循证医学结合临床经验、最佳可用证据及患者价值取向做出科学决策[1]，以科学的证据指导临床实践，避免了医疗卫生资源的浪费，是医护人员解决临床问题的关键技能[2]。但目前部分医护人员循证临床实践能力仍有所欠缺，可能源于医学生时期对循证医学的理解有限且缺乏实际应用能力[3-4]。因此，通过改善循证医学教育提升医学生循证实践能力，进而促进循证医学的推广具有重要意义[5]。
网状Meta分析可将传统的直接比较和间接比较同时合并进行Meta分析，对处于同一个证据体的所有干预措施同时进行综合评价并排序[6]，即使在没有直接证据的情况下，也可使用间接比较分析来提供证据，有助于为医疗保健决策提供信息[7-9]。本团队自2019年面向北京大学医学部临床医学、公共卫生、护理等专业研究生开展《证据整合及应用：网状Meta分析》课程教学，使用基于Canvas平台的混合式教学模式，通过课前线上自主学习、课中线下课堂面授教学、课后线上巩固教学相结合的方式，帮助医学生了解、掌握这一方法，以更好地指导临床实践[10]。但该方法的学习需要一定的循证医学基础知识[11]，授课前全面了解学生的学情有助于对教学模式进行针对性的改进。该课程选课学生同时包含硕士研究生（以下简称“硕士生”）和博士研究生（以下简称“博士生”），鉴于博士生通常经过了完整科研训练，其文献检索评价能力以及对相关循证知识的掌握情况可能与硕士生有所差异。因此，本研究对比选课硕士生和博士生课程开始前的文献检索和阅读能力、循证医学知识掌握情况及学习态度等，以期为根据不同学位研究生调整课程内容，进一步提升课程教学效果提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2021—2022学年第一学期、2022—2023学年第一学期、2023—2024学年第一学期选修北京大学医学部研究生课程《证据整合及应用：网状Meta分析》的选课和旁听研究生作为研究对象，包括精神病与精神卫生学、护理学、医学生物化学与分子生物学、流行病与卫生统计学、儿科学、公共卫生、肿瘤学、应用心理学、医学影像技术学、临床检验诊断学、妇产科学、外科学、内科学、药学、影像医学与核医学等30个专业的研究生。本研究已获得研究对象知情同意。
1.2 问卷调查
本研究自行设计电子调查问卷，共43个问题，包括文献阅读情况（3个）、检索与评价能力（5个）、对循证医学的认识和态度（9个）、课程相关知识点理解程度（13个）、学习态度以及课程改进相关意见和建议（13个）等内容。问卷通过问卷星在课程开始前发放，由助教和任课教师担任调查员，在第一次授课前完成调查。通过问卷星将问卷设置为不允许缺项漏项，否则无法提交。问卷开始处及每个问题的题目中对填写注意事项进行详细说明。在调查前对调查员进行统一培训，在学生填写过程中如对问题有任何疑问，调查员可及时回复并提供相应指导。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0 软件对数据进行分析，分类变量使用例数和百分比（n，%）进行描述，等级变量组间差异比较使用Kruskal-Wallis H检验。双侧P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入84名研究生，2021—2022学年、2022—2023学年、2023—2024学年分别纳入23、13、48名研究生。女性59人（70.24%）。硕士生54人（64.29%），博士生30人（35.71%）。精神病与精神卫生学专业9人（10.71%）、护理学专业7人（8.33%）、医学生物化学与分子生物学专业6人（7.14%）、流行病与卫生统计学专业5人（5.95%）、儿科学专业5人（5.95%）、公共卫生专业5人（5.95%）、肿瘤学专业5人（5.95%）、应用心理学专业4人（4.76%）、医学影像技术学专业3人（3.57%）、临床检验诊断学专业3人（3.57%）、妇产科学专业3人（3.57%）、外科学专业3人（3.57%）、内科学专业3人（3.57%）、药学专业3人（3.57%），以及其他16个专业20人（23.81%）。
2.2 文献阅读及检索能力
选课研究生平均每月阅读医学专业文献多数不超过10篇，选课硕士生和博士生在阅读文献数情况和文献检索能力方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1和表2。超过50%的研究生具有一定的文献检索能力。多数研究生能够进入相关的数据库和网站并熟练使用医学文献检索工具，但熟练运用高级检索构建检索式的能力欠佳，多数研究生无法对文献进行严格评价，见表2。
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表格1 选课研究生平均每月阅读医学专业文献情况（n，%）
Table1.Average monthly reading of medical literature by students (n, %)
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表格2 选课研究生文献检索及评价能力情况（n，%）
Table2.Literature searching and evaluation ability of students (n, %)
注：条目1. 能够进入相关的数据库和网 站；条目2. 能够熟练地使用医学文献检索工具；条目3. 能够熟练地运用高级检索构建检索式；条目4. 相信自己有能力找到文献以回答医学实践中遇到的问题；条目5. 相信自己有能力对专业文献做出严格评价。
2.3 对循证医学的认知和态度
超过90%的选课研究生均认同循证医学在临床实践中的意义和必要性，以及在医学实践中应结合循证医学所得出的结论。但部分研究生对“循证医学研究不受医学实践场所限制”（41/84，48.81%）、“现在临床用于患者的多数干预措施缺乏强有力证据支持”（16/84，19.05%）、“循证医学决策不考虑患者的意愿”（8/84，9.52%）等问题认知有所偏差。选课硕士生和博士生在对循证医学的认知和态度方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
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表格3 选课研究生对循证医学的认识和态度情况（n，%）
Table3.Knowledge and attitude of students on evidence-based medicine (n, %)
注：条目1. 循证医学是一门遵循现有最好证据进行医学实践的科学；条目2. 循证医学在公共卫生、临床医学、基础医学等多个领域的医学实践中的应用是必须的；条目3. 在日常医学实践工作中研究者需要增加医学证据的使用；条目4. 在医学实践中研究者应该结合循证医学得出的结论；条目5. 现在临床用于患者的多数干预措施缺乏强有力证据支持；条目6. 循证医学证据可以改善患者的医疗保健质量；条目7. 循证医学研究不受医学实践场所限制；条目8. 循证医学决策不考虑患者的意愿；条目9. 循证医学研究对制定临床决策或公共卫生策略等均有帮助。
2.4 对课程基本术语及基础知识的理解和掌握情况
如表4所示，各基本术语中，对于Meta分析时常用的基本概念“固定效应模型 /随机效应模型”（43/84，51.19%）、“发表偏倚”（28/84，33.33%）不理解的占比较多。与博士生相比，硕士生对“比值比”和“固定效应模型/随机效应模型”这两个概念的理解程度较差，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对于“比值比”，硕士生和博士生选择“不理解”的占比分别为42.59%和13.33%。对于“固定效应模型/随机效应模型”，硕士生和博士生选择“不理解”的占比则分别为59.26%和36.67%。
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表格4 选课研究生对课程相关术语理解程度情况（n，%）
Table4.The degree of understanding of course-related terms among students (n, %)
注：条目1. 相对危险度；条目2. 绝对危险度；条目3. 比值比；条目4. 系统评价；条目5. Meta分析；条目6. 固定效应模型/随机效应模型；条目7. 异质性；条目8. 发表偏倚。
关于“系统综述与传统综述的区别”“实施循证医学的基本步骤”“Meta分析中可能出现的偏倚及其风险评估”等课程基本知识，选课研究生选择“很了解”的占比均低于10%。其中关于Meta分析的相关问题，如“Meta分析的模型选择”“Meta分析中可能出现的偏倚及其风险评估”，选择“完全不了解或不了解”的研究生占比分别为55.95%（47/84）和54.76%（46/84），高于其他问题，见表5。关于“系统综述与传统综述的区别”“实施循证医学的基本步骤”，硕士生选择“不了解”的比例明显高于博士生，占比分别为（35.19% vs. 13.33%）、（38.89% vs. 10.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。
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表格5 选课研究生对课程基本知识了解程度情况（n，%）
Table5.Students' understanding of the basic knowledge of the course (n, %)
注：条目1. 系统综述与传统综述的区别；条目2. 实施循证医学的基本步骤；条目3. Meta分析的模型选择；条目4. 决定循证医学实践质量的因素；条目5. Meta分析中可能出现的偏倚及其风险评估
2.5 对课程的学习态度
选课研究生对课程整体上均抱有较大的热情和兴趣，且准备以认真的态度学习此门课程，拥有较强的学习积极性。对“课堂上我会认真听讲”“在课堂上我会减少使用电子产品进行与课程学习无关的事情”“我能够认真对待老师布置的课后作业”这三个条目选择“同意”或“很同意”的比例分别为96.43%（81/84）、96.43%（81/84）和95.24%（80/84）。学习主动性和开放性方面，对“我会把课堂上听不懂的内容在课下询问老师”“我会向同学请教不懂的问题”“我喜欢老师布置开放性的探索性的作业或实操练习”这三个条目选择“同意”或“很同意”的比例则稍低，均为84.52%（71/84）。硕士生和博士生在学习态度方面的差异均无统计学意义，见表6。
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表格6 选课研究生对本课程学习态度情况（n，%）
Table6.The learning attitude of students (n, %)
注：条目1. 我对这门课程的内容十分感兴趣；条目2. 课堂上我会认真听讲；条目3. 如果课程与其他事务冲突，我会优先参加课程学习；条目 4. 在课堂上我会减少使用电子产品进行与课程学习无关的事情；条目5. 我会把课堂上听不懂的内容在课下询问老师；条目6. 我会对认为重要的内容格外注意听讲和理解，并在课后归纳整理；条目7. 我在课堂上能够集中精力保持较高的学习效率；条目8. 我会向同学请教不懂的问题；条目9. 我会与人讨论工作学习中遇到的问题；条目10. 我拥有适合自己的学习方法并且愿意尝试新的学习方法；条目11. 一个难题顺利解决后，我会对此进行归纳总结；条目12. 我能够认真对待老师布置的课后作业；条目13. 我喜欢老师布置开放性的探索性的作业或实操练习。
3 讨论
了解研究生课程前对网状Meta分析课程知识的掌握、学习态度等学情情况，有助于针对性调整课程内容，使教学内容和方式更符合不同层次选课学生的实际情况，提升课程的教学效果。本研究共调查54位硕士生，30位博士生。分析结果显示，课程前选课研究生均具备一定的文献检索、阅读能力。绝大多数选课研究生认同循证医学的重要意义和在医学实践中的必要性，并掌握一些基本术语，但是对于文献的高级检索与评价、Meta分析相关概念及具体操作等内容掌握得较薄弱，尤其硕士生对于这些概念的理解差于博士生。学习态度方面，选课研究生整体对该课程的学习抱有积极认真的态度。
既往研究结果显示，部分医务工作者因检索能力不足而难以获取最佳循证证据，对评估所发现信息质量的能力也缺乏信心[12-13]。医学研究生作为医学储备人才，在研究生阶段培养其收集、评价、应用证据的综合能力对提升医务工作者的循证实践能力具有重要意义。本研究结果提示，选课研究生对于循证证据的高级检索、评价能力及循证基本知识的掌握程度仍需提升。因此，在教授更为复杂的网状Meta分析相关知识前，授课教师可针对如何进行高级检索、文献评价、循证医学概念等基础知识或操作进行讲解。考虑到课程课时有限的问题，教师可进一步完善本课程的混合式教学模式构建，充分利用Canvas平台上传相关学习资源[14]，方便学生对这些知识进行课前自学，从而提高教学效率；同时搭建交流互动模块，鼓励学生在平台上提出问题并解答其他同学的问题[15]，加强师生课后互动的同时及时解决学习中遇到的问题，切实提高选课学生掌握基础知识、开展循证医学实践的能力。
由于博士生在硕士阶段通常已经学习过部分专业基础课程，且经过了科研训练，一定程度上掌握了循证医学方面的一些基本理论和知识，因此和硕士生的掌握情况可能有所差异。既往有学者发现，拥有较高学历的医务人员循证实践能力往往较优[16]。详细对比硕士生和博士生的知识掌握情况，有助于根据当年选课学生的硕博分布情况，更有针对性地对授课内容和方式进行改进。本研究结果显示，硕士生对于系统综述和传统Meta分析的相关基础概念和知识，如固定效应/随机效应模型、系统综述与传统综述的区别及实施循证医学的基本步骤，其掌握程度明显低于博士生。因此，授课教师可针对这几方面，在课前教学、课堂教学、线上复习测验等环节均进行调整。课前可提前上传关于循证医学基础知识的相关文献和书籍，并提醒未接触过相关知识的硕士生及时自学；课堂教学时，如选课硕士生占比较大，可适当增加相关知识的比重；课后调查中补充相关内容，关注硕士生授课后的掌握情况。必要时可通过发布相关作业、课堂授课中反复强调来加深对循证基础知识的理解和认知。此外，在布置课后练习和作业时，也可根据硕、博士生的掌握情况、教育目标和学术要求进行一定的区分，着力提升硕士生对基础知识和专业技能的掌握情况，同时增加博士生的创新思维和运用网状Meta分析进行独立研究的能力，以更有针对性地提升教学效果。
本研究还发现，选课研究生均具有较强的学习积极性和主动性，因此可融合更多的探索性应用案例[17]，增加选课学生亲身实践、讨论交流的机会，利于培养学生发现、分析、解决问题的主动实践能力，并可由他们围绕自身专业方向提出相应的科研课题，授课教师和助教辅助其完善。学生通过全方位体验提出问题、检索文献、批判性评估证据和整合证据的流程，加深对循证医学的认知，提升循证实践的信心。
本研究存在一定的局限性，由于选课人数较少，仅纳入了84名研究生，样本量较小，部分问题的分析结果可能缺乏可靠性，未来仍需更大样本量的研究进一步探讨不同年份选课学生的情况及需求。此外，本研究仅对课程前的情况进行了收集和分析，未对课后情况和课程前后的差异进行分析。本团队将在课程结束后继续收集课程效果评价数据，通过课程前后对比、与前两年课程前后的调查结果比较，以分析针对性改善教学内容后的教学效果，为今后其他课程教学模式的变革提供方法学参考和经验借鉴。
综上所述，本研究连续三年调查了网状Meta分析课程选课研究生课程前文献阅读与检索能力、课程基本知识掌握情况及学习态度等，对比了选课硕士生和博士生课程前的基线情况，为本课程教学内容及模式后续的改进提供了指导方向。
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