目的  系统评价基于父母的心理干预（parent-based psychological  intervention，PBPI）对改善青少年抑郁障碍的疗效。

方法  计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、Embase、PsyINFO数据库，检索时间为建库以来至2024年4月17日，以获取针对青少年抑郁障碍患者的父母进行心理干预的随机对照试验。采用RevMan 5.1和Stata 14.0软件对数据进行分析。

结果  纳入11篇文献，共932例患者。Meta分析结果显示，相较于对照组，PBPI能够显著改善青少年抑郁障碍患者的抑郁水平[SMD=-0.77，95%CI（-1.39，-0.15），P=0.02]；当采用汉密尔顿抑郁量表24项版评估[SMD=-3.00，95%CI（-4.10，-1.90），P＜0.001]、采用贝克抑郁量表评估[SMD=-5.21，95%CI（-9.57，-0.85），P=0.02]、干预次数大于8次[SMD=-0.50，95%CI（-0.93，-0.06），P=0.03]、采用非心理干预对照[SMD=-1.08，95%CI（-1.81，-0.35），P=0.004]、结果采用他评[SMD=-0.87，95%CI（-1.71，-0.04），P=0.04]以及对中国人群干预[SMD=-1.56，95%CI（-2.46，-0.66），P＜0.001]时，PBPI相较于对照组能够显著改善青少年抑郁障碍患者的抑郁水平。相较于对照组，PBPI对焦虑水平的改善具有统计学差异[SMD=- 0.78，95%CI（-1.14，-0.43），P＜0.001]，但对自伤行为[SMD=-1.24，95%CI（-2.97，0.30），P=0.12]和自杀意念[SMD=-0.04，95%CI（-0.34，0.25），P=0.78]的改善没有统计学差异。

结论  PBPI能够改善青少年抑郁障碍患者的抑郁和焦虑水平，但对其自伤行为和自杀意念改善情况不明显，受研究数量的限制，该结论尚需更多大样本、高质量的研究进行验证。

青少年面临青春期生理、心理和认知方面的剧烈变化，使其对精神障碍更具易感性。一项针对全球青少年抑郁障碍患病率的Meta分析表明，青少年抑郁障碍的年患病率和终身患病率分别为8%和19%，有37%的青少年报告有较高的抑郁水平[1]。抑郁障碍会影响个体的情绪、认知、行为、人际关系、社会功能和生活满意度，严重者伴有自伤、自杀行为[2-3]。青少年抑郁障碍也与成年后的情绪行为问题相关，青春期首发的抑郁障碍比儿童期首发的抑郁障碍对未来的损害更严重[4]。

家庭是青少年成长的主要环境之一，父母是青少年最主要的照护者，家庭功能对抑郁障碍的病程、复发和自杀行为都有显著影响[5]。不良的家庭环境能够预测青少年抑郁障碍[6-7]，负性教养方式[8]、夫妻矛盾[9]、不良家庭沟通模式[10]、非常规家庭结构（单亲、重组家庭）[11]等均和抑郁的发生高度相关。其中，父母冲突越严重，青少年抑郁和自伤风险越高[12]。同时，家庭也可提供保护因素，凝聚力强、支持性高且冲突少的家庭能够为青少年提供保护，减少抑郁的发生或复发[13]。

以往对于青少年抑郁障碍的心理治疗研究主要集中于个人取向的治疗，包括认知行为治疗、人际心理治疗[3]，也有部分研究聚焦于父母的干预，如家庭治疗、父母训练等，但更多是同时针对有抑郁倾向的儿童和青少年的父母，少有研究单纯针对青少年患者的父母[14]。因此，本研究针对基于父母的心理干预（parent-based psychological intervention，PBPI）对青少年抑郁障碍患者的效果进行Meta分析，以期为青少年抑郁障碍的临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象：12~18岁的青少年，且符合《美国精神障碍诊断与统计手册》（DSM-III-R[15]、DSM-IV[16]、DSM-IV-TR[17]、DSM-5[18]）、《国际疾病分类第10版》（ICD-10） [19]或《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）[20]中抑郁障碍的诊断标准；②干预措施：试验组为包含对患者父母进行的心理干预，对照组为等待组（患者和父母均等待，不进行任何干预）、常规治疗（患者接受精神科一般性的治疗，包括药物治疗，健康宣教等）或传统心理干预（单纯针对青少年进行的心理干预）；③结局指标：主要结局指标为抑郁症状，次要结局指标包括焦虑症状、自伤行为和自杀意念；④研究类型：随机对照试验；⑤发表于中英文核心期刊，经同行评审的文章。“中英文核心期刊”指SCI、SSCI期刊，及收录于《中国科技论文统计源期刊》《中国科学引文数据库》《科学引文数据库》《中国科技论文与引文数据库（核心）》《中国人文社会科学核心期刊》《中国人文社科学报核心期刊》《中国社会科学引文索引期刊》《中文核心期刊目录总览》的期刊。

排除标准：①硕博论文、会议论文、综述、系统评价等类型文献；②无法获取结局数据的文献；③重复发表的文献；④非中英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、Embase、PsyINFO数据库，检索时限为建库至2024年4月17日。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，同时追溯纳入文献和相关综述的参考文献，以保证文献检索的查全率。中文检索词包括：抑郁障碍、青少年、父母、随机对照试验等，英文检索词包括：depressive disorders、adolescent、parents、randomized controlled trial等。以PubMed为例，检索策略见框1。

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  框图1 PubMed检索策略

  Box1.Search strategy in PubMed

  

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者根据纳排标准独立筛选文献和提取资料，如有分歧请第3名研究者协同裁决。对纳入文献提取以下信息：第一作者、发表年份、国家、题目、诊断标准、样本量、年龄、性别、干预措施、对照措施、疗程、结局测量工具、评价方式和主要结局指标。

1.4 偏倚风险评价

由2名研究者采用Cochrane RoB 2.0风险偏倚评价工具对纳入研究进行评估[21]，如有分歧请第3名研究者协同裁决。该工具评价内容包括：①随机过程引起的偏倚；②偏离既定干预引起的偏倚；③ 缺失结局数据引起的偏倚；④结局测量偏倚；⑤ 结果选择性报告偏倚。每一维度包括“低风险”、“高风险”和“有一定风险”。若所有领域均为“低风险”，则整体偏倚风险为低风险；若存在某一领域为“一定风险”且不存在“高风险”，则整体偏倚风险为一定风险；若至少有一个领域为“高风险”，则整体偏倚风险为高风险。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.1和Stata 14.0软件进行数据分析。为消除不同研究数据单位不一致的影响，采用标准均值差（standard mean difference，SMD）及其95%置信区间（confidence interval）作为合并效应量。使用χ²检验和I²检验进行异质性分析，若I²＜50%，P＞0.10，则认为各研究间不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；若I²≥50%，P≤0.10，则认为各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析，并进行亚组分析探讨异质性来源。采用逐一剔除法进行敏感性分析。采用Egger检验与Begg检验评估发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

共检索得到文献4 298篇，剔除重复文献后获得文献2 998篇，根据纳排标准阅读文题和摘要后获得文献90篇，阅读全文后最终纳入文献11篇，见图1。

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  图1 文献筛选流程及结果

  Figure1.Flow chart and results of literature screening

  注：*检索的数据库及检出文献数量具体为中国知网（n=103）、万方（n=91）、维普（n=32）、PubMed（n=802）、Web of Science（n=1  974）、Embase（n=1 254）、PsyINFO（n=42）。

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2.2 纳入文献基本特征与偏倚风险评价

纳入的11篇文献[22-32]中，英文文献6篇[22-27]，中文文献5篇[28-32]。共纳入932名研究对象，其中试验组472例，对照组460例。纳入研究的干预形式有家庭治疗[23, 27-28, 31-32]、青少年个体+父母+家庭组合治疗[24-26, 30]、团体治疗[22, 29]；对照组包括等待组[22, 27]、常规对照（药物治疗、健康宣教、物理治疗等）[26, 28-32]、个体心理治疗[23-25]。疗程为8周至1年，单次时长为40~120 min，见表1。

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  表格1 纳入文献的基本特征

  Table1.Basic characteristics of included literature

  注：T. 试验组；C. 对照组；DSM. 精神障碍诊断与统计手册；CCMD-3. 中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）；ICD-10. 国际疾病分类第10版；CBT. 认知行为疗法；PG. 父母小组治疗；WL. 等待组；SBFT. 系统式行为家庭治疗；NST. 非指导性支持治疗；ABFT. 基于依恋的家庭治疗；TAU. 常规治疗；IPT-AP. 青少年与父母的人际心理治疗；IPT-A. 青少年人际心理治疗；FCBT. 基于家庭的认知行为治疗；FT. 家庭治疗；SFT. 萨提亚家庭治疗；MBFT. 心智化家庭治疗；HAMD-14. 汉密尔顿抑郁量表14项版；BDI. 贝克抑郁量表；GRID-HAMD. GRID-汉密尔顿抑郁量表；CDRS-R. 儿童抑郁评定量表修订版；CDI-2. 儿童抑郁量表第二版；SIQ-Jr. 青少年自杀意念问卷；SITBI. 自我伤害想法和行为访谈表；HAMD-24. 汉密尔顿抑郁量表24项版；SIQ. 自杀意念问卷；STAIC. 儿童状态-特质焦虑量表；DSRS. 儿童抑郁障碍自评量表；SCARED. 儿童焦虑性情绪障碍筛查表；OSI. 渥太华自我伤害调查表；①抑郁症状；②焦虑症状；③自伤行为；④自杀意念；干预形式一栏中个体指青少年个体治疗，父母指单独父母治疗，家庭指青少年和父母共同参与的治疗；*为自评量表；-.未报告。

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所有研究在随机过程均为低偏倚风险；由于心理干预的特殊性，无法施盲，故所有研究在偏离既定干预方面均有一定偏倚风险；1篇文献在偏离既定干预和结局数据缺失方面为高偏倚风险 [22]，8篇文献由于未报告结局测量施盲[28, 30]或采用自评量表[22-23, 26-27, 31-32]，在结局测量方面有一定偏倚风险。纳入的11篇文献中，2篇整体偏倚分析为高风险，其余9篇偏倚风险均为有一定偏倚风险，见图2。

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  图2 纳入文献的质量评价

  Figure2.Results of risk bias assessment

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2.3 Meta分析结果

2.3.1 抑郁症状

11篇文献[22-32]报道了抑郁症状结果，研究间存在统计学异质性（I²=95%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示PBPI组抑郁症状水平的改善优于对照组[SMD=-0.77，95%CI（-1.39，-0.15），P=0.02]，差异具有统计学意义，见图3。

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  图3 PBPI对青少年抑郁障碍患者抑郁水平影响的森林图

  Figure3.Forest plot of the effect of PBPI on depression levels in adolescents with depressive disorders

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为探索异质性来源，进行亚组分析。①不同结局评价量表：使用HAMD-24评价时，PBPI组抑郁症状水平的改善优于对照组[SMD=-3.00，95%CI（-4.10，-1.90），P＜0.001]；使用BDI评价时，PBPI组抑郁症状水平的改善优于对照组[SMD=- 5.21，95%CI（-9.57，-0.85），P=0.02]；②不同干预次数（≤8次 vs. ＞8次）：干预次数≤8次时PBPI组与照组的疗效差异无统计学意义[SMD=-1.22，95%CI（-2.85，0.40），P=0.14]，干预次数＞8次时PBPI对抑郁症状的改善优于对照组[SMD=-0.50，95%CI（-0.93，- 0.06），P=0.03]；③不同对照组类别：按照对照组是否包含系统心理干预进行亚组分析，对照组非心理干预时，PBPI组较对照组能够显著改善抑郁症状[SMD=- 1.08，95%CI（-1.81，-0.35），P=0.004]，对照组心理干预时，PBPI组与对照组的疗效差异无统计学意义[SMD=0.12，95%CI（-0.21，0.46），P=0.48]；④不同评估方式：结果采用他评时，PBPI组较对照组能显著改善抑郁症状[SMD=-0.87，95%CI（-1.71，-0.04），P=0.04]，结果采用自评时，PBPI组与对照组的疗效差异无统计学意义[SMD= -0.48，95%CI（-1.30，0.33），P=0.24]；⑤不同国家：中国研究亚组中PBPI组较对照组能够显著改善抑郁症状[SMD=-1.56，95%CI（-2.46，-0.66），P＜0.001]，其他国家亚组中PBPI组与对照组的疗效差异无统计学意义[SMD=-0.05，95%CI（-0.26，0.15），P=0.60]，见表2。

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  表格2 亚组分析结果

  Table2.Subgroup analysis results

  注：HAMD-24. 汉密尔顿抑郁量表24项；BDI. 贝克抑郁量表。

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2.3.2 焦虑症状

2篇文献[27, 31]报告了焦虑的研究结果，研究间不存在统计学异质性（I²=0%，P=0.46），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示PBPI对焦虑的改善优于对照组[SMD=-0.78，95%CI（-1.14，-0.43），P＜0.001]，差异具有统计学意义，见图4。

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  图4 PBPI对青少年抑郁障碍患者焦虑症状影响的森林图

  Figure4.Forest plot of the effect of PBPI on anxiety in adolescents with depressive disorders

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2.3.3 自伤行为

2篇文献[26, 32]报告了自伤行为的研究结果，研究间存在统计学异质性（I²=96%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示PBPI对自伤行为的改善同对照组相比差异无统计学意义[SMD=-1.24，95%CI（-2.97，0.30），P=0.12]，见图5。

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  图5 PBPI对青少年抑郁障碍患者自伤行为影响的森林图

  Figure5.Forest plot of the effect of PBPI on self-injury behavior in adolescents with depressive disorders

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2.3.4 自杀意念

2篇文献[26-27]报告了自杀意念的研究结果，研究间不存在统计学异质性（I²=0%，P=0.32），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示PBPI对自杀意念的改善同对照组相比无统计学意义[SMD=-0.04，95%CI（-0.34，0.25），P=0.78]，见图6。

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  图6 PBPI对青少年抑郁障碍患者自杀意念影响的森林图

  Figure6.Forest plot of the effect of PBPI on suicidal ideation in adolescents with depressive disorders

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2.4 敏感性分析

采用逐步剔除文献法对抑郁症状指标进行敏感性分析，发现任意剔除一项研究后结果未发生明显变化，表明Meta分析结果较为稳定。其余3个指标由于均仅纳入2篇文献，未进行敏感性分析。

2.5 发表偏倚分析

对抑郁症状指标纳入文献进行发表偏倚检验，Egger检验（P=0.973）与Begg检验（P=0.755）结果均显示无统计学意义，表明该指标纳入研究存在发表偏倚的可能性较小。其余3个指标由于均仅纳入2篇文献，未进行发表偏倚分析。

3 讨论

家庭是青少年的主要生活环境之一，父母作为关键支持者，在青少年抑郁障碍的恢复中扮演着重要的角色，因此本研究探讨了父母接受干预是否能够改善青少年抑郁障碍患者的抑郁症状，或者是否优于单纯个体治疗的效果。本文中PBPI指对青少年抑郁障碍患者的父母进行心理干预，其形式包括单纯父母干预和父母与患者共同参与的干预。将后者也纳入研究范畴是由于在家庭结构中，家长往往拥有更多的权力，通过亲子干预帮助双方互相呈现和理解，从而使家长了解青少年的发育特点，更好地理解青少年，同时掌握更多、更灵活的策略去帮助青少年，其侧重点仍在家长，因此将其纳入。

本研究发现PBPI能够显著改善青少年抑郁障碍患者的抑郁症状。对纳入研究进行分析，发现其共通的治疗成分包含疾病的心理教育、认知重构、人际技能训练和情绪调控，此外，一些研究还纳入了健康生活方式干预和父母的自我关照等。这些干预能够降低父母的压力水平，提高他们的应对技能，进而帮助青少年重建对父母的信任和依赖，获得情感支持，从而缓解抑郁症状。已有研究表明，增加青少年抑郁障碍患者的父母对疾病的理解，减少病耻感，鼓励父母关注青少年的积极特质，提高他们对青少年的回应性[33]，能够减少青少年的压力，增加积极情感[34]。凝聚力高、冲突和控制少、沟通开放性强的家庭更容易让孩子形成积极应对方式[13]、较高的自尊水平 [35]，降低负性生活事件对青少年行为问题的不良影响，减少抑郁的发生[36]。

亚组分析显示，PBPI能够改善青少年抑郁障碍患者抑郁症状，但并没有优于青少年个体心理治疗的效果，且当治疗次数大于8次时才有显著效果。这与以往的研究结果一致。Waraan等[37]发现家庭治疗并没有优于其他心理治疗的效果，Huang等[38]发现系统治疗的效果优于等待组，和常规对照以及支持性治疗效果相当，优于精神分析治疗而劣于认知行为治疗。Brent等[23]发现认知行为治疗对抑郁障碍的改善效果和起效速度均优于家庭治疗。这可能是由于家庭作为一个系统，其自身具有稳态，且父母作为认知相对固定的成年人，其改变需要一个更长的过程，而多数研究都集中于8~12周的干预，使得这一改变未能充分进行；在家庭治疗的过程中，会对家庭存在的矛盾等进行讨论，这可能会引起青少年的情绪波动；由于多个家庭成员的存在，彼此之间需求不一致，也可能会导致家庭治疗进程的拖延。当采用他评评估时，PBPI对抑郁的改善具有统计学意义，这可能与青少年抑郁障碍患者年龄较小、低自尊，常有不良思维模式等特点有关，这些特点可能引出较高的自评抑郁分数[39]；青少年为了维持疾病带来的获益，也可能会报告较高的抑郁水平，今后研究可以结合他评与父母评估的方式来校正此偏倚。PBPI在改善青少年抑郁障碍患者抑郁水平的疗效方面存在国内外差异，国外研究中PBPI并没有显著疗效，这与Waraan等[37]的研究结果一致。这种差异可能和东西方文化有关，个人主义文化强调情绪表达和个人选择的权力，而集体主义文化中人们更重视人际关系的和谐，倾向于抑制情绪表达[40]，因此较少报告感到抑郁或悲伤，而更多主诉感到无聊或躯体不适[41]，这些主诉容易被家长忽视，导致治疗延迟。当青少年感到父母无法提供支持，甚至让自己感觉更糟糕时，便可能放弃和父母沟通的努力，转而采用自伤、自残等方式来消解情绪[42]，因此，早期识别并及时进行干预显得非常必要。

本研究还发现PBPI能够显著改善青少年抑郁障碍患者的焦虑水平，而对自伤行为和自杀意念没有明显改善。有两项Meta分析结果与本研究不一致，Waraan等[37]发现家庭治疗和其他心理治疗相比能够更有效的减少自杀意念，Kothgassner等[43]认为家庭疗法对自杀意念有中等疗效。这些差异可能与研究对象疾病的严重程度、自杀的评估方式或对照方式有关。

本研究还存在一定局限性。第一，纳入文献的症状评估工具不统一，虽然使用SMD作为效应量，但仍可能导致研究结果存在较大异质性，因此本研究针对HAMD-24、BDI这两种常用的评价工具进行了亚组分析；第二，对照组纳入标准宽泛，其不同的控制方式可能会对结果造成影响；第三，基于纳入文献的数据，只进行了干预后疗效比较，未来研究应对PBPI的远期疗效进行追踪。

综上所述，PBPI能改善青少年抑郁障碍患者的抑郁情绪、焦虑情绪，但对自杀意念和自伤行为的改善并不显著。PBPI对抑郁症状具有和个体治疗相当的疗效，且干预次数大于8次时才达到显著水平。未来可进行大样本、高质量、评估标准统一的临床试验，也可与个体治疗进行比较，对远期疗效进行追踪，以进一步验证PBPI的有效性。

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