静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是肿瘤患者最常见的并发症之一[1-2]，其在肿瘤患者中的患病率约为20%[3]，是普通患者的4~7倍。妇科肿瘤术后患者是VTE的高发人群[4]，可能与肿瘤本身、高龄、BMI、静脉血管功能障碍、盆腹腔手术方式、手术时间、激素治疗、化学治疗及靶向治疗有关[5]。VTE包括下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）。血管内皮损伤、血液瘀滞和高凝状态是诱发DVT的主要因素[6]，目前主要预防措施包括物理干预和药物预防，物理干预包括逐级加压弹力袜（graduated compression stockings，GCS）和间歇充气加压装置（sequential compression devices，SCD）；药物预防包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和普通肝素（unfractionated heparin, UH）。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出除极高出血风险的患者外，所有接受手术治疗的肿瘤患者均应从术中开始，进行药物抗凝治疗（包括LMWH与UH），至少持续至术后7至10天，若血栓形成风险高，则需延长至术后28天[7]。目前已发表的LMWH相关Meta分析均基于传统Meta分析方法，仅直接比较2种干预措施，无法一次性获得多种干预措施在同一指标上的优劣排序结果，不利于临床实践中决策使用。因此，本研究对物理干预和药物预防妇科肿瘤术后DVT的有效性和安全性进行网状Meta分析，以期为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型为随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；②研究对象为妇科肿瘤术后患者，包括卵巢癌、宫颈癌及子宫内膜癌，手术方式包括传统开腹手术及腹腔镜辅助手术；③干预措施为药物治疗包括LMWH或UH，物理治疗包括GCS和SCD；④结局指标包括DVT发生率与出血事件发生率。
排除标准：①重复发表文献；②研究设计存在明显错误、统计方法不恰当；③数据统计有明显错误或无法获取所需结局指标资料。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据库中关于妇科恶性肿瘤术后使用LMWH、UH、GCS、SCD预防下肢DVT的RCT，检索时限均从建库至2021年3月31日。中文检索词包括：宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、围手术期、手术、低分子肝素、普通肝素、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置、随机对照试验；英文检索词包括：genital neoplasms、general surgical、intermittent pneumatic compression devices、sequential compression devices、intermittent pneumatic compression、graduated compression stockings、deep venous thrombosis、venous thromboembolism、cervical cancer、ovarian cancer、endometrial cancer、low-molecular-weight heparin、heparin 、randomized controlled trial等。另外，手工检索相关文献的全文并追溯纳入文献的参考文献，补充未发现的信息。以PubMed为例，本研究检索策略如下（框1）。
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框图1 PubMed检索策略
Box1.PubMed search strategy
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时通过阅读文题，排除不符合标准的文献后，进一步阅读文献摘要及全文确定是否纳入。若文献资料欠缺，则通过电子邮件、电话联系原始研究者获取信息。资料提取的主要内容包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、研究国家、发表年限等；②研究对象的基线特征，包括病例数、患者基本情况（平均年龄、平均BMI、静脉曲张患病率、静脉血栓个人史等）；③具体的干预措施；④偏倚风险评价的关键要素；⑤结局指标相关数据，如DVT发生率、出血事件发生率等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立采用Cochrane RCT偏倚风险评价工具[8]，从随机序列生成、分配隐藏、参与者和研究人员的盲法、结局评估人员的盲法、结局数据不完整、选择性报告和其他偏倚来源等7个方面对纳入研究进行偏倚风险评价，如遇分歧则与第三位研究者协商解决。
1.5 统计学分析
所有结局均为二分类数据，采用OR值和95%CI为效应指标。采用I2判断Meta分析研究间异质性的大小，若I2≤50%，采用固定效应模型，反之，选用随机效应模型。所有统计结果中，P＜0.05为差异有统计学意义。
基于网络中传递性的基本假设，本研究以“环”为基础检测网状结果中可能存在的不一致性[9]，当P＜0.05时，认为该环存在不一致性，采用不一致性模型进行数据统计；否则，认为环不一致性不存在，采用一致性模型进行数据统计。本研究采用累积曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）值对所有干预进行汇总排名，以预测各干预措施疗效优劣[10]。在网状关系图中，图中圆点代表干预措施，圆点间的实线代表干预措施间的直接比较，实线越粗，代表研究数越多。应用RevMan 5.4软件对数据进行直接比较，应用Stata 14.0软件进行网状Meta分析[11]。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献3 348篇，经逐层筛选后，最终纳入21篇RCT[12-32]。其中英文8篇，中文13篇。文献筛选流程及结果见图1。
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图1 文献筛选流程及结果
Figure1.Flow chart of literature screening
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险结果
共纳入21项研究[12-32]，涉及4 007例患者，其中13项研究来自中国。21项研究均报道了DVT发生率，其中5项报道了出血事件发生率，纳入研究的基本特征见表1。采用Cochrane的RCT偏倚风险评价工具对纳入研究进行质量评价，结果显示大多数研究质量为中等或偏低（表2）。
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表格1 纳入研究的基本特征
Table1.Basic characteristics of included literature
注：T指干预组；C指对照组；LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置；GCS指逐级加压弹力袜；No treatment指安慰剂或不使用抗凝药物或常规护理；DVT指下肢深静脉血栓形成；VTE指静脉血栓栓塞症
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表格2 纳入研究的偏倚风险评价结果
Table2.The risk of bias assessment results of included studies
2.3 直接Meta分析结果
5项研究[12-16]对比了LMWH和UH预防妇科肿瘤术后DVT的疗效。固定效应模型显示两者差异无统计学意义[OR=1.21，95%CI（0.85，1.72），P=0.29]，进一步分析显示LMWH联合SCD或GCS的疗效优于单独使用LMWH（表3）。
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表格3 不同干预措施下术后下肢DVT发生率对比的Meta分析结果（OR, 95% CI）
Table3.Pairwise Meta-analysis results for deep vein thrombosis under different interventions (OR, 95%CI)
注：左下为直接Meta分析结果, 右上为网状Meta分析结果；LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置；GCS指逐级加压弹力袜
2.4 网状Meta分析结果
2.4.1 下肢DVT发生率
图2显示，LMWH与UH和空白对照比较的研究较多，其次是LMWH对比LMWH联合SCD，LMWH对比LMWH联合GCS的研究最少。21项研究[12-32]均报道了术后下肢DVT的发生率，异质性检验结果显示异质性较小。网状Meta分析结果显示，LMWH联合GCS或SCD的疗效均优于单独使用LMWH、GCS或GCS，差异有统计学意义（P＜0.05）；而LMWH联合GCS与LMWH联合SCD间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。各干预指标概率排序为LMWH+GCS＞LMWH+SCD＞GCS＞UH＞SCD＞LMWH（图3）。
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图2 各干预措施下肢DVT发生率对比的网状关系图
Figure2.Network of eligible comparisons for efficacy of deep venous thrombosis
注：LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置；GCS指逐级加压弹力袜
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图3 各干预指标对于下肢DVT的概率排序图
Figure3.The SUCRA curve of efficacy for deep venous thrombosis
注：LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置；GCS指逐级加压弹力袜
2.4.2 出血事件发生率
5项研究[10-11, 14, 16, 25]报道了出血事件发生率，图4显示LMWH对比UH的研究较多。异质性检验结果显示异质性较小，运用节点分析模型进行非一致性检验，显示研究间差异均无统计学意义（P＞0.05）。经一致性模型行网状Meta分析，结果显示LMWH与UH[OR=1.74, 95%CI（0.57，5.35）, P＞0.05]、LMWH联合GCS与LMWH[OR=0.10, 95%CI（0.01，1.20），P＞0.05]在出血事件发生率方面差异均无统计学意义；直接比较Meta分析结果显示LMWH与UH在出血事件发生率上差异无统计学意义[OR=0.58, 95%CI（0.28, 1.20）, P＞0.05]，见表4。各干预指标概率排序为LMWH+GCS＞LMWH＞UH（图5）。
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图4 各干预措施下出血事件发生率对比的网状关系图
Figure4.Network of eligible comparisons for efficacy of bleeding event
注：LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置；GCS指逐级加压弹力袜
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图5 各干预指标对于出血事件发生的概率排序图
Figure5.The SUCRA curve of efficacy for bleeding event
注：LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置；GCS指逐级加压弹力袜
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表格4 不同干预措施下术后出血事件发生率对比的Meta分析结果（OR，95% CI）
Table4.Meta-analysis results of the incidence of postoperative bleeding events under dif-ferent interventions (OR, 95% CI)
注：左下为直接比较Meta分析结果，右上为网状Meta分析结果；LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置； GCS指逐级加压弹力袜
2.5 发表偏倚
以DVT发生率为结局指标进行发表偏倚分析，漏斗图见图6。结果显示纳入文献数集中于中线两侧，漏斗图基本对称，提示纳入文献存在发表偏倚的可能性小。
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图6 基于DVT发生率为结局指标的漏斗图
Figure6.Funnel plot based of deep venous thrombosis incidence rate
注：LMWH指低分子肝素；UH指普通肝素；SCD指间歇充气加压装置；GCS指逐级加压弹力袜
3 讨论
目前预防DVT的措施主要有物理干预和药物预防。本研究结果显示，LMWH联合GCS或SCD预防妇科肿瘤术后患者DVT的疗效最佳；LMWH与UH预防DVT的疗效相似，且两种药物出血风险对比未见明显差异。
DVT主要发病机制为血液高凝、血管内膜损伤和血液瘀滞。女性患者盆腔血管丰富，妇科肿瘤外科手术会对淋巴结进行清扫，易导致血管损伤，而术前禁食水、灌肠等操作会造成患者脱水，血液浓缩。此外，术中麻醉、术后长期卧床，也可能使下肢静脉回流缓慢，血液瘀滞。相关研究发现，恶性肿瘤患者DVT和PE的风险较常人高2~7倍[4]。年龄是VTE发病的独立危险因素，大部分妇科肿瘤患者年龄较大，发生VTE风险增高。临床工作中常使用不同量表对患者进行风险评估[31]，并采取相应的VTE预防策略，如低风险患者术后应尽早下床活动，中风险患者采用物理干预或药物预防，高风险患者则采用药物联合物理干预的序贯治疗。
在药物预防中，LMWH应用广泛，其作用机制主要是通过增强抗凝血酶Ⅲ与凝血因子Ⅴa和凝血酶的亲和力，导致凝血酶加速失活，达到预防血栓形成的作用[32]。而UH需要凝血酶原时间检测，繁琐耗时且增加患者经济负担。在物理干预措施中GCS能有效促进静脉血液回流，通过在脚踝部建立最大支撑，使脚踝至大腿压力逐级减小，压力的循序渐进可有效增加静脉回流速度，减少血流瘀滞。SCD通过充气气囊挤压下肢血管、肌肉及淋巴管，促使血液回流速度加快，压力降低时静脉血管迅速充盈，通过加压、减压的方式增加血液回流速度，防止血流淤滞，预防DVT。除有明显药物治疗禁忌证外，目前各国指南均不推荐单用物理干预方法预防DVT。美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南未明确指出需给予患者物理干预，但NCCN指南推荐使用GCS或SCD。此外，Dainty等研究发现，对高危妇科肿瘤患者给予LMWH联合SCD的干预策略具有最佳成本效益[33]。本研究亦发现，LMWH联合GCS或SCD对预防妇科肿瘤术后患者DVT的疗效最佳。
在临床工作中，GCS或SCD均容易获得，SCD针对不同患者可重复使用，有效降低患者经济负担，更易被患者接受。而GCS价格较为昂贵，且需要根据患者腿型、皮肤特点等选择不同长短的弹力袜，否则难以达到预期效果。
本研究存在一定局限性：①纳入文献没有对具体类型的肿瘤和手术方式进行报告，传统的开腹手术和腹腔镜手术有可能会影响结果的准确性；②未报告术中是否行淋巴结清扫，淋巴清扫会增加血管损伤风险、延长手术时间，可能会对结果造成影响；③各研究随访时间各不相同，难以统一限定随访时间。
综上所述，LMWH联合GCS或SCD是预防妇科肿瘤患者术后DVT的最佳方式，两者疗效相当。LMWH和UH均可作为药物预防方式，且两者出血风险相似。在临床工作中需根据患者的具体病情，医疗机构的条件合理选择预防方式。未来应开展更多大样本、高质量、多中心的RCT，进一步提高妇科肿瘤患者DVT预防的有效性和安全性。
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