目的  探索基于社会认知理论的反馈式教育对乳腺癌患者术后康复的疗效。

方法  收集2021年1月至2024年1月于安徽医科大学第二附属医院普外二科接受改良乳腺癌根治术的患者，分为反馈干预组（基于社会认知理论的反馈式教育干预联合常规护理）和对照组（仅常规护理）。干预14 d后收集并比较两组患者基线特征、上肢淋巴水肿情况、术后康复情况、康复锻炼依从性、护理满意度和术后并发症发生情况。

结 果  共纳入234名患者，反馈干预组、对照组各117例，两组患者基线资料可比。干预14  d后，反馈干预组上肢周径差和上肢功能评定量表评分均显著低于对照组（P ＜0.05）；术后进食时间、康复锻炼时间、下床活动时间和住院时间均较对照组显著缩短（P＜0.05）；在康复锻炼依从性评分和纽卡斯尔护理服务满意度量表评分方面均显著高于对照组（P ＜0.05）；两组患者在术后并发症发生率上差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  基于社会认知理论的反馈式教育可改善乳腺癌患者术后患肢急性淋巴水肿程度，有效缩短术后康复时间，提高康复锻炼依从性和护理满意度并具有较好的安全性。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全球新发病例占所有肿瘤的11.6%[1-2]。改良乳腺癌根治术作为标准化治疗手段，能显著改善患者预后，使I、II和III期患者的5年生存率分别达到98%、92%和75%[3-4]。然而，改良乳腺癌根治术后并发症的高发生率严重影响患者术后生活质量 [5- 6]。研究显示，术后24个月急性淋巴水肿发生率为32.5%，这与手术中腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检密切相关[7]。手术引起的淋巴管丢失或阻塞造成上肢淋巴液回流受阻和滞留，致使上肢组织肿胀、慢性炎症和组织纤维化，最后导致上肢功能障碍 [8]。此外术后24个月急性淋巴水肿发生率高达51.0%。与患者术后剧烈疼痛导致上肢和肩关节运动缺乏相关[9]。长期缺乏肩关节运动可引起肩关节僵直、粘连，从而引起肩关节活动度下降和活动后疼痛 [10]。因此，术后康复对改善患者生活质量具有重要意义。

目前临床康复治疗主要采用常规指导模式，存在依从性差、缺乏及时反馈等问题，影响康复效果。社会认知理论（social cognitive theory，SCT）由心理学家Albert Bandura提出，强调认知过程、社会互动和环境因素在学习中的重要性[11]。基于此理论发展的反馈式教育（feedback-based education，FBE）通过患者、环境和行为三者间的相互作用，提供具体、及时的反馈来增强患者的自我效能感[12]。已有研究表明，将FBE应用于康复护理可以提高患者的学习积极性和行为调整能力，有望改善康复效果[13]。据此，本研究旨在探索基于社会认知理论的FBE对乳腺癌患者术后康复的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2021年1月至2024年1月期间在安徽医科大学第二附属医院普外二科接受改良乳腺癌根治术的患者为研究对象。纳入标准：①参考《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》[14]和《乳腺癌多学科诊疗标准与规范（2023年版）》[15]中乳腺癌的诊断标准，临床表现、病理学检查和影像学检查符合诊断标准的乳腺癌患者；②根据《中国乳腺癌改良根治术临床实践指南（2022版）》[16]，患者存在接受改良乳腺癌根治术的指征，且其自愿接受手术；③年龄18~70岁且预期生存时长大于6个月；④意识清楚，能够配合完成量表和随访；⑤美国麻醉医师协会（The American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级为I级至III级，患者可耐受全身麻醉手术；⑥患者或家属签署研究方案和手术知情同意书。排除标准：①存在其他恶性肿瘤或重大器官功能障碍；②患者术前出现重度上肢淋巴水肿，即上肢周径差＞6 cm且上肢淋巴水肿蔓延至手掌；③ 患者依从性差，不能配合完成上肢运动和评分；④既往接受其他重大手术或接受其他乳腺癌相关手术；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥既往存在精神系统疾病。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会审批（批号：伦审LD第（20201201）号），所有患者均签署知情同意书。

以术后急性淋巴水肿发生率为主要研究结局。本研究样本量计算公式如 下：

根据前期预试验结果，试验组p₁=5.1%，对照组p₂=17.5%，设置检验水平α=0.05、β=0.10，计算每组样本量为99，假设脱落率为20%，研究预估总样本量为236，即每组118名患者。

1.2 研究设计

1.2.1 研究对象分组

研究对象根据接受干预内容分为反馈干预组（基于SCT的FBE干预联合常规护理）和对照组（仅应用常规护理）。随访时间为接受治疗后14 d。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组

即常规护理组，采用常规护理和面对面的传统健康教育，包括：①饮食指导，以低脂、高纤维、高优质蛋白、多种维生素和矿物质为主，减少盐和糖的摄入量，确保摄入充足的营养，促进身体恢复，保持健康体重，避免体重过重或过轻影响康复效果。②运动指导，术后早期进行轻柔的肩部和手臂运动，帮助恢复活动范围，预防僵硬和疼痛；随着康复进展，逐步增加运动强度，包括抗阻力训练和心血管锻炼，增强体力和耐力。③伤口护理，定期检查伤口，保持伤口清洁，预防感染；使用疤痕护理产品或进行疤痕按摩，帮助减轻疤痕形成。④出院后康复随访，护理康复团队通过微信等远程信息平台建议出院后患者进行一些小幅度的手臂运动，如伸指、握拳、曲肘等，有助于保持关节灵活性和肌肉活动，同时避免过度牵拉；当患者情况好转且医生允许时，可逐渐进行侧肩、肘关节等更复杂的运动，以帮助恢复手臂功能和肌肉力量。

1.2.2.2 反馈干预组

反馈干预组在常规护理组的基础上，采用SCT指导下的FBE康复护理手段进行干预，具体步骤见表1。

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  表格1 社会认知理论指导下的反馈式教育康复措施

  Table1.Feedback-based education rehabilitation guided by social cognitive theory

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1.2.3 质量控制

共8名护士参与研究，均具有主管护师及以上职称、乳腺外科工作经验≥5年。干预开始前，由护士长和研究者制定培训计划，采用集中授课和微信推文的形式对参与研究的护士进行系统培训，内容包括研究方案实施步骤、SCT和FBE核心理念、干预操作标准化流程、评估工具使用方法等，考核合格（理论考试≥90分、操作考核合格）后方可参与研究。干预阶段，护士长对干预过程进行全程监督，及时发现实施过程中的问题并进行组内讨论，提出解决方案确保完成质量。为减少干预组和对照组间的相互影响，采取以下措施：①在不同时段进行两组患者的康复指导；②不同组患者安排不同的病房；③制定详细的操作规范手册，明确区分常规护理和FBE的具体内容；④建立质量监控小组，通过每周案例讨论、护士轮转制度和定期评估等方式确保干预实施的规范性；⑤使用统一的干预记录表，详细记录每次干预的具体内容、时间、患者依从性和反馈情况等。

1.3 观察指标

1.3.1 上肢淋巴水肿评估

术后14 d时，医护团队对两组患者进行上臂周径测量和上肢功能评定量表（Disabilities of the Arm，Shoulder，and Hand，DASH）[17]的评估。皮尺测量记录患者治疗前后患侧和健侧上臂肘部横纹上10 cm处的周径，计算周径差值（患侧上臂周径－健侧上臂周径）。DASH量表包含11项内容，每项评分1~5分，总分越高表示功能障碍越严重。通过记录并比较治疗前后周径差值和DASH总分以评估治疗效果。

1.3.2 术后康复情况

住院期间，医护团队收集两组患者术后进食时间、下床活动时间和住院时间以评估患者术后康复情况。

1.3.3 康复锻炼依从性评分和NSNS评分

术后14 d时，利用康复锻炼依从性评分[18]评价两组患者对于康复训练措施的依从性，包括定时锻炼、动作准确、时间合格、强度适宜，每项评分范围是1~10分，分数越高，康复锻炼依从性越好。采用纽卡斯尔护理服务满意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scales，NSNS）[19]对护理满意度进行评估，该量表共19项，每项评分范围为1~5分，总分＞80分为非常满意，60~80分为满意，＜60分为不满意。

1.3.4 安全性评估

患者住院期间，收集两组患者术后并发症的发生率，包括切口感染、切口出血、肺部感染、压疮和肺栓塞等。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料使用均数和标准差（）表示，组间比较使用独立样本t检验，组内前后比较使用配对样本t检验。计数资料使用例数和百分比（n，%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法（表格样本量＜5）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共招募符合纳排标准的患者236名，即两组各118名患者，随访期间两组各有1人因个人原因无法配合随访及复诊而退出研究，最终纳入234名接受改良乳腺癌根治术的患者，反馈干预组、对照组各117例。在进行康复护理干预前，两组患者在年龄、肿瘤位置、BMI、肿瘤病程、肿瘤TNM分期、腋窝淋巴结转移发生率和病理分型上差异无统计学意义（P＞0.05），基线资料具有可比性，见表2。

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  表格2 反馈干预组和对照组基线资料比较（n，%）

  Table2.Comparison of baseline date between feedback intervention group and control group (n, %)

  注：*计量资料使用均数和标准差（ x ± s）表示。

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2.2 上肢淋巴水肿情况

康复护理干预前，两组在上肢周径差和DASH评分上差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预14 d后，两组患者上肢周径差和DASH评分均较干预前显著下降（P＜0.05），但反馈干预组上肢周径差和DASH评分较对照组下降更为显著（P＜0.05），见表3。

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  表格3 反馈干预组和对照组上肢淋巴水肿情况比较（ x ± s）

  Table3.Comparison of upper arm lymphedema between feedback intervention group and control group ( x ± s)

  注：a表示与干预前进行配对t检验比较（P<0.05）。

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2.3 术后康复时间

住院期间，反馈干预组在术后进食时间、康复锻炼时间、下床活动时间和住院时间方面均较对照组显著缩短（P＜0.05），见表4。

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  表格4 反馈干预组和对照组术后康复时间比较（ x ± s）

  Table4.Comparison of postoperative recovery time between feedback intervention group and control group ( x ± s)

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2.4 康复锻炼依从性和护理满意度

康复锻炼依从性方面，干预14 d后，反馈干预组在定时锻炼、动作准确、时间合格和强度适宜方面的评分均显著高于对照组（P＜0.05）；护理满意度方面，反馈干预组NSNS量表评分亦显著高于对照组（P＜0.05），见表5。

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  表格5 反馈干预组和对照组康复锻炼依从性和护理满意度比较（ x ± s）

  Table5.Comparison of rehabilitation exercise compliance and nursing satisfaction between feedback intervention group and control group ( x ± s)

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2.5 安全性比较

康复护理期间两组在切口出血、切口感染、肺部感染、压疮和肺栓塞等术后并发症发生率上差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

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  表格6 反馈干预组和对照组安全性比较（n，%）

  Table6.Comparison of safety between feedback intervention group and control group (n,%)

  注：*为Fisher确切概率法。

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3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来我国乳腺癌的发病率已居城乡女性首位，并呈逐年上升趋势，远高于全球平均水平[19]。改良根治术是治疗乳腺癌的主要手段，但术后并发症发生率较高，严重影响患者术后生活质量。良好的术后护理可有效减少乳腺癌术后并发症，提高乳腺癌患者术后生活质量，改善预后[20]。但在临床实际工作中发现，患者术后护理工作参与度不高、与医护互动性不佳[21]。因此，本研究将SCT应用于乳腺癌术后护理中，构建基于SCT的FBE干预方案，通过患者、环境和行为三者间的相互作用，提供具体、及时的反馈增强患者的自我效能感，以改善患者术后康复效果，提高其术后生活质量。

本研究发现，反馈干预组患者较对照组上肢周径差和DASH评分显著降低，提示基于SCT的FBE干预在康复护理中可改善患肢淋巴回流功能，减少患肢上肢肿胀程度。SCT的核心在于通过及时、具体的反馈增强个体的自我效能感。在干预中，患者通过反馈机制及时了解自身康复进展和目标达成情况，帮助其建立信心，更加积极地参与康复锻炼。基于FBE的干预模式能帮助患者及时调整不正确的锻炼动作，避免错误锻炼导致的淋巴回流受阻和功能恢复延迟[22]。患者通过及时的反馈认识到锻炼对淋巴水肿缓解和肌肉力量增强的作用，从而提高了锻炼的主动性[23]。此外，FBE还能够根据患者的具体功能恢复情况调整康复计划，从而更好地促进淋巴回流和关节活动度的恢复[23]。

住院期间，反馈干预组术后进食时间、康复锻炼时间、下床活动时间和住院时间较对照组显著缩短，提示应用SCT的FBE干预在康复护理中可有效缩短术后康复时间与住院时间。一方面这可能与反馈干预组患者上肢急性淋巴水肿程度较低有关，也反映了患者上肢运动功能得到了改善，表明基于SCT的FBE不仅提高了患者的锻炼频率，还优化了锻炼质量。根据SCT，患者在获得正向反馈后，更倾向于重复成功的行为模式，这种积极的行为循环进一步加速了康复进程 [22- 23]。另一方面，较短的术后康复时间可能与反馈干预组对康复锻炼的依从性较高有关。本研究发现，反馈干预组在定时锻炼、动作准确、时间合格和强度适宜方面的评分均显著高于对照组，提示应用SCT的FBE干预在康复护理中可有效提升患者康复锻炼时间，且在训练强度和达标率上均提供了保障[13]。

本研究还发现反馈干预组NSNS评分较对照组高，提示接受基于SCT的FBE干预的患者对于康复护理的满意度更高，这可能与基于SCT的FBE提供了更全面、人性化的护理服务有关，体现了基于SCT的FBE在提高康复护理内容和患者满意度方面的重要性[23]。多项研究表明，基于SCT的FBE通过及时、具体的反馈增强患者的自我效能感，促使积极行为改变，提高康复依从性和参与度[12-13, 17, 23]；同时，及时的反馈和支持有助于减轻心理压力和焦虑，使乳腺癌患者感到更加安心和有控制感[24]。此外，两组患者术后并发症发生率均较低，且组间差异无统计学意义，反映基于SCT的FBE干预可根据患者具体情况调整康复计划，提供个性化的康复方案，加强乳腺癌患者与医护人员之间的互动，从而达到提高患肢活动度和功能、减少术后并发症发生、提升整体生活质量的目的[13]。

综上所述，基于SCT的FBE可有效改善术后患肢急性淋巴水肿程度，缩短乳腺癌患者术后康复时间，提高康复锻炼依从性和护理满意度并具有较好的安全性。然而，本研究也存在一定局限性。本研究研究周期较长，可能面临不可控的外部环境变化，增加了数据收集和结果解释的复杂性；此外，本研究为单中心研究，样本量较小且来源单一，结果外推性可能有限。因此，在将研究结果应用于临床实践时，需谨慎考虑研究局限性，并结合其他相关研究和临床经验进行综合判断。未来可开展多中心、大样本的随机对照研究，以进一步验证和完善本研究结论，为临床决策提供更有力的支持。

伦理声明：本研究已获得安徽医科大学第二附属医院伦理委员会审批（批号：伦审LD第（20201201）号）

作者贡献：研究设计、数据采集与分析、论文撰写：陆光蕾；研究设计、论文审定：徐伟民；数据采集与分析、论文审定：陈文静

数据获取：本研究中使用和分析的数据可联系通信作者获取

利益冲突声明：无

致谢：不适用

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