目的  分析北京市某妇幼保健院产妇早产分娩时机及分娩方式的影响因素。

方法  回顾性分析2017年1月至2019年12月该院早产孕产妇的一般临床资料，根据分娩孕周分为早中期早产组和晚期早产组，同时根据分娩方式将其分为自然分娩组和剖宫产组，比较不同组间孕产妇的一般临床特征，采用多因素Logistic回归分析早产分娩时机和分娩方式的影响因素。

结果  639例（5.42%）孕产妇发生早产，其中早中期早产132例（20.66%），晚期早产507例（79.34%）；剖宫产328例（51.33%），自然分娩311例（48.67%）。年龄、不良产史、瘢痕子宫、孕期服用叶酸及妊娠合并症是早中期早产发生的独立影响因素，而年龄、BMI、多胎、瘢痕子宫及妊娠合并症是早产时选择剖宫产的独立影响因素。早中期早产儿1 min和10 min Apgar评分均显著低于晚期早产儿，1岁内死亡率显著高于晚期早产儿（P＜0.05）。

结论  早产分娩时机及分娩方式主要受年龄、不良产史、瘢痕子宫和妊娠合并症等因素的影响，且早产的分娩时机影响早产儿结局。

早产是指胎龄不满37周的活产分娩。由于早产儿各系统、器官发育还不成熟，其并发症发生率及死亡率均明显高于足月儿[1]。近年来，随着医学技术水平的不断提高，早产儿相关并发症发生率及死亡率得到了有效控制，但部分地区早产控制仍不够理想[2]。因此，明确早产发生的风险因素并尽量合理干预以延缓早产的发生，是改善早产儿预后的重点和难点。现有关于早产发生影响因素的研究主要集中于母孕因素，合并考虑家庭经济、婚育情况等社会因素以探讨早产分娩时机及分娩方式影响因素的研究相对较少，且缺乏大样本研究[3-4]。本研究回顾性分析了北京市某妇幼保健院早产孕产妇及新生儿的相关资料，以探讨早产分娩时机及分娩方式的影响因素，为孕妇早产预防和早产儿保健提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

研究纳入2017年1月至2019年12月在北京市某区妇幼保健机构住院并分娩的早产孕产妇。纳入标准：①自孕20周起产检资料及临床病历资料完整；②早产分娩，诊断标准如下：分娩孕周 ＜37周，其中分娩孕周≤31⁺⁶周为早期早产，32~33⁺⁶周为中期早产，34~36⁺⁶周为晚期早产[5]。排除标准：①计划生育性引产；②先天畸形引产和死胎引产。本研究经北京市海淀区妇幼保健院医学伦理委员会审批通过（批号：20191213），并取得患者或其家属知情同意。

1.2 资料收集

回顾性收集孕产妇一般临床资料，包括：孕产妇年龄、孕前BMI、民族、文化程度、家庭月收入、吸烟（备孕及孕期有主动吸烟和被动吸烟)、饮酒（备孕及孕期有饮酒史）、二胎妊娠、不良孕产史（包括出现不明原因的自然流产、胚胎停育、产后大出血，甚至死胎或生下畸形胎儿等情况）、产检次数、妊娠期服用叶酸及维生素情况、孕产期并发症、是否采用辅助生殖技术、胎盘及子宫情况以及分娩方式等。统计新生儿出生1 min及10 min时的Apgar评分[6]以及随访1岁内的结局。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件对所有数据进行统计分析。对计量资料进行Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布的计量资料采用均数和标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，事后两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用频数和百分比（n，%）表示，组间比较采用卡方检验；将组间比较差异具有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，分析早产分娩时机和分娩方式的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩时机孕产妇一般资料

研究期间共有11 779例孕产妇，11 140例（94.58%）足月分娩，639例（5.42%）发生早产，其中，早中期早产132例（20.66%），晚期早产507例（79.34%）。早中期和晚期早产组在年龄、不良产史、孕前及孕期服用叶酸、孕前服用多种维生素、瘢痕子宫及妊娠合并症上差异存在统计学意义（P＜0.05），详见表1。

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  表格1 不同分娩时机孕产妇一般资料比较（n，%）

  Table1.Comparison of general clinical data between early and mid-preterm group and late preterm group (n, %)

  注：*存在同一产妇合并多种妊娠合并症的情况。

  

2.2 早产分娩时机的多因素Logistic回归分析

以早产分娩时机为因变量（早中期早产为1，晚期早产为0），将单因素分析中有差异的指标为自变量进行二元Logistic回归，结果显示，年龄 ≥35岁或＜18岁、有不良产史、瘢痕子宫及妊娠合并症是早中期早产的独立危险因素，孕期服用叶酸片是其保护因素（P＜0.05），详见表2。

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  表格2 影响早产时机的多因素Logistic回归分析

  Table2.Multivariate Logistic regression analysis affecting the period of preterm birth

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2.3 不同分娩方式孕产妇一般资料

639例早产孕妇中剖宫产328例（51.33%），自然分娩311例（48.67%），比较早产孕妇中剖宫产组和自然分娩组一般临床资料，结果显示两组在年龄、BMI、多胎妊娠、瘢痕子宫及妊娠合并症方面差异存在统计学意义（P＜0.05），详见表3。

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  表格3 不同分娩方式孕产妇一般资料比较（n，%）

  Table3.Comparison of general clinical data between cesarean section group and natural delivery group of preterm maternal (n, %)

  注：*存在同一产妇合并多种妊娠合并症的情况。

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2.4 早产分娩方式的多因素Logistic回归分析

以分娩方式为因变量（剖宫产为1，自然分娩为0），将单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示，年龄≥35岁或＜18岁、BMI ＜18 kg·m^-2或 ≥24 kg·m^-2、多胎妊娠、瘢痕子宫及妊娠合并症是早产时选择剖宫产方式的独立危险因素（P ＜0.05），详见表4。

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  表格4 影响早产分娩方式的多因素Logistic回归分析

  Table4.Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting preterm delivery mode

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2.5 早产儿情况分析

639例早产孕妇共分娩活产儿715例，其中65例早期早产孕产妇分娩活产儿56例，67例中期早产孕产妇分娩活产儿68例，507例晚期早产孕产妇分娩活产儿591例。比较各组胎儿出生后1 min和10 min时的Apgar评分，结果显示，早期、中期早产儿 1 min 和10 min Apgar评分均显著低于晚期早产儿（P＜0.05）。对早产儿随访1年发现，早、中期早产儿1岁内死亡率分别为16.07%、5.88%，均显著高于晚期早产儿死亡率（0.17%），差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

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  表格5 早产儿出生1 min和10 min的Apgar评分及1岁内死亡率比较（x ± s）

  Table5.The comparison of the Apgar scores at 1 min and 10 min of birth and mortality at 1 year of age in all groups (x ± s)

  注：*计数资料采用例数和百分比（n，%）表示；aP<0.05，与早期早产儿相比，差异有统计学意义；bP<0.05，与中期早产儿相比，差异有统计学意义。

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3 讨论

目前，早产依旧是我国婴幼儿死亡和出生并发症的首要原因。据报道，早产儿不仅存活率远低于足月儿，且可能存在智力低下、视觉及听觉异常等远期并发症，严重威胁生命健康和生存质量，给早产儿家庭及社会带来沉重的负担[7-8]。从全球范围来看，无论是经济发达国家还是发展中国家，早产率从5%到18%不等，均未有明显下降趋势，其中，我国早产儿发生率约为7%[3]。受地域、环境以及人口学等多种因素的影响，我国各地早产儿发生和死亡率各有不同。如2012—2018年基于国家危重孕产妇检测系统结果显示，全国早产发生率为6.1%[9]；胡敏等[10]研究指出2012—2021年柳州市早产发生率从6.78%上升到7.40%，高于全国平均水平；而本研究中的早产儿发生率则为5.42%，这可能与不同研究地区、不同研究对象等因素有关。

早产由多种因素引起，如可能由于感染、妊娠合并症等客观因素不得不人为提前终止妊娠，也可能由于其他病理因素导致早期子宫收缩、宫颈、胎盘提前成熟和胎膜早破等产生的突发早产 [11]。随着早产时间的延后风险会逐步降低，因此，及时了解早产的诱因，加强围产期保健措施，有效预防早产并延长胎儿宫内发育时间，是降低早产儿死亡率的关键。国外研究显示，早产除了与母亲因素有关外还与父亲因素及环境因素密切相关[12]；Jiang等[13]研究显示孕产妇年龄、既往妊娠、流产史、产前护理、妊娠并发症与早产发生显著相关，其中，妊娠史、高血压、妊娠肝内胆汁淤积症、胎儿生长受限、胎膜早破、前置胎盘是早产发生的独立危险因素；叶圣等[14]分析了1 192例早产儿的早产原因，结果发现胎膜早破、自发性早产、多胎妊娠、胎盘因素是早产发生的主要因素。不同地域发生早产的风险因素也存在一定的差异，如青海地区产前检查次数、多胎妊娠、流产史、胎膜早破、宫内感染是影响早产的独立危险因素[15]；广西壮族自治区的一项研究表明早产与产妇的一般特征、妊娠情况和患病情况等因素相关，且早产相关因素联合作用可显著增加早产风险[16]；浙江省一项研究认为早产发生的独立危险因素为年龄≥35岁、胎盘因素以及妊娠期并发症（糖尿病、高血压）[17]；桂林市的一项研究认为，妊娠期高血压、妊娠期贫血、胎膜早破、瘢痕子宫及单绒毛膜性是双胎妊娠早产的独立危险因素[18]。相关研究也指出，孕前期及孕期叶酸摄入不足会增加早产的发生风险，提示孕期服用叶酸能预防早产发生[19]。

目前关于单独研究早产分娩时机或分娩方式影响因素的研究尚不多见。本研究结果显示，年龄、不良产史、瘢痕子宫、孕期是否服用叶酸及妊娠合并症是早中期早产的独立影响因素；年龄、BMI、多胎、瘢痕子宫及妊娠合并症是早产时选择剖宫产方式的独立影响因素。其中，高龄是早中期早产的独立影响因素，这可能是因为高龄产妇发生胎盘和子宫血管病变的可能性增加，同时随着孕妇年龄增加，孕酮含量逐渐降低，从而导致早产发生[17]。不良产史次数越多，孕产妇子宫颈受损越严重，宫口松弛的几率增加，引发早产发生[20]。瘢痕子宫主要子宫疤痕局部的组织非常薄弱，胎儿正常增大，容易引起子宫破裂和大出血现象，从而引发早产[17]。孕产妇BMI也与早产密切相关，这可能与产妇脂肪含量增加，激素分泌增多，导致子宫收缩频率改变有关[20]。而多胎妊娠的孕妇子宫平滑肌的机械牵张力更高，更容易受到外界刺激引起子宫收缩，增加早产的发生风险[20]。妊娠合并症也是导致早产的独立影响因素，其中部分产妇前置胎盘导致胎盘自发性分离，容易形成血管压迫，增加早产的发生风险，同时还可能诱发产前和产后大出血。而妊娠高血压-重度子痫前期及妊娠糖尿病也与早产密切相关，其中妊娠高血压容易引起孕妇小动脉痉挛，导致胎儿缺血缺氧状态，影响其发育，增加早产风险；而妊娠糖尿病的产妇子宫内代谢环境异常，羊水中糖含量较高刺激羊膜分泌并引起羊水增多，增加胎膜早破的风险，导致早产[17, 20]。因此，提示临床需要在综合孕产妇所有的临床资料后评估早产分娩时机和分娩方式，并基于此进行临床决策或给出合理建议。

此外，目前关于早产儿死亡结局的相关研究表明早产死亡率与胎龄相关性较高，胎龄越小，死亡率越高[21-22]，早产儿身长、体重及Apgar评分等特征也与胎龄密切相关[23]。本研究结果显示，早、中、晚期早产儿Apgar评分呈梯度性显著增高，且早、中期早产儿死亡率分别为16.07%、5.88%，远高于晚期早产（0.17%），提示早产是新生儿死亡的重要原因，且胎龄越小，风险越高。反映临床仍需高度重视早产儿的处理，尽量延后早产分娩时机以改善早产儿预后结局。

本研究也存在一定局限性。首先，本研究直接将年龄和BMI等连续变量进行了二分类，可能会降低统计效能，导致研究结果发生偏倚；其次，由于本研究尚未区分医源性早产和自发性早产。且国家医保局将分娩镇痛等医疗服务单独立项，提倡提供以产妇为中心的人性化分娩服务，鼓励自然分娩，在一定程度上影响产妇娩方式的选择，可能对早产分娩方式的结果产生一定影响。后续仍需进一步区分早产原因，进行多中心大样本的研究分析分娩方式的影响因素。

综上所述，北京市某区妇幼保健院早产儿发生率为5.42%，年龄、不良产史、瘢痕子宫、孕期服用叶酸及妊娠合并症等是早产分娩时机及分娩方式的影响因素，且早产分娩时机与早产儿结局密切相关。

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