肥胖是全球关注的公共健康问题，减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）是当前治疗病态肥胖最有效的方法[1]，可有效提高患者生活质量[2]。持续有效的术后管理是保持手术效果及防治并发症的关键[3]。出院准备服务是协助患者完成从医院到家庭的转变，从而提高患者的出院质量和改善出院结局[4]。前期研究发现MBS后患者出院准备度处于中度水平，出院准备效果欠佳[5]。针对肥胖患者MBS术后的出院准备服务，现有研究多聚焦于术后患者延续性居家康复管理[6-7]，对于MBS患者出院准备度的干预研究尚不多见，且缺乏理论模型支撑的出院准备服务方案[8]。信息-动机-行为技巧（information-motivation-behavior，IMB）模型是行为改变理论模式之一，其认为当具备的信息、动机及行为技巧达到一定水平时，可促进人的行为转变，故认为在临床工作中应该最大限度的为患者提供信息，提供个体健康行为转变的环境，并授予其护理技巧，从而帮助其完成行为改变，最终达到提高其治疗依从性的目的[9]。IMB模型能为MBS患者出院准备服务方案的构建提供理论依据和基础，为医护人员实施最佳行为干预提供思路和框架[10]。本研究运用基于IMB模型的出院准备服务方案，对MBS患者进行出院干预，旨在提高MBS患者出院质量，降低出院后早期并发症的发生率及非计划再入院率，为其术后康复提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究采用类实验性研究中的非同期对照设计，选取于武汉大学中南医院肥胖症与代谢病外科中心行MBS的患者为研究对象，其中2022年4月收治的患者为对照组，2022年9月收治的患者为观察组。纳入标准：①年龄≥18岁，符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》 [11]中相关手术标准；②第一次行MBS；③ 自愿配合并签署知情同意书。排除标准：①合并有心力衰竭、恶性肿瘤及全身感染等疾病；②伴有认知障碍或精神疾病；③随意填写问卷或内容缺失＞20%；④患者在本中心进行修正MBS。本研究已获得武汉大学中南医院医学伦理委员会批准（批号：科伦[2021087K]）。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组
采用常规护理，由减重代谢外科专职医生和个案管理师结合MBS患者加速康复外科指导手册对患者及其家属进行专科护理与指导，包括以下内容：①术前指导：手术方式、手术适应证与禁忌证以及术前准备（综合评估血糖、血压及血脂，睡眠监测，肺功能锻炼及有效禁食水等）；②术后指导：通过口头和书面方式讲解术后活动、饮水、饮食、疼痛、伤口、血糖及血压管理、用药治疗、呼吸道管理及心理支持等；③出院指导：出院前1 d建立随访档案，由个案管理师进行个性化出院指导；④出院后延续护理：个案管理师通过线上和线下门诊随访方式对出院后患者进行康复指导。
1.2.2 观察组
（1）成立MBS患者出院准备服务团队：由2名主管医生、1名护士长、5名个案管理师、1 名营养师、1名心理咨询师、1名辅助护士组成。所有成员均接受IMB模型相关培训和考核，掌握基于IMB模型出院准备服务方案的实施过程。明确干预成员的分工与职责：①科室护士长担任组长，主要负责整体协调与质量把控；②主管医生、个案管理师、心理咨询师和营养师等主要针对干预方案中患者的围手术期管理康复内容进行个性化的指导和咨询；③个案管理师根据制定的出院准备服务干预计划对患者进行干预指导；④辅助护士负责系统培训干预实施者、协助出院准备服务干预的实施及收集整理院外随访数据等工作。
（2）制订干预方案：在常规MBS患者围手术期健康指导的基础上，基于文献研究法对国内外IMB理论干预性文献及本研究小组前期研究结果[5, 12]进行整理分析，结合本中心MBS患者围手术期管理的特点，建立以IMB模型为基础的出院准备服务干预策略，从信息、动机及行为技巧3个方面从入院当天对MBS患者进行干预。在患者住院期间的不同时间段，结合患者的需求和特点进行针对性和个性化的递进式出院准备服务 [13-15]，具体干预方案见附件表1。
1.3 观察指标
1.3.1 出院准备度
采用中文版出院准备度量表（Readiness for HospitaI Discharge Scale，RHD）对两组患者在出院当天进行评估。该量表由Weiss等[16]编制、林佑桦等[17]汉化，适用于测量外科手术后患者、慢性病患者等住院患者出院准备情况。量表包括预期性支持、适应能力及个人状态3个维度，共12个条目。量表采用10级评分法，总分为0~120分，总分分值与患者的出院准备度呈正比。该量表的重测信度是0.82，Cronbach'α系数是0.92。
1.3.2 出院指导质量
采用出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）对两组患者在出院当天进行评估。该量表由Weiss等[18]编制、王冰花等[19] 翻译修订，用于测评患者出院指导的质量，评估患者出院后的康复需求。量表包括出院前需要内容（6个条目）、实际获得内容（6个条目）、指导技巧及效果（12个条目）3个维度，共24个条目。出院前需要内容得分不计入总分，通过计算“实际获得内容”和“指导技巧及效果”2个维度的总分来衡量出院指导质量，量表采用10级评分法，总分为0~180分，总分越高，说明出院指导质量越高。量表3个维度的 Cronbach'α系数为0.88~0.95，总Cronbach'α系数为0.92，内容效度指数为0.98。
1.3.3 术后减重知识知晓率
出院当天，使用自制的MBS患者术后减重相关专业知识问卷评价患者对术后减重专业知识的知晓率。问卷内容基于MBS围手术期护理指南[13]中的重点内容进行设计，评估患者术后对减重专业知识知晓情况，内容包括是否知道个案管理师、是否掌握术后康复的注意事项（伤口护理、饮食管理、营养管理、运动管理、平台期监测、性生活及备孕、复查等内容），共10个条目。采用“是”“否”答题选项。该问卷Cronbach'α系数为0.86，内容效度指数为0.78。
1.3.4 围手术期快速康复效果
采用术后首次下床活动时间（d）、术后首次肛门排气时间（d）及平均住院日（d）评价2组患者在围手术期的快速康复效果。
1.3.5 患者非计划再入院率
统计患者出院后1个月发生非计划再入院人数占各组出院总人数的比例，即非计划再入院率 =再入院例数/总例数×100%，用于评估患者因MBS术后相关疾病发生非计划再入院情况。
1.4 质量控制
构建方案阶段，根据国内外文献及本团队前期研究，按照循证护理步骤制订出院准备护理方案，并邀请专家评阅和修订，确保干预方案科学性。干预前，保证护理人员培训和考核，确保每位护理人员按照统一标准执行干预。干预阶段，护士长对干预过程全程监督，及时发现实施过程中的问题并及时讨论，提出解决方案确保完成质量。对护理人员进行数据收集和管理的培训，确保数据收集的规范性和准确性。
1.5 统计学分析
使用SPSS 23.0统计软件进行数据处理和分析。正态分布的计量资料使用均数和标准差（
）表示，组间差异比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数和百分比（n，%）表示，组间差异比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P ＜0.05为差异有统计检验学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入98例MBS患者，其中观察组52例、对照组46例。两组在年龄、性别、婚姻状况、学历、职业、体重指数、合并代谢综合征及手术方式方面的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
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表格1 2组患者一般资料比较（n，%）
Table1.Comparision of basic information between two groups of patients (n, %)
注：*符合正态分布的计量资料使用均数和标准差（x ± s）表示。
2.2 出院准备度和出院指导质量得分比较
出院当天，观察组患者出院准备度总分，以及个人状态、适应能力和预期获得帮助3个维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；出院指导质量总分，以及出院前需要的内容、实际获得的内容和指导技巧及效果3个维度得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。
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表格2 两组患者出院准备度及出院指导质量得分比较（x ± s）
Table2.Comparison of readiness for discharge and the quality of discharge guidance between the two groups（x ± s）
2.3 术后减重专业知识知晓率比较
出院时，对照组在术后减重相关知识知晓率范围为82.61%~91.30%，观察组知识知晓率范围为96.15%~100.00%，观察组的术后减重各项专业知识的知晓率均高于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05)，见表3。
-
表格3 两组患者对术后减重相关专业知识知晓率比较（n，%）
Table3.Comparison of the awareness rates of postoperative weight loss related professional knowledge between the two groups (n, %)
2.4 围手术期快速康复效果比较
对照组首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间和平均住院日均显著长于观察组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表4。
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表格4 两组患者围手术期快速康复效果比较（x ± s）
Table4.Comparison of the effect of perioperative rapid rehabilitation between the two groups (x ± s)
2.5 患者非计划性再入院率比较
出院后1个月时，对照组非计划性再入院患者4例，其中3例呕吐，1例肝功能异常，观察组无患者非计划性再入院，观察组非计划性再入院率低于对照组（0.00% vs. 8.70%）。
3 讨论
本研究结果显示，在采用基于IMB模型的出院准备服务后，患者的出院准备度与出院指导质量均得到了显著改善，这与既往其他学者的研究结果一致[10, 20]。可能原因是基于IMB模型的出院准备服务干预有具以下优势：在信息干预方面，住院期间评估患者疾病知识的需求及掌握程度，通过各种形式及途径向患者及家属提供健康指导，帮助患者了解疾病知识，改善其对MBS康复的认知，建立并强化自我管理信心[21-22]；出院时以术后康复知识巩固及讨论自我管理计划为主，以提高患者出院准备度和出院指导质量。在动机干预方面，根据患者康复的不同阶段，进行针对性的动机性访谈干预，住院期间帮助患者疏导不良心理，激发患者对自我管理的积极性和信心，充分发挥主观能动性，增强其维持健康行为[23]；强化家庭支持 [24]和同伴支持[25]，为患者居家坚持良好健康行为提供支持；利用互联网平台、线下门诊以及“小葵花”课堂讲座等延续性护理途径提高社会支持，满足患者医疗支持需求。在行为技巧干预方面，住院期间采用术前预警教育、康复自我管理演练模拟和术后阶段性的个性化健康指导，使其提前掌握术后康复的要点，掌握术后并发症预防及应对技能，充分利用患者获得的行为成就感不断培养其自我管理能力。
既往研究表明，患者对MBS的知识率较低[26]，有待进一步提高。本研究结果显示，基于IMB模型的出院准备服务可提升MBS患者术后减重相关专业知识知晓率。出院准备服务是判断患者及家属离开医院后康复能力，促进患者掌握疾病相关知识的重要手段[27]。本研究通过实施基于IMB模型的出院准备服务，系统、持续地强调了专业知识的重要性，帮助患者正确及全面地认识MBS及掌握手术康复的要点，患者有信心应用所掌握的知识更好的进行自我康复护理。本研究结果也发现，在实施基于IMB模型的出院准备服务干预后患者术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间以及平均住院日大大缩短，说明专业知识水平越高在术后康复中越会选择正确的康复方式 [28]，同时进行动机访谈，采取个性化的干预，减少患者康复过程中的焦虑与不确定性，促进其作出有利于健康的决定，避免造成恶性循环[29]，从而提高快速康复的效果。减重专业知识可促进健康行为的发生，康复是行为发生的动机，同时获得相应的行为技巧的支持，这三方面相互作用，可以达到减重术后快速康复的效果，与徐桂花等 [30]研究一致。此外，在出院时减重术后专业知识达到较高水平，可保障患者出院后有较好的自我照护能力，并在出院后延续在线交流沟通以及线下“小葵花”交流会等护理方案，促进维持自我健康管理行为。
本研究结果显示，出院后1个月观察组患者非计划再入院率明显低于对照组，说明该干预方案可有效促进患者术后康复，这与以往研究结果一致[31]。MBS后出院是患者居家康复的开始，在居家康复的过程中可能存在并发症自我管理能力不足、饮食不合理、心理负担重等问题，会出现不适而再次入院[32]，甚至会出现减重手术的无效性及复胖性[33]。基于IMB模型的出院准备服务方案，通过系统、持续的信息及行为技巧支持，能有效保证患者及家属对减重术后康复知识及行为技能的逐渐掌握，提高术后并发症的识别和应对能力，降低相关不适症状及并发症发生的风险，且有效的延续护理能够给予患者实时监测追踪及指导，持续促进健康行为的养成，有效地降低患者出院后非计划入院的发生率。
本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究样本仅来源武汉市一家三级甲等医院，样本量相对较小，未进行随机化，样本代表性可能不足。其次，仅选择同一家医院的样本进行对照研究，缺乏多中心的前瞻性干预研究，未来建议开展多中心随机对照研究，进一步优化出院准备服务干预措施，为MBS患者提供科学全面的出院准备服 务。
综上所述，基于IMB模型的出院准备服务可以显著提高MBS患者出院准备水平和出院指导质量，提升MBS患者术后减重相关专业知识知晓率，降低患者非计划再入院率，改善术后康复效果和出院结局，该护理模式可为临床实践中MBS患者的管理提供一定参考价值。
附件见《医学新知》官网附录（https://yxxz.whuznhmedj.com/futureApi/storage/appendix/202410086.pdf）
伦理声明：本研究已获得武汉大学中南医院伦理委员会审核批准（批号：科伦[2021087K]）
作者贡献：研究设计：杜丽、方舒；研究实施：杜丽、张铖、李震；数据收集：张铖、方舒；论文撰写：方舒、杜丽；论文审定、经费支持：杜丽
数据获取：本研究中使用和（或）分析的数据可联系通信作者获取
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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