急诊危重症患者的抢救是急诊科工作重点，对危重症患者早期死亡的精准评估是重症医学研究重中之重[1]，但因危重症疾病具有异质性，患者早期死亡的评估具有一定难度[2]。近年来多种血清标志物被用于预测急诊危重症患者短期预后 [3]。D-二聚体是由纤溶酶降解纤维蛋白聚合物产生的[4]。研究报道，D-二聚体水平升高与心血管疾病严重程度有关[5]。肖玲等[6]研究报道，危重症患者血清D-二聚体水平明显高于健康者，死亡组血清D-二聚体水平明显高于生存组。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是新型炎症指标，相较单一的白细胞计数可更好的反映全身炎症状态[7]。有研究表明D-二聚体、NLR水平与脓毒症、百草枯中毒等急诊危重症患者30 d预后有关[8-9]。此外，已有研究分析其他指标预测急诊危重症患者30 d预后的价值，如王冬英等[10]探讨国家早期预警评分联合动脉血乳酸对急诊老年危重症患者30 d死亡的预测价值，李艳秀等[11]研究单核细胞/淋巴细胞比值预测重症患者30 d死亡及不良事件的价值。但目前尚无研究明确D-二聚体、NLR二者联合是否对急诊危重症患者预后具有预测价值。基于此，本研究探究急诊危重症患者30 d死亡的影响因素及D-二聚体、NLR水平与30 d预后的相关性，为急诊危重症患者死亡风险的早期预测提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2015年12月至2020年12月沧州市人民医院收治的急诊危重症患者作为研究对象。纳入标准：①首次入住ICU；②符合《急诊危重症患者院内转运共识-标准化分级转运方案》[12]中的危重症诊断标准。排除标准：①慢性肝、肾功能不全；②入院前死亡、入院后2 h内死亡；③合并精神类疾病；④临床资料缺失或失访。本研究通过沧州市人民医院伦理委员会批准（批号：2015-0489），并获得患者及（或）家属知情同意。
1.2 资料收集
收集患者以下资料：①一般资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、是否吸烟（吸烟定义为一生中连续吸烟 ≥6个月，包括现在吸烟者与戒烟者）、是否饮酒（饮酒定义为饮酒时间≥5年，男性酒精量≥25 g/d，女性酒精量≥15 g/d）；②入院24 h内的检查指标，包括收缩压与舒张压、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEU）、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LYM）、血小板计数（platelet count，PLT）、NLR、血液pH、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、血红蛋白、血乳酸（blood lactic acid，Lac）、D-二聚体、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）；③序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）[13]，该评分涉及呼吸、循环、意识、凝血、肝功能、肾功能6个方面，总分0~24分，得分越高提示病情越危重；④急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[14]，包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分（既往器官功能不全或免疫抑制病史）3个部分，各项目按照偏离正常值程度计分，总分0~71分，得分越高提示病情越危重。
1.3 随访及结局
通过门诊、电话或微信方式随访患者自入院后30 d的预后情况，并依据预后将患者分为生存组和死亡组。住院及出院患者死亡情况经临床医生或家属确认。
1.4 统计学分析
使用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料，使用均数和标准差（
）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料使用例数和百分比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，排除存在共线性的因素（方差膨胀因子 ＞10）后，采用Logistic回归分析影响急诊危重症患者30 d死亡的独立危险因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价SOFA得分、APACHE Ⅱ得分、D-二聚体、NLR对急诊危重症患者30 d死亡风险的预测价值，曲线下面积（area under curve，AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
研究共纳入1 595例急诊危重症患者，其中生存组1 359例，死亡组236例。与生存组相比，死亡组FIB、PT、WBC、NEU、NLR、PCT、Lac、D-二聚体水平及SOFA得分、APACHE Ⅱ得分较高（P＜0.05），LYM较低，差异均具有统计学意义P＜0.05，见表1。
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表格1 不同预后急诊危重症患者特征比较（x ± s）
Table1.Comparison of characteristics of emergency severely ill patients with different prognosis (x ± s)
注：*计数资料使用例数和百分比表示；BMI.体重指数；FIB.纤维蛋白原；PT.凝血酶原时间；WBC.白细胞计数；NEU.中性粒细胞计数；PLT.血小板计数；LYM.淋巴细胞计数；NLR.中性粒细胞与淋巴细胞比值；Scr.血肌酐；BUN.血尿素氮；ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；PCT.降钙素原；Lac.血乳酸；pH.氢离子浓度指数；SOFA.序贯器官衰竭评分；APACHE Ⅱ.急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ。
2.2 Logistic回归分析
将急诊危重症患者30 d是否死亡作为因变量（生存=0，死亡=1），以单因素分析有统计学意义（P＜0.05）的变量为自变量，排除存在共线性的NEU、LYM后，将FIB、PT、WBC、NLR、PCT、Lac、D-二聚体、SOFA得分、APACHE Ⅱ得分作为自变量，并采用输入法纳入模型。Logistic回归分析结果显示，NLR[OR=2.078，95%CI（1.245，3.466）]、D-二聚体[OR=1.876，95%CI（1.313，2.680）]、SOFA得分[OR=1.626，95%CI（1.152，2.296）]、APACHE Ⅱ得分[OR=1.597，95%CI（1.103，2.313）]是急诊危重症患者30 d死亡的影响因素（P ＜0.05），见表2。
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表格2 急诊危重症患者30 d死亡影响因素的Logistic回归分析
Table2.Logistic regression analysis of factors influencing 30 d mortality in emergency severely ill patients
注：FIB.纤维蛋白原；PT.凝血酶原时间；WBC.白细胞计数；NLR.中性粒细胞与淋巴细胞比值；PCT.降钙素原；Lac.血乳酸；SOFA.序贯器官衰竭评分；APACHE Ⅱ.急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ。
2.3 ROC曲线分析
ROC曲线分析结果显示，SOFA得分、APACHE Ⅱ得分、NLR、D-二聚体单独预测急诊危重症患者30 d死亡的AUC值分别为0.818[95%CI（0.794，0.842）]、0.810[95%CI（0.783，0.838）]、0.906[95%CI（0.883，0.928）]、0.873[95%CI（0.845，0.901）]；NLR联合D-二聚体预测急诊危重症患者30 d死亡的AUC值为0.965[95%CI（0.957，0.973）]，灵敏度为84.70%，特异度为94.60%；NLR联合D-二聚体预测的AUC值与NLR（Z=4.743，P＜0.001）、D-二聚体（Z=6.318，P＜0.001）、SOFA得分（Z=11.700，P＜0.001）、APACHE Ⅱ得分（Z=10.645，P ＜0.001）单独预测的AUC值相比，差异有统计学意义，见表3和图1。
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表格3 NLR、D-二聚体、SOFA得分、APACHE Ⅱ得分预测急诊危重症患者30 d死亡的ROC曲线分析
Table3.ROC curve analysis of NLR, D-dimer, SOFA score, and APACHE II score predicting 30 d mortality in emergency severely ill patients
注：NLR.中性粒细胞与淋巴细胞比值；SOFA.序贯器官衰竭评分；APACHE Ⅱ.急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ。
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图1 NLR、D-二聚体、SOFA得分、APACHE Ⅱ得分预测急诊危重症患者30 d死亡的ROC曲线
Figure1.ROC curve of NLR, D-dimer, SOFA score, and APACHE II score predicting 30 d mortality in emergency severely ill patients
注：NLR.中性粒细胞与淋巴细胞比值；SOFA.序贯器官衰竭评分；APACHE Ⅱ.急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ。
3 讨论
急诊危重症患者多处于严重全身性炎症反应状态，代谢发生变化，可损伤多个器官，病死率较高[15-16]。早期识别急诊危重症患者死亡风险，有助于采取应对措施，改善患者预后。本研究发现SOFA得分、APACHE Ⅱ得分、NLR、D-二聚体是急诊危重症患者30 d死亡的影响因素。
国内外研究报道，SOFA得分、APACHE Ⅱ得分与危重症患者的预后紧密相关，对创伤性脑损伤患者30 d临床结果有显著影响[17-19]。SOFA得分涉及呼吸、循环、意识、凝血、肝功能、肾功能6个方面[20]。APACHE Ⅱ得分包含急性生理、慢性健康和年龄评分，是应用广泛、具有权威性的危重症评分系统，被广泛用于循环系统、呼吸系统的预后评估。危重症患者病情严重，多发生多器官系统损伤，SOFA得分和APACHE Ⅱ得分能较准确的反映死亡风险。有研究显示，APACHE Ⅱ得分在病死率的预测上与SOFA得分接近[8]。
本研究显示急诊危重症死亡患者NLR显著高于生存患者，NLR升高会增加患者30 d内死亡风险。梁欢等[21]研究也显示，重症肺炎30 d死亡患者的NLR明显高于存活患者。既往研究报道，中性粒细胞的过度募集是急诊危重症患者体内炎症加重的关键原因，将炎性细胞募集至炎症部位，引起持续的炎症反应和局部组织损伤，从而导致多器官损伤或患者死亡[22-23]。NLR作为一种可靠、易于获得的炎症标志物，是感染、炎症的一个非常敏感的指标，其数值正常的患者体内炎症激活因子（中性粒细胞）与炎症调节因子（淋巴细胞）处于动态平衡，其数值显著升高，表明患者体内炎症较为严重，可作为感染、心血管疾病和肿瘤患者预后不良的预测指标[24-25]。
本研究结果显示，急诊危重症死亡患者D-二聚体水平显著高于生存患者，D-二聚体浓度上升会增加患者30 d内死亡风险。张昊等[26]研究也显示，D-二聚体是急诊重症创伤患者预后不良的危险因素。D-二聚体常作为反映高凝状态、纤溶亢进的分子标志物。危重症创伤可引起机体发生全身性感染，炎症反应会损伤血管内皮细胞，炎症细胞分泌炎性介质进入血液中，引起组织因子大量释放，凝血机制被激活，形成微血栓，继发性的出现纤溶功能亢进，D-二聚体浓度显著升高[26-28]。
此外，本研究ROC曲线分析结果进一步明确了SOFA得分、APACHE Ⅱ得分、NLR、D-二聚体预测急诊危重症患者30 d死亡风险的临床应用价值。结果显示，NLR联合D-二聚体预测急诊危重症患者30 d死亡风险的AUC值高于NLR、D-二聚体、SOFA得分、APACHE Ⅱ得分单独预测的AUC值，提示NLR联合D-二聚体在预测急诊危重症患者30 d死亡风险方面有较高的价值。SOFA得分、APACHE Ⅱ得分预测急诊危重症患者30 d死亡风险的特异度较低，NLR联合D-二聚体预测具有较高的特异度，提高了临床适用性。
综上所述，SOFA得分、APACHE Ⅱ得分、NLR、D-二聚体是急诊危重症患者30 d死亡风险的影响因素，NLR、D-二聚体可作为急诊危重症患者30 d预后的敏感指标。但本研究仅纳入单中心急诊危重症患者，未来仍需多中心大样本研究以分析急诊危重症患者30 d内预后的影响因素。
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