统计学意义的因素，如心绞痛≥Ⅱ级、腰臀比等，也并不能完全否定这些因素在实际情况下可能具有的影响。另有部分因素无法提取或计算OR值/RR值，或可合并的文献数仅有1篇，因此仅进行了定性分析。夜间噪声为CHD患者睡眠障碍的主要影响因素，3篇研究 [15, 28-29]显示，夜间噪声越大，CHD患者睡眠障碍发生率越高；2篇研究[28-29]显示病床因素、医疗护理因素、经济负担、身体不适亦是CHD患者发生睡眠障碍的影响因素。
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表格3 冠心病患者睡眠障碍影响因素的Meta分析
Table3.Meta-analysis of factors influencing sleep disturbances in patients with CHD
2.4 敏感性分析
对CHD患者睡眠障碍发生率采用模型转换法进行敏感性分析，固定效应模型结果为57%[95%CI（56%，59%），P＜0.01]，与随机效应模型结果（58%）基本一致，可证明结果的稳定性。采用两种效应模型对影响因素Meta分析结果进行敏感性分析，结果显示除腰臀比外，其余因素OR值及95%CI方向基本一致，验证了结果的稳定性，详见附件表1，腰臀比可能因仅纳入2篇文献，导致结果不太稳定。
2.5 发表偏倚分析
对CHD患者睡眠障碍发生率进行发表偏倚分析，Egger's检验（t=0.32，P=0.757）和Begg's检验（Z=0.27，P=0.784）均显示无发表偏倚。因单个影响因素纳入文献数均低于10篇，故未对影响因素进行发表偏倚检验。
3 讨论
本研究结果显示，CHD患者睡眠障碍发生率为58%，高于Cao等[31]对中国普通人群睡眠障碍发生率的Meta分析结果（15%）。Madsen等[32]研究报道，70.0%的急性冠脉综合征患者存在睡眠障碍，略高于本研究结果。原因可能是急性冠脉综合征起病急，进展快，给患者带来巨大的经济负担和情绪压力，因此更易发生睡眠障碍[33]。综上，CHD患者群体中普遍存在睡眠障碍。既往研究显示，睡眠障碍不仅可削弱患者的舒适度，还增加心脏阻力和负荷，成为影响CHD患者预后的重要因素[34]。进一步亚组分析显示，CHD患者睡眠障碍发生率在不同地区、样本量、研究类型、研究年份等亚组间仍存在异质性，说明上述分组因素并非研究异质性来源。未来研究应考虑研究设计、样本量及研究地区等对结果的影响，同时应加强对年长CHD患者的睡眠管理，以提高其生活质量，改善疾病预后。
本研究显示，年龄较大、城镇医保和女性是CHD患者发生睡眠障碍的危险因素。既往研究显示，感知压力越大，睡眠质量越差[22]。城镇医保患者大多生活节奏快、竞争强度高，所感知的心理压力普遍高于其他医保类型患者，可能使其睡眠质量进一步恶化。此外，雌激素和孕激素水平的波动对女性睡眠中断、总体睡眠时间和主观睡眠质量等方面均存在影响，加之CHD带来的各种不适，导致女性患者睡眠障碍风险高于男性患者[20, 35-36]。年龄较大的CHD患者更易发生睡眠障碍，这可能与高龄人群的睡眠-觉醒周期调节能力减弱、关键睡眠调节激素如褪黑素的分泌量日益减少有关[37-38]。随着年龄的增长，身体各项机能逐渐下降，心血管疾病治疗效果不理想，增加患者对预后的不良情绪，也会影响睡眠质量[14]。
焦虑、抑郁及社会支持是CHD患者发生睡眠障碍的影响因素。CHD患者因对疾病、治疗等知识较为匮乏，过度担心疾病和预后[21, 39]，致使超半数的CHD患者存在不同程度的焦虑与抑郁症状，且焦虑、抑郁是睡眠障碍的重要预测因素之一[40-42]。焦虑与抑郁状态使机体维持在高警觉水平，导致交感神经活性增强，儿茶酚胺类物质分泌增加，引发心悸、胸闷、肌肉紧张等一系列躯体不适，这些生理变化通过干扰作息习惯、扰乱自然睡眠节律等途径，加重睡眠障碍程度，形成负性情绪与睡眠障碍之间的恶性循环[43-45]。而较高的社会支持水平则是CHD患者睡眠质量的保护性因素，社会支持较高的个体能得到较多来自家庭、朋友的关爱，在面对CHD时，患者可积极配合治疗，并乐观看待疾病[46]。同时，社会支持促进催产素的释放，有助于抑制血压上升及减少皮质醇的过量产生，进而有效降低CHD患者睡眠障碍的风险[47-48]。
疼痛也是CHD患者发生睡眠障碍的影响因素。Lopez等[49]研究显示慢性疼痛直接破坏睡眠结构，导致入睡困难与睡眠维持障碍。此外，疼痛患者睡眠中频繁觉醒、睡眠连续性差，以及快速动眼期睡眠减少、非快速动眼期睡眠增加的现象，不仅加剧了患者的疲劳感，还对其情绪、认知功能造成了影响，进一步提高了CHD患者发生睡眠障碍的风险[50-51]。此外，某些因素（如心绞痛≥Ⅱ级、腰臀比等）未达到统计学显著性，可能与纳入研究数量不足有关，但其在临床实践中可能仍具有重要参考价值。例如，婚姻状况作为重要的社会支持来源，可能通过影响患者身心健康进而影响其睡眠质量[27]。因此，临床医生和公共卫生决策者在制定干预措施和政策时，仍应考虑这些因素的潜在影响。
本研究也存在一定局限性：①仅对部分影响因素进行了分析，有研究报道收入情况、BMI、夜间噪声等因素也对CHD患者睡眠质量存在影响，但因数据较少或其他原因未纳入本次Meta分析；②研究纳入的文献类型以横断面研究为主，受抽样方法、调查地点、研究对象基本情况不同等因素影响，研究间异质性较大。未来研究应增加队列研究等研究类型结果，同时也应考虑更多因素的影响情况，以完善对CHD患者睡眠质量的全面认识。
综上，CHD患者睡眠障碍发生率较高，主要影响因素包括医保类型、年龄、性别、焦虑、抑郁、疼痛、社会支持程度等，本研究结果为探索改善CHD患者的睡眠质量干预措施研究提供了临床科学依据。
附件见《医学新知》官网附录（https://yxxz.whuznhmedj.com/futureApi/storage/appendix/202502100.pdf）
伦理声明：不适用
作者贡献：研究设计、文献查阅、筛选与质量评价、数据提取与核查：李佳潞、钟学莲、何玮；数据分析与论文撰写：李佳潞、钟学莲；研究指导、文章审阅、基金支持：郭红霞
数据获取：本研究中使用和（或）分析的所有数据均包含在本文中
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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