中性粒细胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs）是由活化的中性粒细胞释放的细胞外纤维网状结构，主要由DNA、组蛋白和抗菌蛋白组成。中性粒细胞释放NETs的过程称为NETosis，包括自杀型NETosis、活力型NETosis和线粒体相关NETosis等。NETs在肿瘤进展中具有双重作用，一方面，可以通过重塑肿瘤微环境、促进肿瘤细胞增殖、转移和耐药来推动肿瘤进展；另一方面，在特定条件下，NETs也能发挥抗肿瘤效果。研究表明，NETs的分布与肿瘤恶性程度密切相关，有望作为预后标志物。针对NETs的治疗策略，如抑制其形成或促进其降解，正在成为新的研究方向。本文综述了NETs的形成机制、在肿瘤中的分布特征、对肿瘤进展和预后的影响，以及相关的治疗策略，为肿瘤治疗提供了新的视角和潜在靶点。

中性粒细胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs）是中性粒细胞活化后释放的胞外纤维网状结构，其核心骨架由脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）与瓜氨酸化组蛋白构成，并负载髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）等40余种抗菌蛋白[1]。NETs通过物理捕获与酶解协同作用清除病原体，这一独特的免疫防御机制于2004年由Brinkmann团队[2]首次系统描述。NETs是中性粒细胞与肿瘤相互作用的多种形式之一，与中性粒细胞对肿瘤的双重作用类似，NETs也具有抗肿瘤和促肿瘤的双重作用。深入了解NETs与肿瘤之间的复杂关系，对于开发新的肿瘤治疗策略具有重要意义。本文综述了NETs的形成机制、分布特点，以及对肿瘤进展的影响，以期为NETs相关研究提供参考。

1 NETs的形成机制

中性粒细胞释放NETs的过程称为NETosis。研究表明，NETosis存在多种分子调控机制，主要可分为两种类型：经典途径和非经典途径，前者特指自杀型NETosis，后者包括活力型NETosis、线粒体相关NETosis及程序性细胞死亡相关NETosis（ApoNETosis）等。在病理刺激下，中性粒细胞发生剧烈变形、生物膜破裂、染色质解聚，解旋DNA组蛋白复合物在多种抑菌蛋白如NE、MPO、组织蛋白酶G（cathepsin G，CTSG）、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）等修饰下被释放到细胞外形成网状结构，即NETs[3]。

1.1 自杀型 NETosis

作为经典的 NETs 形成途径，自杀型NETosis依赖烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADP）氧化酶和肽基精氨酸脱亚氨酶IV（peptidyl arginine deiminase type IV，PAD4）介导的组蛋白瓜氨酸化，以核DNA释放及细胞死亡为特征，可由金黄色葡萄球菌、小隐孢子虫、产气荚膜梭菌、活化的血小板等诱导[4-7]。自杀型NETosis的发生伴随中性粒细胞裂解，刺激物与中性粒细胞受体结合后，可刺激内质网中的钙离子释放到细胞质，在细胞质中，高浓度的钙离子能够激活蛋白激酶C（PKC）以及丝裂原活化蛋白激酶[8-9]，导致NADP氧化酶通过PKC和Raf-MEK-ERK信号通路被激活，形成依赖于NADP的吞噬性氧化酶，最终引发活性氧（reactive oxygen species，ROS）的生成[10]。在ROS的刺激下，钙依赖性PAD4被激活，进而触发嗜天青颗粒中的MPO和NE向细胞核的迁移[11]。这些酶在细胞核内以协同作用的方式降解核小体，导致核内组蛋白的瓜氨酸化和染色质去浓缩化[12]。组蛋白H3的瓜氨酸化是NETs形成的关键标志[13]。在ROS的作用下，核膜逐渐发生破裂，原本处于浓缩状态的染色质去浓缩化，随后释放至细胞质中。这些经过多种蛋白酶修饰的染色质进一步穿透细胞膜，最终形成了具有网状结构的NETs。

1.2 活力型 NETosis

除上述以细胞死亡为代价的自杀型途径外，还存在一种非致死性的NETosis途径，即活力型NETosis。活力型NETosis不依赖NADP氧化酶的激活，且释放NETs后中性粒细胞仍可存活并维持功能，可由白色念珠、明矾、免疫抑制剂FTY720等刺激物诱导形成[14-17]。活力型NETosis涉及小电导钙激活钾通道（SK）家族成员SK3的激活，此过程可独立于NADP氧化酶的激活 [18]。SK3的激活进一步触发PAD4的活化，PAD4促进核内组蛋白的瓜氨酸化以及染色质的去凝集化。与此同时，嗜天青颗粒中的NE和MPO转移至细胞核，导致组蛋白的分裂，进而促进染色质解凝并排出细胞核。去浓缩化染色质在组蛋白与颗粒蛋白的修饰作用下，被细胞内膜系统包裹形成囊泡，随后以出芽的形式，从细胞质中脱离出来，囊泡内容物在细胞外空间释放，并与释放至细胞外的颗粒蛋白结合，形成NETs。该过程释放NETs的速度较快，残留的无核中性粒细胞依然存活，并以类似成熟红细胞的方式继续发挥迁移和吞噬等作用[19]。

1.3 线粒体相关 NETosis

线粒体相关NETosis在分子层面表现出显著特异性，区别于经典NETosis的核DNA释放及活力型NETosis的囊泡运输途径，其特征性表现为线粒体DNA选择性胞外释放形成功能性NETs结构，可由缺血/再灌注损伤等诱导[20]。沉默信息调节因子1通过调控线粒体通透性转换孔的开放状态，促使肿瘤相关衰老中性粒细胞产生线粒体依赖性的NETs，这一过程不依赖于NADP氧化酶的活性以及PAD4的催化功能，并且不会引发组蛋白H3的表达上调[21]。

1.4 其他NETosis

紫外线UVB波段能激活一种独特的、不依赖NADP氧化酶及PAD4活性，无组蛋白H3瓜氨酸化的NETs形成机制，染色质通过质膜孔道直接释放，激活cGAS-STING通路驱动Ⅰ型干扰素反应，这种由紫外线特异性诱发的程序性细胞死亡模式被命名为ApoNETosis[22-24]。

2 肿瘤异质性中NETs的时空分布特征与临床关联

研究证实，NETs在乳腺癌、肝癌、膀胱癌等[25-27]多种肿瘤组织中均有沉积现象。肿瘤诱导的NETs沉积程度随着肿瘤类型的差异而表现出不同的水平，Kajioka等[28]采用胃癌、胰腺癌及结肠癌细胞与中性粒细胞共培养体系，发现三类肿瘤细胞均可诱导NETs生成，其中胰腺癌细胞表现出显著的NETs诱导优势，提示肿瘤细胞诱导NETs的能力存在肿瘤类型依赖性。Schedel等[29]在溃疡型黑色素瘤的溃疡及坏死组织中检测到NETs，而在非溃疡型黑色素瘤及色素痣中未发现NETs，这一发现强调了在原发性黑色素瘤中，溃疡或坏死肿瘤组织在NETs形成中的关键作用。Yu等[30]研究指出，NETs在肿瘤组织中的含量高于瘤旁组织，NETs可能存在于更具侵袭性的区域，例如原发性肿瘤和转移性肿瘤微血管侵犯和门静脉癌栓的边缘区域。此外，同类型肿瘤的恶性程度差异会直接影响NETs的沉积水平。以结直肠癌为例，研究证实低分化患者的NETs水平显著高于中高分化患者 [31]。类似机制在胃癌中亦有体现，Ⅲ期胃癌患者血浆中NETs标志物Cit-H3- DNA和MPO- DNA浓度不仅显著高于健康对照组，相较于Ⅰ-Ⅱ期患者也呈现明显升高趋势[32]。转移性肿瘤原发灶的NETs生成量显著高于局限性肿瘤 [33]，组织学分析进一步揭示NETs在肿瘤核心区呈现特异性富集，其空间分布特征与侵袭前沿的基质重构密切相关[34]。这些发现提示肿瘤恶性程度与NETs沉积水平存在正相关关系，或可作为临床分期和预后评估的新型生物标志物。系统评估肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）中NETs的时空分布特征，可能为精准诊疗策略的制定提供关键分子依据。但需注意，目前观察到的分布规律仍需跨癌种队列研究验证其普适性。

3 NETs对肿瘤进展的影响机制

3.1 肿瘤微环境的重塑

TME是由肿瘤细胞、免疫细胞、间质细胞、细胞外基质（extracellular matrix，ECM）、血管网络及生物活性分子共同构成的复杂生态系统，其动态平衡直接影响肿瘤的进展和转移。NETs驱动TME免疫抑制、基质重构及代谢重编程，形成促瘤发展的恶性生态。在富含NETs的TME中，浸润性T淋巴细胞常呈现功能耗竭表型，脱氧核糖核酸酶（DNase）介导的NETs降解可逆转T细胞功能水平，进一步的机制研究表明，NETs结构内整合有程序性死亡配体1，其通过与T细胞表面程序性死亡受体1相互作用，不仅直接诱导T细胞耗竭，还导致功能失调，形成免疫抑制性微环境 [35]。He等[36]研究表明，慢性应激通过释放糖皮质激素诱导NETs形成来建立促转移性微环境。NETs对TME另一个直接的影响体现在对ECM的破坏与重塑。ECM作为限制肿瘤细胞迁移的天然屏障，其完整性依赖于胶原蛋白、层粘连蛋白等结构蛋白的稳定排列[37]。NETs通过释放NE和MMP9，激活蛋白酶级联反应，降解ECM中的纤维蛋白及基底膜成分，同时诱导胶原交联异常，形成疏松、不规则的ECM结构 [38- 39]。这种结构不仅削弱基质的物理屏障功能，还增强了肿瘤细胞的运动性和侵袭力。此外，NETs能够直接刺激肿瘤细胞的增殖，NETs的培养基促进了结直肠癌细胞的增殖速率，而降解NETs则能够抑制肿瘤细胞的增殖活动[40]。NETs下调临近内皮细胞上的紧密连接分子进而促进肿瘤内渗和转移 [41]。NETs可以通过释放促炎介质诱导TME，触发NF-κB信号转导通路活化，驱动肿瘤代谢重编程以适配恶劣微环境[42-43]。NETs组分高迁移率族蛋白B1通过激活RAGE受体信号轴，调控线粒体裂变及自噬，促进癌细胞代谢重编程等途径，从而促进肿瘤耐药和生长[44]。值得注意的是，在特定治疗背景下，TME的代谢可被重编程，逆转NETs对TME的功能。例如，谷氨酰胺酶抑制剂CB-839联合5-FU治疗结直肠癌时，NETs可通过释放CTSG直接诱导PIK3CA突变结直肠癌细胞凋亡，发挥抗肿瘤作用[45]。NETs组成MPO通过降低肿瘤细胞活性和增殖能力对化疗后的神经胶质瘤发挥抗肿瘤活性[46]。此外，NETs产生的致命ROS能破坏肿瘤细胞线粒体，改变肿瘤代谢，进而促进肿瘤细胞死亡[47]。上述证据表明，NETs通过多维度重塑TME，进而调控肿瘤生长。

3.2 转移级联反应的调控

NETs在肿瘤扩散的起始、循环及定植阶段均发挥关键调控作用。在侵袭起始阶段，NETs直接作用于肿瘤细胞本身，促进肿瘤细胞的侵袭和迁移，且该作用可被NETs抑制剂DNase Ⅰ消除[48]。此外，NETs可通过调控EMT相关基因在mRNA及蛋白质水平的表达，显著促进口腔鳞状细胞癌的EMT进程，特异性抑制NETs关键组分NE可有效阻断EMT进程[49]。NETs能够捕获癌细胞，并充当粘附基质，进而促进癌细胞的侵袭和转移 [50]。尽管NETs与肿瘤细胞的直接粘附可在一定程度上限制肿瘤细胞增殖活性[51]，但其在肿瘤转移进程中的促癌效应仍是目前研究关注的主要方向。此外，NETs可通过上调肿瘤细胞中整合素α5β1的表达，介导细胞粘附增强，触发下游信号通路激活，最终对肿瘤细胞的增殖和迁移活性产生促进作用[52]。在循环肿瘤细胞存活阶段，NETs可保护循环肿瘤细胞免受剪切力，阻断免疫细胞与肿瘤细胞之间的接触，保护肿瘤细胞免受自然杀伤（natural killer，NK）细胞和细胞毒性CD8+  T细胞介导的细胞毒性，促进循环肿瘤细胞的存活[53]。在远端定植阶段，NETs与肿瘤细胞表面β1整合素、卷曲螺旋结构域蛋白25（CCDC25）相互作用，介导循环肿瘤细胞在体内外与NETs的黏附，促进循环肿瘤细胞的存活及进一步的定植[54]。Lee等[55]研究表明，NETs可通过改变转移前网膜的免疫细胞动力学，形成有利于卵巢癌定植的生态位。总之，NETs调控肿瘤转移的侵袭、循环及远端定植过程而对肿瘤进展产生影响。

3.3 NETs促进肿瘤血管生成

随着肿瘤组织恶性增殖，其生长高度依赖新生血管的形成以满足氧供、营养需求及清除代谢废物。NETs可刺激ITGAV/NFκB通路诱导血管发生和血管生成[56]。Zeng等[57]研究证实NETs可激活脉络膜内皮细胞TLR4/ HIF- 1α通路，继而促进小鼠脉络膜新生血管形成。在胃癌微环境中，NETs能够特异性促进患者来源的人脐静脉内皮细胞释放血管生成素 2，该分子在病理性血管修复与异常重建过程中发挥重要调控作用[58]。值得注意的是，NETs具有双重促血管生成机制：一方面通过清除衰老内皮细胞为新生血管腾出空间，另一方面通过上调促血管生成因子建立有利的微环境。Lu等[59]研究显示NETs增加血管内皮通透性，而血管内皮通透性增加利于肿瘤血管生成。因此，NETs可能通过促进肿瘤血管新生来促进肿瘤进展。这些证据共同提示，NETs可能通过构建促血管生成微环境，加速肿瘤血管异常新生，从而驱动肿瘤进展。

4 NETs与肿瘤患者预后的关系

高水平的NETs含量与肿瘤转移、复发及预后不良有关。Berger-Achituv等[60]研究表明，相较于未检测到NETs沉积的尤文肉瘤患儿，伴NETs沉积的尤文肉瘤患儿有更高的转移阳性率和早期复发率。尽管该研究样本量较小，但突破性地将NETs与肿瘤患者的不良预后联系起来，对肿瘤预后生物标志物的研究意义重大。NETs现已被视作肿瘤转移的新型标志物之一，NETs形成增加预示着肿瘤的不良预后，这一观点已在胃癌、结直肠癌等癌症中获得证实[61-62]。与此同时，部分研究表明，肿瘤组织中的NETs能够对肿瘤细胞发挥细胞毒性作用，具备抗肿瘤功效，从而提高了头颈部鳞状细胞癌患者的生存率[63]。Guo等 [64]研究表明，通过使用脂多糖在肿瘤内诱导局部炎症，能触发NETs的释放，显著增强了中性粒细胞向肿瘤部位的募集，增强了抗肿瘤效果，证明NETs在特定条件下可发挥抗肿瘤作用。NETs对部分肿瘤的预后不产生明显影响，例如溃疡型黑色素瘤瘤内NETs水平与肿瘤进展无关[65]。有体外研究显示，在低浓度NETs条件下，肿瘤生长速度与NETs浓度成正比，在高浓度NETs下，NETs表现出细胞毒性，可抑制肿瘤生长[56]。NETs对肿瘤作用结果的差异提示NETs具有抗肿瘤与促肿瘤的双重作用，NETs标志物的正常或异常水平的界定仍未明确，需要进一步研究以量化NETs水平，从而使NETs与肿瘤的预后关系得到数据支持。

5 NETs相关的肿瘤治疗策略

抑制NETs的形成、促进已形成的NETs降解以及阻断NETs与癌细胞间的相互作用，构成了治疗NETs介导的癌症进展的关键策略。经典NETosis发生的先决条件是PAD4将组蛋白精氨酸残基修饰成瓜氨酸残基，PAD4抑制剂可阻断NETs的形成，进一步阻断NETs对癌症的作用，例如，PAD4抑制剂通过调控PAD4-H3cit-NETs通路抑制小鼠体内的肿瘤进展。分解NETs中的DNA或阻断NETs内DNA介导的NETs与肿瘤之间的相互作用是重要的NETs靶向药物研究方向。DNase Ⅰ是一种常见的靶向NETs-DNA的药物，它能够特异性地降解NETs中的DNA成分，却不会完全清除NETs中的蛋白质。在临床前研究中，DNase Ⅰ展现出了良好的NETs消除效果，其中吸入型DNase Ⅰ已被FDA批准用于治疗囊性纤维化 [66]。DNase Ⅰ还可显著抑制化疗痛，其在非癌症治疗中的安全性和有效性为其在癌症治疗的应用提供希望[67]。Liu等[68]创新性地提出了使用溶瘤菌介导的CCDC25核酸药物递送系统治疗NETs诱导的肿瘤转移，在多种肿瘤模型中获得成效，是一种具有潜在临床价值的抗NETs策略。目前，关于NETs在肿瘤治疗策略中的研究主要集中在其促肿瘤机制上，NETs的抗肿瘤机制仍处于探索阶段。尽管有少数研究提示NETs可能在特定条件下发挥抗肿瘤作用，但相关证据不足。未来的研究需进一步探索NETs在不同肿瘤类型和治疗场景中的双重作用机制，明确如何在精确靶向NETs的同时避免影响正常细胞功能，在最大化保留其抗感染作用的前提下优化干预策略，以及确定NETs相关药物的最佳干预时机，从而开发更精准的肿瘤治疗策略。

6 NETs对肿瘤治疗耐药性的影响

肿瘤耐药是患者治疗效果降低的重要原因，NETs可能是癌症治疗耐药的关键促进剂。研究表明NETs在介导肌层浸润性膀胱癌小鼠放疗抵抗中发挥关键作用，靶向NETs清除策略可有效逆转肿瘤放疗抵抗[69]。NETs与抗癌药物直接作用，通过自身网状结构限制多柔比星分子，抑制扩散，减弱其诱导肿瘤凋亡的能力，DNase Ⅰ降解NETs会增强肿瘤的化疗效果[70]。尽管NETs通常加剧肿瘤耐药，但最新研究揭示其在特定条件下表现出耐药调控的双向特性。例如Mousset等[71]研究指出NETs可通过调节转化生长因子的NETs缓解转移性肿瘤和化疗耐药。

7 结语

综上所述，NETs在TME中的作用是多方面的，不仅影响肿瘤的进展和转移，还与肿瘤患者的预后密切相关。NETs可通过多种机制促进肿瘤细胞的生长和扩散，同时抑制免疫细胞的功能，产生耐药性。尽管目前的研究成果主要集中在基础研究及特定类型的肿瘤上，但随着对NETs在肿瘤中作用机制的研究的不断深入，新的治疗策略正在被开发，如使用DNase Ⅰ降解NETs来协同改善化疗治疗。这些研究为克服肿瘤治疗中的耐药性问题提供了新的思路，并可能在未来改善肿瘤患者的治疗效果。

伦理声明：不适用

作者贡献：研究指导、文章修改、资金支持：陈彬；论文撰写：王娜；文献查阅：王娜、梁芳

数据获取：不适用

利益冲突声明：无

致谢：不适用

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