脑卒中是全球第二大死亡原因和我国主要死亡原因[1-2]，肌少症是一种进行性和全身性骨骼肌疾病，与不良预后有关，如跌倒、骨折、身体残疾和死亡率[3]。虽然肌少症可能发生在正常的衰老过程中，但在某些疾病中，当能量和肌肉消耗加速时，应考虑与该疾病相关的特定肌少症。脑卒中相关性肌少症是脑卒中后出现的一种继发性肌少症，由Scherbakov等[4]于2011年提出，可能与脑卒中后肌肉退化有关，近年来逐渐引起学者关注。肌少症是中风常见的并发症，中风后的肌肉无力会导致身体功能下降或残疾[5]。研究表明，早在脑梗死后4 h，肌肉组织中的运动单位数就开始减少，这可能与支配该肌肉的脊髓运动神经元α的跨突触抑制有关。脑卒中相关性肌少症使患者活动能力下降，影响脑卒中患者的生活质量，导致预后不良[6]。因此，本研究使用Meta分析对脑卒中患者肌少症的发生率进行分析，以期为临床早期筛查与防治提供证据支持。
1 资料与方法
本研究根据系统评价和Meta分析报告规范PRISMA 2020声明进行报告。
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁的患者，符合脑卒中的诊断标准，并经CT或MRI确诊；②根据任何标准对肌少症进行诊断，但须在方法中注明；③研究内容涉及肌少症的发生率；④研究设计为横断面研究、病例对照或队列研究；⑤ 发表语言为中文或英文。排除标准：①未提供全文；②重复发表；③无法提取或转换原始数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、CHINAL、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库搜集脑卒中肌少症发生率的相关文献。采用主题词与自由词相结合的方式，检索时限为建库至2024 年1月。中文检索词为肌肉减少症、肌少症、少肌症、肌肉衰减综合征、肌肉衰减症、骨骼肌减少症；英文检索词为stroke、cerebrovascular accident、cerebral vascular event、transient ischaemic attack、post stroke、after stroke、sarcopenia、muscle loss、muscle weakness、muscular atrophy等。以PubMed为例，检索策略见框1。
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框图1 PubMed检索策略
Box1.Search strategy in PubMed
1.3 文献筛选与资料提取
采用NoteExpress软件进行文献筛选和管理，两名研究人员独立按照纳入和排除标准，逐步阅读标题、摘要、全文进行筛选，以确定最终纳入文献。若存在分歧，则进行讨论或寻求第三方的意见。数据提取使用标准化形式模板，提取信息包括第一作者、通讯作者、发表年份、发表国家、研究国家、研究设计、研究场景、年龄、样本量、样本中男性数量、脑卒中类型、肌少症的诊断标准、肌量评估方法、肌少症的发生率等。
1.4 纳入文献的偏倚风险评价
由两名研究者独立进行文献偏倚风险评价并核对评价结果。队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评价[7]，评价内容包括研究人群的选择、组间可比性、结果/暴露因素的测量，总分为9分，评分≥7分为高质量，＜7分为较低质量。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究质量评价标准进行评价[8]，0~3分为低质量、4~7分为中等质量、8~11分为高质量。在上述过程中，若两名研究者有异议，可通过协商一致的方式解决，如不能达成一致意见，则请第三名研究者做出最后决定。
1.5 统计学分析
采用Stata 16.0软件进行Meta分析。选择发生率作为主要统计指标，并提供相应的95%置信区间（95%CI）。采用χ2检验（检验水平α=0.1）结合I2检验评估异质性，若I2≤50%或P＞0.1，表明研究间统计学异质性较小，选用固定效应模型；若I2＞50%或P≤0.1，表明研究间统计学异质性较大，选用随机效应模型，并根据纳入研究的特征进行亚组分析。采用敏感性分析检验结果稳定性，并使用Egger检验检验发表偏倚。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
通过中英文数据库检索共获取相关文献1 827篇，经过逐层筛选后最终纳入研究共23篇，筛选流程见图1。
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图1 文献检索及筛选流程
Figure1.Literature retrieval and screening process
注：*检索的数据库及检出文献数具体为PubMed（n=344）、Embase（n=312）、Cochrane Library（n=435）、Web of Science（n=488）、CNKI（n=68）、Wanfang（n=58）、VIP（n=74)、CBM（n=48）。
2.2 纳入研究基本特征及偏倚风险评价
纳入的23篇研究中，横断面研究11篇（AHRQ评分为6~8分），病例对照研究4篇（NOS评分为6~8分），队列研究8篇（NOS评分为7分）。共包括6 349例患者，肌少症发生率最高为83.5%，最低为14.3%。文献基本特征及偏倚风险评价结果，见表1。
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表格1 纳入文献的基本特征及偏倚风险评价结果
Table1.Characteristics and risk of bias assessment of the included studies
注：IS. 缺血性脑卒中（ischemic stroke）；HS. 出血性脑卒中（hemorrhagic stroke）；SAH. 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）；SMI. 骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index）；SARC-F. 肌少症简易五项评分（strength,assistance walking，rise from a chair,climb stairs and falls）；AWGS. 亚洲肌少症工作组（Asian Working Group on Sarcopenia）；EWGSOP 2. 欧洲老年人肌少症工作组2（European Working Group on Sarcopenia in Older People 2）；FNIH. 美国国立卫生研究院基金会（Foundation for the National Institute of Health）；TMT. 颞肌厚度（temporal muscle thickness）；DEXA. 双能Ｘ线吸收测定法（dualenergy X-ray absorptiometry）；BIA. 生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis）；NA. 未报告；S. 肌少症患者；NS. 非肌少症患者。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 肌少症总体发生率
纳入的23项研究[9-31]均报道了肌少症发生率，各研究间存在统计学异质性（I2=97.7%，P ＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，脑卒中患者中肌少症总体发生率为44.0%[95%CI（36.4%，51.6%）]。
2.3.2 亚组分析
中国、日本、韩国、美国脑卒中肌少症发生率分别为41.9%[95%CI（27.4%，56.5%）]、53.5%[95%CI（43.2%，63.8%）]、34.1%[95%CI（27.7%，40.4%）]、16.8%[95%CI（11.5%，22.2%）]；AWGS、EWGSOP 2、SMI、SARC-F不同诊断标准脑卒中肌少症发生率分别为47.2%[95%CI（36.6%，57.7%）]、46.2%[95%CI（31.7%，60.8%）]、44.2%[95%CI（9.0%，75.3%）]、16.5%[95%CI（12.5%，20.5%）]；男性脑卒中肌少症发生率低于女性，分别为40.8%[95%CI（32.2%，49.5%）]、51.7%[95%CI（43.1%，60.3%）]；HS患者肌少症发生率最高[48.0%，95%CI（38.3%，57.8%）]，其次为SAH和IS，分别为43.0%[95%CI（29.9%，56.1%）]、41.7%[95%CI（32.6%，50.9%）]；年龄≥60岁脑卒中肌少症发生率显著高于年龄＜60岁，分别为56.6%[95%CI（37.6%，75.7%）]、25.0%[95%CI （6.5%，43.4%）]，亚组分析结果显示，各组对异质性的影响均不大，详见表2。
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表格2 脑卒中患者肌少症发生率的亚组分析
Table2.Subgroup analysis results of sarcopenia incidence among stroke patients
注：AWGS. 亚洲肌少症工作组（Asian Working Group on Sarcopenia）；EWGSOP 2. 欧洲老年人肌少症工作组2（European Working Group on Sarcopenia in Older People 2）；SMI. 骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index）；SARC-F. 肌少症简易五项评分（strength,assistance walking，rise from a chair,climb stairs and falls）；FNIH. 美国国立卫生研究院基金会（Foundation for the National Institute of Health）；TMT. 颞肌厚度（temporal muscle thickness）；IS. 缺血性脑卒中（ischemic stroke）；HS. 出血性脑卒中（hemorrhagic stroke）；SAH. 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）；DEXA. 双能Ｘ线吸收测定法（dualenergy X-ray absorptiometry）；BIA. 生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis）。
2.4 敏感性分析与发表偏倚检验
逐一剔除纳入研究后，所得结果均与总合并估计值无明显差异，提示本研究结果稳定性较好；Egger检验结果为t=0.33、P=0.742，提示无明显发表偏倚。
3 讨论
本研究纳入23项研究，涉及6 349例脑卒中患者，Meta分析结果显示脑卒中相关肌少症的合并发生率为44.0%，高于王昆等[32]对60岁及以上老年住院患者肌少症患病情况的Meta分析结果（31.0%），以及吴浩等[33]慢性阻塞性肺疾病合并肌少症发生率的Meta分析结果（27.7%），原因可能是纳入人群的特征不同。敏感性分析结果显示本次Meta分析结果稳健性较好。值得注意的是，在本研究中仅一项研究[9]研究对象为社区的IS患者，其他研究均为医院康复科的IS和HS患者，因此，参与者的差异可能会影响研究的异质性。
亚组分析结果显示，亚洲地区的三个国家肌少症发生率差别不大，日本最高为53.5%，原因可能是日本为全球老龄化程度最高的国家之一，过去20年脑卒中的平均发病年龄有所增加，本研究纳入的日本研究大多数均为老年人，年龄与肌少症的发生率存在明显的联系，其发生率随着年龄的增长而增高[34-35]。
TMT诊断标准的脑卒中肌少症发生率最高为49.4%，但只有1篇文献报道了TMT诊断数据。TMT诊断骨骼肌减少症可能有更多的临床价值，颞肌的病理性萎缩可作为营养状况评价的可靠参数[36]。SARC-F量表诊断的脑卒中肌少症发生率最低（16.5%），原因可能是SARC-F量表预测低肌力方面敏感性较差，特异性高，主要用于发现重症病例[37]。
女性脑卒中肌少症发生率高于男性（51.7% vs. 40.8%），与Chen等[38]对全球肌少症特征的Meta分析结果一致，原因可能与女性特有的更年期相关激素变化有关，例如前列腺素雌二醇下降以及与男性相比，女性肌肉和骨骼储备基础自然降低[38]。
HS肌少症发生率高于IS（48.0% vs. 41.7%），脑卒中相关性肌少症最主要的机制是骨骼肌纤维转化、炎性细胞因子功能紊乱、失神经支配和骨骼肌质量减少，最终出现全身肌肉含量丢失和功能降低的情况[39]。有研究发现，脑出血后局部中枢神经系统和全身免疫反应被激活，在促炎和抗炎阶段的共同作用下，导致短时间内即发生局部炎性因子的释放，进一步产生炎性级联反应[40]。
以BIA为肌量评估方法的脑卒中肌少症发生率为52.4%，高于采用DEXA测量的肌少症发生率（30.1%），与Shafiee等[41]结果一致，当使用DEXA方法测量肌肉质量时，骨骼肌减少症的发生率较低。研究也表明，BIA会低估脂肪量，高估肌肉量[42]。
年龄≥60岁的脑卒中患者肌少症发生率更高（56.6% vs. 25.0%）。既往研究表明，老年、缺乏运动和营养不良均会导致脑卒中后的肌肉萎缩 [43]，现有研究发现，40岁以前就会开始肌肉质量和功能的下降，然而，该领域的研究目前仍倾向于关注老年人，本研究仅纳入2项60岁以下脑卒中患者[9, 25]。
本研究也存在一定局限性。首先，虽然系统地检索了相关数据库，但纳入研究的数量仍然有限，且23项研究中有22项来自亚洲。其次，本研究仅纳入了中、英文研究，可能遗漏了其他语言的相关研究，存在一定的选择偏倚。另外，纳入研究的异质性较高，虽然依据纳入研究的特征进行了亚组分析，但研究间异质性并未降低，未能发现异质性来源。
综上所述，本研究结果显示脑卒中肌少症的总体发生率处于较高水平，其中女性、HS、年龄≥60岁的脑卒中患者发生肌少症的风险更高，应重视相关人群的预防、筛查和干预。
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