随着经济社会发展，我国人口老龄化趋势愈加明显，老年男性的健康问题越来越受到关注 [1- 2]。良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是高龄男性人群中常见的泌尿系统疾病，随着年龄的增长，机体功能的退化，男性体内的雌雄激素分泌水平会逐渐失衡，从而引起前列腺组织肥大、增生等病理改变[3-4]。下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）常继发于BPH，使老年男性的生活质量明显下降 [5- 6]。BPH疾病负担在世界范围存在明显的地区差异[6]，本团队已发表的研究表明，亚洲地区的中国、日本、韩国BPH疾病负担均处于较高水平[3]。中国、美国、欧盟作为世界上最大的三个经济体，其公共卫生政策的制定具有全球影响力，故为进一步了解BPH疾病负担的分布情况，本研究选择欧盟中最大的经济体——德国作为欧洲国家代表，与中国、美国一同进行BPH疾病负担对比分析。本文提取了2019年全球疾病负担（Global Burden of Disease Study 2019，GBD 2019）数据库中BPH的相关数据，比较1990年与2019年中国、美国、德国三国的BPH疾病负担情况，以期对老年男性的公共卫生政策制定提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究中BPH的疾病负担数据来自GBD 2019数据库，通过GBD官方网站（http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool）的在线工具查询获得。GBD 2019采用统一、可比的方法，对各种疾病的疾病负担进行了多指标综合估计[7-10]，系统评估了全球204个国家和地区369种疾病和伤害以及87种危险因素的疾病负担，是目前国际上较为权威的疾病负担研究，其结果为全球不同国家卫生资源配置提供了科学、透明的证据[10]。其中BPH的疾病负担数据来源为不同国家和地区的人口普查、疾病预防控制中心的疾病监测点、调查报告等数据和来自文献的系统回顾等途径[10]。GBD 2019采用DisMod-MR 2.1对BPH的疾病负担进行估计，伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）通过患病率和后遗症有关的残疾权重的乘积进行估算[11]。年龄标化率（age-standardized rate，ASR）的计算公式为：ASR=（∑Ai=1aiwi）/（∑Ai=1wi）×100 000，其中ai代表ith年龄组的年龄标化率，w代表所选参考标准人群中同一ith年龄组的人数（或权重），A代表年龄组的数量[12]。
1.2 BPH的定义
BPH定义为前列腺组织的良性增生，前列腺体积增加或平滑肌张力增大导致的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）是导致LUTS的主要原因[12]。根据国际疾病分类-10 （International Classification of Diseases-10，ICD-10），BPH的疾病编码为N40、N40.0、N40.1、N40.2、N40.3和N40.9[11, 13]。
1.3 观察指标
BPH作为一种良性疾病，其导致的伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）等于YLD，故本研究使用了患病率、发病率、YLD及其标化率等指标，对比分析了1990年与2019年中国、美国、德国BPH的疾病负担。根据GBD 2019数据库和本团队既往研究[12]，本研究纳入的年龄分组为：50~54岁、55~59岁、60~64岁、65~69岁、70~74岁、75~79岁和≥80岁。
1.4 统计学分析
GBD 2019使用标准化的工具对数据进行建模，以生成按年龄、年份和地理位置划分的估计值。本研究采用年估计变化百分比（estimated annual percentage change，EAPC）及其95%CI衡量指定时间内标化率的时间变化趋势，以评估当前预防策略的有效性。其计算方式为：以年份作为自变量x，率的对数值作为因变量y，拟合直线，即：y=b+mx；进而计算EAPC=100×[exp（m）-1]，详细方法见文献[14]。
2 结果
2.1 1990年与2019年BPH疾病负担变化情况
我国1990年BPH的发病例数、患病例数、YLD分别为127.55万人、903.92万人、18.14万人年，同年标化发病率、标化患病率、标化YLD率分别为312.14/10万、2 603.36/10万、51.71/10 万。相较于1990年，2019年我国BPH的发病人数上升了122.38%，标化发病率则下降了 10.09%。2019年BPH患病人数为2 034.32万人，标化患病率为2 220.85/10万，较1990年分别增长了 125.06%、下降了14.69%。2019年我国BPH的YLD较1990年增长了123.96%，标化YLD率下降14.82%。1990至2019年，标化发病率、标化患病率和标化YLD率的EAPC分别为 -0.085[95%CI（-0.205，- 0.034）]、- 0.173[95%CI（-0.318，- 0.028）]、-0.176[95%CI（-0.322， - 0.029）]，见表1和图1。
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表格1 1990年与2019年中国、美国、德国BPH患病例数、发病例数、YLD及其标化率和变化趋势
Table1.Trends, prevalent cases, incident cases, YLD and their age-standardized rates of BPH in China, the United States and Germany at 1990 and 2019
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图1 1990—2019年中国、美国、德国三国BPH的患病例数、发病例数、YLD及其标化率
Figure1.Prevalence, incidence, YLD and their age-standardized rates of BPH in China, the United States and Germany from 1990 to 2019
美国1990年BPH发病例数为26.08万人，标化发病率为195.71/10万；2019年发病例数为49.28万人，标化发病率为195.60/10万。1990年美国BPH患病人数为243.61万，标化患病率1 819.05/10万；2019年美国BPH患病人数上升至462.65万，标化患病率为1 803.06/10万。YLD由1990年的4.76万人年增长至2019年的8.94 万人年，增长幅度达87.88%，而标化YLD率则从1990年的35.55/10万下降至2019 年的34.89/10万。1990至2019年，标化发病 率、标化患病率和标化YLD率的EAPC分别为0.133 [95%CI（0.071，0.195）]、0.164[95%CI（0.102，0.227）]、0.123[95%CI（0.064，0.181）]，见表1和图1。
德国1990年BPH发病例数为9.39万人，标化发病率为185.15/10万，而到2019年，发病例数为14.74万人，标化发病率升至187.28/10万。1990年德国BPH患病例数为78.23万人，到2019年增加至137.53万人，对应的标化患病率也从1990年的1 605.47/10万，增加至1 617.63/10万人。YLD和标化YLD也均呈现上升趋势，分别增加了74.89%和0.78%。1990至2019年，标化发病率、标化患病率和标化YLD率的EAPC分别为-0.019[95%CI（-0.107，-0.070）]、-0.009 [95%CI（-0.045，0.027）]、-0.006[95%CI（-0.043，0.031）]，见表1和图1。
2.2 不同年龄组BPH的发病率、患病率及YLD率
中国75~79岁人群是BPH发病率最高的年龄组（1990年为2 810.28/10万，2019年为2 638.89/10万）。美国BPH发病率最高的年龄组是70~74岁（1990年为1 083.04/10万，2019年为1 176.93/10万），德国发病率最高的是65~69 岁年龄段（1990年为1 411.16/10万，2019年为1 392.29/10万）。相较于1990年，中国2019年各年龄段BPH发病率均下降；美国2019年50~54岁、75~79岁和≥80岁年龄组的发病率降低；德国2019年65~69岁和70~74岁年龄组的发病率降低，见表2和图2。
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表格2 中国、美国、德国各年龄组BPH发病率、患病率和YLD率
Table2.Prevalence, YLD rate and incidence of BPH in different age groups of China, the United States and Germany
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图2 1990年和2019年中国、美国、德国不同年龄组BPH的发病率、患病率及YLD率
Figure2.Prevalence rate, incidence rate and YLD rate of BPH in China, the United States and Germany at 1990 and 2019
在中国和美国，≥80岁人群患病率最高；而在德国，患病率最高的年龄段为75~79岁。中国YLD率随年龄的增长而上升，≥80岁年龄组YLD率最高。美国1990年75~79岁年龄组YLD率最高，而到了2019年≥80岁年龄组最高，YLD率随年龄增加呈上升趋势。德国1990年70~74岁年龄组YLD率最高，低于70岁年龄组患者YLD率随年龄增加而上升，在2019年75~79岁年龄组YLD率最高，低于75岁年龄组患者YLD率随年龄增加而上升，见表2、图2。
2.3 1990年至2019年不同年份BPH的YLD
如表3所示，从1990年到2019年，中国、美国、德国BPH的YLD均呈现持续增长态势。1990年中国BPH的YLD为18.14万人年，2019年BPH的YLD为40.62万人年，增长了2.34倍。1990年美国BPH的YLD为4.76万人年，2019年BPH的YLD为8.94万人年，增长了1.88倍。1990年德国BPH的YLD为1.56万人年，2019年德国BPH的YLD为2.73万人年，增长了1.75倍。
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表格3 1990—2019年不同年份中国、美国和德国BPH的YLD（万人年）
Table3.YLD of BPH in China, the United States and Germany from 1990 to 2019 (10 000 person-years)
3 讨论
过去30年间，越来越多的国家进入老龄化社会[1, 6]，由于BPH的患病率随着年龄的增加而增高[7, 12]，导致BPH引起的疾病负担日益加重[13]。本研究对比了中国、美国和德国BPH疾病负担数据，结果显示我国BPH发病例数、患病例数和YLD均明显高于美国和德国同期水平，由于我国人口基数居世界首位，因此BPH患者的数量远高于美国、德国，并且随着我国人口老龄化程度的不断加深，老年群体人数还在快速增加[15]，公开数据显示，我国60岁及以上人口比例已由2000年的10.8%上升到2020年的18.7%，预计到2050年将达到34%[16-17]。此外，BPH的发生发展与当地的经济、教育、医疗等社会发展因素也有着密切关系[16, 18-20]。美国和德国作为发达国家，其社会经济发展水平明显高于我国。我国在医疗资源的分配和普及方面与其存在差距，尤其是在较为偏远的地区，这可能导致BPH早期诊断和有效管理存在不足，从而增加了疾病的长期负担。本团队既往研究发现同处东亚但社会经济发展水平高于我国的日本和韩国，其标化后的BPH发病率、患病率和YLD均明显低于我国[21]。因此未来应将医疗资源向农村偏远地区等社会经济发展水平较低的区域倾斜，完善当地医疗资源的配置。
本研究对比了标化发病率、标化患病率和标化YLD率的EAPC，结果显示，中国和德国1990年到2019年BPH上述指标呈逐年下降趋势，美国则呈现上升趋势。我国BPH患病例数、发病例数和YLD逐年上升，这与我国人口基数巨大，老龄化程度逐渐加深有关，但是经过年龄标化后，相应的患病率、发病率和YLD率却呈现下降趋势，这与近30年来我国社会经济的持续发展、老年男性保健意识的不断提升，以及前列腺特异性抗原检测等BPH筛查技术日益广泛应用息息相关[7]。但是相较于美国和德国，现阶段我国BPH疾病负担依然处于并将维持于高位，这提示BPH的早期筛查、诊断和治疗需要得到进一步的推广。
BPH疾病负担呈现出明显的年龄分布趋势。本研究中，相较于美国和德国，中国65~69岁及以上年龄组BPH患病率和YLD率增加更明显，尤其在65岁以上年龄组与美国和德国差距较大。有研究表明我国BPH患病率随年龄增长显著上升，40~49岁人群的BPH患病率为2.9%，而70岁及以上人群BPH患病率上升为69.2%[22-23]，前列腺增生情况较重需手术治疗的患者年龄基本在65岁以上[24]。我国65岁以上的BPH患者数明显高于美国和德国，由于BPH需要长期治疗和生活管理，老年患者可能由于手术、药物等费用昂贵而拒绝治疗，一项美国的研究显示早在2000年，美国用于治疗BPH的直接费用就高达11亿美元[25]。此外，健康饮食和生活习惯对BPH的预防和控制同样重要，公开数据显示，相较于美国和德国，我国人均盐摄入量高于世界卫生组织推荐量。因此需采取针对性的措施，例如针对65岁及以上年龄段老年男性群体，增强对应卫生资源配置、强化健康教育推广、普及泌尿系统疾病预防知识、倡导健康的饮食与生活方式等，以降低我国BPH的疾病负担。
本研究存在一定局限。第一，本研究基于GBD 2019数据库，但是对于我国及世界其他国家真实情况的估计可能并不准确，缺乏中国、美国、德国3个国家的大型流行病学调查结果验证其准确性。第二，BPH作为一种老年男性常见的良性进展性疾病，其危险因素众多[26]，本研究未能探究不同高危因素所导致的BPH疾病负担。
综上所述，与1990年相比，2019年我国BPH的疾病负担虽然有所下降，但仍处于高位，远高于美国和德国的BPH疾病负担。随着我国老龄化社会程度的不断加深，BPH的疾病负担在泌尿系统疾病导致的负担中的比例也将增加，尤其是65岁及以上年龄段和偏远地区的BPH患者，增加幅度将更显著。因此未来可以根据BPH在不同年龄段中疾病负担的分布特点，对不同年龄段的男性群体采取更加针对性的举措，做到“早预防、早发现、早治疗”，从而降低我国BPH的疾病负担。
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