目的  分析1990—2019年中国心肌炎疾病负担水平及其变化趋势。

方法  依据全球疾病负担（global burden of disease，GBD）2019数据库，利用心肌炎发病率、死亡率、伤残调整寿命年（DALY）、伤残损失寿命年（YLD）、过早死亡损失寿命年（YLL）及其年龄标准化率和平均年度百分比变化率（AAPC）等指标比较分析1990—2019年我国和全球心肌炎水平，并阐述我国不同年龄、性别心肌炎疾病负担情况。

结果  与1990年相比，2019年中国心肌炎发病例数和死亡例数上涨幅度分别为47.47%和50.22%，DALY和YLL分别下降了25.59%、28.02%，而YLD上升了89.50%；2019年全球心肌炎的发病例数及死亡例数上升幅度分别为62.19%和65.40%，DALY和YLL分别下降了0.42%、2.53%，而YLD上升了64.21%。2019年，我国心肌炎的发病例数、死亡例数及DALY例数呈现双峰分布，均在小于20岁出现第一高峰。1990—2019年，我国心肌炎的标化发病率、标化死亡率及标化DALY率的AAPC分别为-0.223%（-0.233%，-0.213%）、 -0.612%（-0.812%，-0.411%）和-1.759%（-1.909%，-1.609%），而全球则为-0.157%（-0.164%，-0.151%）、-0.257%（-0.395%，-0.117%）和-1.210%（-1.312%，-1.109%）。我国心肌炎的发病率、死亡率及DALY率表现为男性高于女性。

结论  相较于1990年，2019年我国心肌炎标化发病率、标化死亡率及标化DALY率均呈下降趋势，但对我国年轻人和老年群体仍有较大威胁，尤其是年轻男性和老年女性，应持续强化心肌炎的诊断流程及防治工作。

心肌炎是心血管疾病中的一种非缺血性炎性心脏疾病，其特点是炎症浸润和心肌损害。2019年，全球心肌炎的患病人数为712 780例，已成为亟待解决的公共卫生问题之一[1]。心肌炎主要通过猝死和扩张型心肌病导致心血管疾病的全球负担。目前心肌炎较为可靠准确的流行病学数据主要来自发达国家[2]，我国相关数据仍不完整，主要原因是我国各地区的诊断评估流程及诊断标准较难统一。全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）2019数据库使用不同的数据来源和统计模型来系统地量化由疾病、伤害和风险因素引起的健康损失，使其成为现阶段分析全球疾病负担最主要的数据库之一。因此，本研究基于GBD 2019数据库，采用疾病负担相关指标分析1990—2019年我国心肌炎疾病负担现状及变化趋势，旨在为我国心肌炎防治工作提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于GBD 2019对1990—2019年中国和全球的心肌炎疾病负担的研究成果。GBD 2019拥有204个国家和地区369种疾病和伤害的疾病负担相关统计数据[3]。本研究采用的主要统计指标包括：①伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）：发病到死亡所损失的全部健康寿命年；②过早死亡损失寿命年（years of lost life，YLL）：早死所导致的寿命损失；③伤残损伤寿命年（years lived with disability，YLD）：伤残导致的健康寿命损失年，其中DALYs=YLDs + YLLs；④年龄标化率（age-standardized rate，ASR）：实际人口各个年龄段某指标的率乘以标准人口各个年龄段人口占比之和，目的是为了消除人口年龄构成不同的影响，保证统计指标的可比性，本研究采用了标化发病率、标化死亡率、标化DALY率、标化YLD率以及标化YLL率；⑤平均年度百分比变化率（average annual percent change，AAPC）：计算本研究相关统计指标从1990—2019年的平均年度变化百分比；其余发病率、死亡率、DALY率、YLL率及YLD率的概念及计算方法同常规。疾病分类采用国际疾病分类10（ICD-10）代码和体现GBD心肌炎病因代码（B.2.6.1）的亚组。

1.2 统计学方法

采用Joinpoint Regression Program 4.9.1.0软件对中国及全球心肌炎疾病负担指标进行回归分析，其模型分析的基本原理是通过模型拟合将一个长期趋势线分成若干有统计学意义的趋势区段，各段用连续的线性进行描述[4]。本研究以疾病负担指标为因变量，年份为自变量，得出对数线性方程，并计算AAPC，若AAPC＞0，说明该指标逐年增加，反之则逐渐减少，P值＜0.05反映趋势变化具有统计学意义，其计算方式详见文献[5]。本研究采用发病率、死亡率及其对应的标化率分析1990—2019年我国心肌炎发病和死亡情况；DALY、YLL、YLD及其标化率反映1990—2019年我国心肌炎过早死亡和伤残的疾病负担；划分不同年龄、性别组来比较心肌炎发病率、死亡率和DALY率的年龄及性别差异。本研究通过Origin 2021整理数据和制作图表。

2 结果

2.1 中国和全球心肌炎发病和死亡情况

2019年，中国心肌炎的发病例数和死亡例数分别为27.51万、1.31万，其对应的标化发病率和标化死亡率为16.94/10万、0.92/10万。与1990年相比，2019年中国心肌炎发病例数和死亡例数上涨的幅度分别为47.47%和50.22%，而标化发病率和标化死亡率却略有下降，其下降的幅度分别为6.06%和16.04%。同阶段与全球心肌炎的发病与死亡情况对比分析，相较于1990年，2019年全球心肌炎的发病例数和死亡例数上升幅度分别为62.19%和65.40%，增长幅度均高于中国，而标化发病率和标化死亡率下降幅度分别为4.42%、7.06%，下降趋势均低于中国。1990年至2019年，中国心肌炎发病例数逐年上升，且较全球增幅趋势平缓，标化发病率较全球下降趋势也更为明显。1990年至2019年，中国及全球的死亡例数呈逐年上升趋势，但标化死亡率自2005年以后呈逐年下降趋势。具体数据见表1及图1。

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  表格1 1990年和2019年中国和全球心肌炎发病和死亡情况分析

  Table1.The analysis of incidence and death of myocarditis in China and the world in 1990 and 2019

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  图1 1990—2019年中国和全球心肌炎发病、死亡的变化趋势

  Figure1.Trends of incidence and death of myocarditis in China and the world from 1990 to 2019

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2.2 中国不同年龄、性别心肌炎的发病率、死亡率和DALY率情况

如表2所示，中国心肌炎发病率、死亡率和DALY率随年龄的增加呈上升趋势，在≥70岁年龄组中，除1990年男性死亡率略低于女性外，其余指标水平均较其他年龄组显著上升，且男性普遍高于女性；相较于1990年，在15~49岁和50~69岁年龄组中，2019年中国心肌炎的发病率、死亡率和DALY率皆呈下降趋势；而在≥70岁年龄组中均呈上升趋势，且死亡率上升幅度更为明显。

进一步细分年龄，2019年中国不同年龄、性别组心肌炎的发病例数、死亡例数及DALY例数如图2所示，中国心肌炎发病例数、死亡例数及DALY例数第一高峰均出现在小于20岁年龄组，第二高峰中，男性与女性发病例数皆在65~69岁年龄组，男性死亡例数在80~84岁，女性为85~89岁，男性DALY例数在70~74岁，女性为80~84岁。

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  表格2 1990年和2019年中国不同年龄、性别心肌炎发病率、死亡率和DALY率情况分析

  Table2.Incidence, mortality and DALY rates of myocarditis in different age and gender groups in China in 1990 and 2019

  注：DALY为伤残调整寿命年

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  图2 2019年中国不同年龄及性别心肌炎发病例数、死亡例数和DALY例数

  Figure2.Incidence, mortality and DALY of myocarditis in different age and gender groups in China in 2019

  注：DALY为伤残调整寿命年

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2.3 中国心肌炎的疾病负担情况

2019年中国心肌炎的DALY、YLL和YLD分别是34.13万人年、32.33万人年和1.80万人年，其对应的标化率分别是25.39/10万、24.29/10万和1.10/10万。中国心肌炎的DALY、YLL和其对应的标化率逐年递减，而YLD则逐年略微上升。相较于1990年，2019年DALY和YLL分别降低了25.59%、28.02%，标化DALY率和YLL率降低了40.29%、41.39%，而YLD增加了89.50%，其标化率仅增加了2.51%，相较于全球的心肌炎疾病负担情况，我国DALY、YLL及其标化率下降更为明显，而YLD上升较为显著，且我国的YLD标化率呈上升趋势，而全球的YLD标化率一直呈现下降趋势，具体数据详见表3及图3。

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  表格3 1990—2019年中国及全球心肌炎DALY、YLD及YLL变化情况（%）

  Table3.Changes of DALY, YLD and YLL in myocarditis in China and the world from 1990 to 2019(%)

  注：DALY为伤残调整寿命年；YLD为伤残损失寿命年；YLL为过早死亡损失寿命年

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  图3 1990—2019年中国心肌炎DALYs、YLDs和YLLs及其标化率变化比较

  Figure3.Changes in DALYs, YLDs and YLLs and their standardized rates of myocarditis in China from 1990 to 2019

  注：DALY为伤残调整寿命年；YLD为伤残损失寿命年；YLL为过早死亡损失寿命年

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2.4 1990—2019年中国和全球心肌炎疾病负担指标的年度变化趋势

1990—2019年中国心肌炎的标化发病率、标化死亡率、标化DALY率、标化YLD率及标化YLL率的AAPC分别为-0.223%、-0.612%、 -1.759%、0.076%及-1.820%，除标化YLD率外均呈下降趋势，且随时间变化趋势下降较缓，其变化趋势均具有统计学意义（P＜0.01）。全球心肌炎的标化发病率、标化死亡率、标化DALY率、标化YLD率及标化YLL率的AAPC分别为-0.157%、-0.257%、-1.210%、-0.251%及-1.254%，均呈下降趋势，变化趋势具备统计学意义（P＜0.01），见表4。

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  表格4 1990—2019年中国和全球心肌炎疾病负担各指标的AAPC变化情况

  Table4.Changes of AAPC of indicators of myocarditis disease burden in China and the world from 1990 to 2019

  注：DALY为伤残调整寿命年；YLD为伤残损失寿命年；YLL为过早死亡损失寿命年

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3 讨论

本研究基于GBD 2019数据库对1990—2019年中国心肌炎的疾病负担进行分析，了解中国心肌炎疾病负担的时间变化趋势，有助于启动更具针对性的公共卫生战略。2019年中国心肌炎发病例数和死亡例数较1990年分别增加了47.47%和50.22%，而DALY下降了25.59%。在过去的30年中，我国心肌炎的标化发病率、标化死亡率和标化DALY率的AAPC均为负值，呈下降趋势。但与全球平均水平相比，我国标化发病率、标化死亡率及标化DALY率均高于全球，因此，我国对于心肌炎的防治仍需进一步加强。2019年我国心肌炎的DALY、YLL和YLD分别是34.13万人年、32.33万人年和1.80万人年。从具体受累人数来看，YLL构成了DALY的绝大部分，早死造成的寿命损伤是心肌炎对健康损害的主要负担，降低心肌炎的死亡率是减轻心肌炎疾病负担的关键突破口。既往研究发现，儿童人群猝死往往和心肌炎相关，结合GBD 2019数据库，中国心肌炎死亡人数第一高峰出现于小于20岁人群中，需提高对儿童及年轻患者各种类型心肌炎的识别判断能力及诊疗水平。在心肌炎患者中，约50%可自行缓解，但另有部分患者则可能进展为更加严重的心脏疾病，如扩张型心肌病、急性心力衰竭、心源性猝死等[6]。Anzini等对82名心肌炎患者进行长达12年的随访，结果显示约有28%的心肌炎患者在随访期间死亡，其中心力衰竭是其死亡主要原因，此外心功能Ⅲ级或者Ⅳ级、左房扩张、左室射血分数＜35%是其预后不良的独立危险因素[7]。

近30年间，我国心肌炎主要好发于70岁以上人群。2019年数据显示，随着年龄的增长，发病例数、死亡例数和DALY例数呈现双峰分布，第一高峰均出现在小于20岁年龄组，第二高峰则有所不同，发病例数、死亡例数、DALY例数峰值分别为65~69岁、80~89岁、70~84岁。这些数据表明，20岁以下的年轻人和65岁以上老年人是我国心肌炎的主要疾病负担人群。儿童心肌炎的诊断具有挑战性，因心肌炎的临床症状通常是非特异性的。Durani等指出，只有17%的儿童病例在首次就诊时可诊断出心肌炎[8]。芬兰一项全国性儿童心肌炎研究发现，心肌炎在儿童和青少年阶段总体发病率存在年龄组的特异性分布，9名患者（4.2%）在诊断时年龄<1岁，婴儿期后，发病率一直保持稳定，而到青春期早期发病率显着增加，14岁和15岁甚至更多，占所有病例的近50%[9]。儿童心肌炎发病率与年龄特异性分布相关的原因目前尚不清楚。有研究在波兰的MYO-PL全国数据库确定了19 978名首次因疑似心肌炎住院的患者，统计其人群特征发现在16~20岁年龄组中，心肌炎发病率最高，与本研究数据一致[10]。心肌炎在老年人群中高发的原因可能与其自身衰老相关，衰老降低了对感染的适应性免疫反应，减少了由于胸腺退化而从胸腺进入外周的T细胞，并且与慢性免疫激活和记忆细胞扩增相关，最终导致免疫细胞衰老和免疫系统的紊乱，降低了对新抗原的反应能力[11]。

我国心肌炎的发病率、死亡率及DALY率存在明显性别差异，在不同的年龄段里性别趋势基本一致，男性更易受到影响。数据显示，我国心肌炎发病和死亡例数在20岁以下出现明显高峰，且男性多于女性，但在80岁以上，老年女性表现出心肌炎的易感性。有证据表明，心肌炎在临床、实验室和病理生理学特征方面存在性别特异性差异。心肌炎在男性中更为常见，且男性患者心肌炎病死率更高，而女性死亡或心脏移植风险明显较低[12]。可能与心肌纤维化的病理过程中睾酮水平升高有关，睾酮促进胶原蛋白沉积增加，心肌纤维化加重和细胞外基质重塑，进而导致心脏重塑受损和心脏过度应激，男性更容易发展至扩张型心肌病或心力衰竭。此外，在B3型柯萨奇病毒（Coxsackievirus B3，CVB3）诱发心肌炎的小鼠模型中，雄性小鼠比雌性小鼠表现出更高的发病率和更严重的临床症状[13]。男性和女性对CVB3先天免疫反应的差异可以解释这一现象[14]。细胞和分子生物学的最新进展表明，病毒感染介导的直接损伤和继发性免疫应答介导的间接损伤都参与了肠道病毒性心肌炎的发病机制[15]。病毒性心肌炎的病理过程中，男性γδT细胞增多，TLR4⁺CD11b⁺炎症反应增加，包括巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞和树突状细胞等，Th1反应增强；女性表现为保护性Th2反应，B细胞增多，抑制性Tim-3⁺CD4⁺T细胞增多，T调节细胞增多[16-17]。另有研究表示，在实验性自身免疫性心肌炎大鼠模型上存在炎症反应的性别差异，抗炎巨噬细胞（CD68⁺ArgI⁺）的水平仅在雌性大鼠的心脏中显著增加，模型诱导后雌性大鼠表现出减轻促炎反应、平衡免疫调节及保护心肌等作用[18]。

尽管GBD数据库是基于最全面的流行病学数据，并使用了最新的统计建模技术，但仍有一些局限性。首先，GBD估计的数据准确性取决于数据源的质量和数量，目前尚无临床可用的特异性血液检测来确诊心肌炎，心肌内膜活检虽然作为确诊心肌炎的金标准，但仅在一小部分疑似病例中获得，心肌炎的真实发病率由于诊断标准的差异而被低估。其次，GBD数据库中仅提供了心肌炎在国家层面上的疾病负担相关数据，并没有细化至省、市、地区及县级层面，无法进行心肌炎地区差异性分析。最后，GBD 2019数据库暂未收集心肌炎相关风险因素的疾病负担统计数据，本研究无法评估及预测我国及全球心肌炎的风险因素变化趋势。

如上所述，1990—2019年我国心肌炎的标化发病率、标化死亡率和标化DALY率均呈下降趋势，但其平均水平仍高于全球平均水平；20岁以下的年轻男性及儿童和80岁以上老年女性的心肌炎发病率及死亡率较高，我国心肌炎的总负担仍较高，需积极探索心肌炎的流行病学特征及优化心肌炎的诊断方法，为临床医生、研究者及决策者提供重要参考。

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