儿童健康是中国卫生政策制定的核心问题，儿童死亡率是衡量一个国家和地区社会经济发展、医疗保健、妇女和儿童健康水平以及儿童生活条件的重要指标[1-2]。2019年发布的《健康中国行动（2019—2030年）》中纳入了15项促进儿童健康的特别行动，并制定了相应的指标，呼吁社会各界团结一致，遏制危害儿童健康的疾病 [3]。联合国也把保护儿童、降低儿童病死率视为千年发展任务[4-5]。根据国家卫生健康委最新发布的数据显示，2023年全国的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别为4.5%和6.2%，较2012年分别下降了56.3%和53.0%，实现了历史上的最优水平 [6]。天津地区仅有2000—2009 年住院患儿病死率及病死原因的分析[7]，缺乏近年来的相关研究和数据，有必要开展相关研究以分析和更新天津市的住院儿童死亡情况。本文旨在分析天津市某儿童医院住院儿童死亡病例的情况，包括死亡疾病系统和病种的变化，以期为本地区优化儿科医疗资源配置和制定相关卫生政策，不断提高对儿童致死疾病的预防及治疗水平提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2009年1月至2023年12月天津市某三级甲等综合性儿科医院0~17岁住院儿童病案首页678 145份，分析以“死亡”为离院方式的病例数据，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（《International Statistical Classification of Diseases and Related Health Issues》tenth revision，ICD-10）对疾病进行分类。本研究已通过天津市儿童医院伦理委员会审批（批号：伦审W-2024-009）。
1.2 研究方法
疾病分类按照ICD-10分类标准，多个诊断以出院第一诊断进行儿童死亡疾病统计分类，存在多个直接死因的选择第一死因。病例纳入标准：①住院期间死亡；②具有明确的诊断和死因；③ 年龄0~17岁；④病案资料完整。如不满足以上标准中的任意一项即可排除。
以5年为一个时间段，将2009—2023年划分为2009—2013年、2014—2018年、2019—2023 年3个时间段。根据年龄将患儿分为6个年龄组：新生儿期（≤28天）、婴儿期（＞28 天且＜1岁）、幼儿期（≥1岁且＜3岁）、学龄前期（≥3岁且＜6 岁）、学龄期（≥6 岁且＜ 12 岁）和青春期（≥12岁且＜18岁）。分析不同时间段和年龄组住院儿童的死亡率，以及死亡疾病系统及病种的构成及变化情况。
1.3 统计学分析
使用Excel 2016软件创建数据库，运用SPSS 29.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比或构成比（n，%）表示，采用卡方检验进行组间差异比较，趋势卡方检验分析不同时间段死亡率变化趋势，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
2009—2023年住院儿童共678 145例，死亡876例，死亡率为0.13%，年死亡率为0.03%~ 0.37%，死亡率最高的年份是2010年（0.37%），最低的年份是2023年（0.03%）。15年间死亡率明显下降，见图1。2009—2013年、2014—2018年、2019—2023年3个时间段的死亡率分别为0.28%、0.16%、0.06%，整体呈递减趋势（χ2=383.962，P ＜0.01），见表1。
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图1 2009—2023年患儿死亡率变化
Figure1.Changes in the mortality rates of children from 2009 to 2023
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表格1 不同时间段患儿死亡人数及死亡率情况
Table1.The death numbers and mortality rates of children in different periods
2.2 不同性别分布情况
2009—2023年，男性儿童住院425 231例，死亡494例，死亡率为0.12%；女性儿童住院252 914例，死亡382例，死亡率为0.15%，女性儿童死亡率高于男性儿童死亡率，差异具有统计学意义（χ2=303.785，P＜0.01）。男性儿童死亡率由2009—2013年的0.26%下降至2019—2023 年的0.05%，三个时间段的死亡率整体呈递减趋势（χ2=258.683，P＜0.01）；女性儿童死亡率为由2009—2013年的0.30%下降至2019—2023 年段的0.08%，三个时间段的死亡率整体呈递减趋势（χ2=132.730，P＜0.01），见表2。
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表格2 不同时间段及性别患儿死亡人数及病死率情况
Table2.The death numbers and mortality rates of children in different periods and genders
2.3 不同年龄分布情况
各年龄组中，婴儿期死亡人数最多，死亡263例，构成比为30.02%，青春期死亡人数最少，死亡61例，构成比为6.96%，见表3。
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表格3 不同时间段及年龄组死亡患儿人数及占比
Table3.The numbers and proportions of deaths among children in different periods and age groups
2.4 死亡疾病系统构成及顺位变化
2009—2023年间住院患儿死亡疾病系统顺位发生了一定的变化，但2009—2013年、2014—2018年、2019—2023年3个时间段顺位第一和第二的疾病系统未发生变化，均为呼吸系统疾病和症状、体征和临床与实验室异常，不可归类在他处者。在各时间段均位列前五位的疾病系统有：某些传染病和寄生虫病及损伤、中毒和外因的某些其他后果。先天性畸形、变形和染色体异常的构成比从2009—2013年的10.35%下降至2019—2023年的5.61%，排名从第三位下降至第八位。循环系统疾病的构成比从2009—2013年的8.72%上升至2019—2023年的12.15%，排名从第六位上升至第三位。肿瘤的构成比从5.18%上升至7.48%，排名从第九位上升至第六位，见表4。
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表格4 不同时间段患儿死亡疾病系统构成及顺位情况
Table4.Composition and ranks of death disease systems in children of different periods
2.5 前十位死亡病种构成及变化情况
2009—2013年、2014—2018年、2019—2023年3个时间段的前十位病种发生了较大变化，但排名第一的疾病均为重症肺炎，构成比由2009—2013年的9.81%上升至2019—2023年的12.62%，增长了28.64%。急性淋巴细胞白血病构成比由2009—2013年的2.18%上升至2019—2023年的4.67%，增长了114.22%。脓毒血症在2014—2018年、2019—2023年均排在前五位，构成比分别为4.75%及4.21%。创伤性脑损伤在2009—2013年、2014—2018年分别排在第二和第四位，见表5。
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表格5 不同时间段前十位患儿死亡病种构成情况
Table5.Composition of the top 10 death diseases of children in different periods
2.6 不同年龄段前十位死亡病种构成情况
各年龄段中，新生儿期排名前十的死亡病种与其他年龄组差异较大，排名第一的死亡病种为新生儿呼吸衰竭。婴儿期、幼儿期、学龄前期及学龄期排名第一的死亡病种均为重症肺炎。青春期排名第一的死亡病种为海绵窦脓肿。急性淋巴细胞白血病在幼儿期、学龄前期、学龄期及青春期均排在前五位。创伤性脑损伤在幼儿期及学龄期排名均靠前，见表6。
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表格6 不同年龄段前十位住院患儿死亡病种构成情况
Table6.Composition of the top 10 death diseases of children in different age groups
2.7 5岁以下住院儿童死亡率及前十位死亡病种构成情况
5岁以下住院患儿中男性儿童220 169 例，死亡348例，死亡率为0.16%；女性儿童住院人数198 657例，死亡276例，死亡率为0.14%，男女死亡率差异无统计学意义（χ2=265.632，P ＞0.05）。
2009—2013年、2014—2018年、2019—2023年3个时间段5岁以下住院患儿死亡人数分别为284例、217例、123例，前十位死亡病种发生了较大变化，但排名第一的疾病均为重症肺炎，其构成比由2009—2013年的9.15%上升至2019—2023年的12.20%，增长了33.33%。海绵窦脓肿由2009—2013年的排名第二位下降至2014—2018年的第七位，构成比由4.23%下降至2.30%，下降了45.63%。急性淋巴细胞白血病由2014—2018年的第十位上升至2019—2023年的第三位，构成比由1.84%上升至5.69%，上升了209.24%，见表7。
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表格7 5岁以下住院患儿前十位死亡病种构成情况
Table7.Composition of the 10 death diseases among children under 5 years old
3 讨论
2009—2023年住院儿童共死亡876例，死亡率总体降低，从2009—2013年的0.28%降至2019—2023年的0.06%，下降了78.57%，女性患儿死亡率高于男性患儿，这与全国医疗水平的总体改善、本院儿科诊疗水平和医疗质量的提高密切相关。相比于其他研究，本文严格按照ICD-10分类标准，在病种统计方面更为细致，且本院是天津市唯一的三级甲等儿童专科医院，该结果能一定程度上反映天津市儿童死亡的趋势和特征。鉴于5岁以下儿童死亡率是评估各个国家健康经济发展的重要指标[8]，因此本研究针对5岁以下儿童死亡率及前十位死亡病种构成情况也进行了分析。
本研究结果显示，2009—2023年间本院住院患儿死亡疾病系统发生了一定的变化，但三个时间段顺位第一的疾病系统均为呼吸系统疾病，与相关研究一致[9]，其中重症肺炎排在死亡疾病谱的第一位，说明了本地区呼吸系统疾病在住院患儿死亡疾病谱中占据着重要位置。因此尽可能降低小儿呼吸系统疾病的发生率和死亡率显得尤为重要，应及早发现和诊断呼吸系统疾病，并提高儿童防病抗病的能力。首先应加强儿童保健和健康教育，其次需要加强肺炎病原学监测，提高环境保护意识，降低肺炎发病率和死亡率[10-12]。
近年来，随着儿童恶性肿瘤发病率的增高，恶性肿瘤对儿童的健康威胁也越来越大[13]。本研究结果显示，肿瘤的构成比从2009—2013年的5.18%升至2019—2023年的7.48%，排名由第九位上升至第六位。由于辐射、水污染的普遍存在和医疗诊断的进步，肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、神经母细胞瘤、白血病等儿童肿瘤的发病率越来越高，但随着医疗技术的发展，通过常规的化疗和手术可治愈疾病或延长寿命。
先天性畸形、变形和染色体异常的构成比从2009—2013年的10.35%下降至2019—2023年的5.61%。近年来，我国正大力推动围产期保健、孕前及孕产妇健康管理体系建设，此举有效减少了围产期疾病和先天性疾病的发病率。与此同时，普及预防和治疗传染病的知识以及为儿童接种疫苗，有效降低了感染传染病和寄生虫的儿童发病率和死亡率。
本研究结果表明，三个时间段的前十位病种虽然发生了较大变化，但排名第一的疾病均为重症肺炎，其构成比由2009—2013年的9.81%上升至2019—2023年的12.62%。5岁以下住院患儿三个时间段排名第一的疾病也是重症肺炎，其构成比由2009—2013年的9.15%上升至2019—2023年的12.20%。据WHO统计，每年有超过1.5亿的儿童患有肺炎，其中7%~13%是重症肺炎，而重症肺炎平均每年会造成200万的儿童死亡 [14- 15]，其中19%出现在5岁以下儿童中[16]。我国平均每年大约有1 000多名5岁以下儿童死于肺炎 [16]。儿童重症肺炎治疗的重点以呼吸支持、对症治疗及辅助治疗为主[17]，但重症肺炎往往伴有一些严重的并发症，导致死亡率较高。
海绵窦脓肿在5岁以下住院患儿死亡病种中由2009—2013年的排名第二位下降至2014—2018年的第七位，构成比由4.23%下降至2.30%，2019—2023年未排在前十位，其也是青春期排名第一位的死亡病种。海绵窦脓肿主要是由于脑外伤或鼻源性感染所致。目前国际上对于脑脓肿的治疗并没有统一标准，主要包括保守治疗和手术治疗[18]，但儿科疾病起病急且症状多变，当儿童出现头痛、眼痛等相关症状时，需要及时到儿科就诊，避免延误治疗，导致病情加重甚至死亡。
脓毒血症在2014—2018年、2019—2023年均排在前五位，是医学界面临的重大挑战，随着现代医学的快速发展，脓毒血症也在各个领域得到了越来越深入的研究，但脓毒血症死亡率仍然很高[19]。由于儿童免疫力低下、疾病发展快、易伴有严重并发症，脓毒血症导致死亡率较高。应尽快采用一种或多种广谱抗生素治疗，以覆盖所有可能的病原微生物，同时要对感染源进行控制，并对患儿进行初始液体复苏等治疗[20]。
急性淋巴细胞白血病构成比由2009—2013 年的2.18%上升至2019—2023年的4.67%，增长了114.22%，其中，5岁以下该病种顺位由2014—2018年的第十位上升至2019—2023年的第三位，构成比由1.84%上升至5.69%，上升了209.24%。儿童急性淋巴细胞白血病可行系统化疗、造血干细胞移植、放射治疗、分子药物治疗以及细胞免疫治疗[21]。近5年来儿童白血病发病率增高，但随着医疗技术和治疗方法的发展，许多儿童依靠手术或化疗来延长寿命，甚至可以治愈。因此，建议建立科学有效的儿童恶性肿瘤早期检测和干预体系，以改善其预后和生活质量。
本研究存在一定局限性。首先，对于一些濒临死亡的患儿，因家属要求放弃治疗出院，但在出院后死亡，该部分数据未纳入分析。其次，本研究仅针对住院患儿进行统计分析，未对急诊就诊时死亡的病例进行统计。最后，本研究仅统计天津市一所三级甲等儿童综合性医院住院病例，未对其他医疗机构儿科死亡病例进行统计。以上因素可能导致死亡率的低估，未来仍需纳入更多医疗机构、不同来源数据进行分析以更加准确地反映天津市儿童死亡情况。
综上所述，2009—2023年间住院患儿死亡率明显下降，死亡疾病系统及死亡病种发生了较大改变，儿科临床和预防工作应继续重点关注婴儿期的重症肺炎、脓毒血症患儿，以及海绵窦脓肿等病种，同时应加强对循环系统、某些传染病和寄生虫病、意外伤害、恶性肿瘤的预防和控制，以有效降低住院患儿死亡率。
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