随着微创技术的不断发展，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被广泛应用于肺部、纵膈等胸外科手术治疗中，具有微创、保持胸壁完整性、出血量少、切口疼痛轻微、术后恢复快等优势[1-2]。VATS过程需要单肺通气（one lung ventilation，OLV）以使手术侧肺塌陷，从而提供良好的手术视野和手术空间 [3]。临床中主要通过支气管插管的方式实现OLV，常用插管方式有双腔支气管导管（double-lumen endobronchial tube，DLT）和支气管封堵器（bronchial blocker，BB）[4-5]。两者各有优缺点，DLT固定简单，但导管外径较粗，结构较复杂，置管操作不易；BB材质柔软，管径细小，插管相对容易，但术中容易发生移位[6-7]。虽然已有研究比较了两种方式在胸外科手术患者中的应用效果，但研究结果不一致，其优劣性尚不明确。Risse等[8]发现DLT的插管定位时间短于BB，而Lu等[9]发现两者的插管定位时间无差异。此外，大多数研究基于小样本对照试验，方法学质量参差不齐。因此，本研究利用真实世界数据，基于倾向评分匹配法（propensity score matching，PSM）对患者基线特征进行控制，回顾性分析DLT和BB在VATS中的应用效果，为临床OLV置管方式的选择提供参 考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2022年1月至2024年12月在绵竹市人民医院接受气管插管全麻下VATS的患者为研究对象，回顾性分析患者临床资料。纳入标准：① 气管插管全麻接受VATS；②年龄≥18岁；③临床资料完整。排除标准：①有胸外科手术史；②严重肝肾功能不全；③术中手术方式改变；④术前存在咽痛嘶哑等咽喉不适。根据患者的置管方式分为DLT组和BB组。本研究获绵竹市人民医院伦理委员会审批（批号：2024-K-060）。
1.2 麻醉方法
DLT组患者麻醉诱导后插入DLT，纤支镜引导下明确插管深度及位置后进行OLV；BB组患者麻醉诱导后插入单腔气管导管，后在纤支镜引导下放置BB进行OLV。所有患者人室后均给予心电图、有创血压、脉氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温监测，全程给予低流量吸氧（2 L/ min）。诱导前10~15 min给予右美托咪定负荷剂量0.5 μg/ kg持续泵注，静脉注射舒芬太尼0.5 μg/ kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚1.5~2.5 mg/ kg麻醉诱导。诱导后，采用丙泊酚3~4 mg/kg/h、瑞芬太尼0.1~0.2 μg/kg/min、右美托咪定0.2~0.5 μg/kg/h、0.6 MAC七氟烷吸入及间断推注罗库溴铵维持麻醉，根据脑电双频指数（bispectral index，BIS）调整麻醉药物用量，维持BIS 45~60。采用肺保护性通气策略通气，OLV下潮气量6~8 mL/ kg，呼气末正压5 cm H2O。
1.3 资料收集
回顾性查阅患者的术前访视单、手术麻醉系统记录单、术后访视记录单等收集VATS患者相关数据，包括：①一般人口学特征：性别、年龄、体重指数（BMI）、教育程度、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、肿瘤史、脑梗死史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、支气管扩张史、冠心病史、心衰史、ASA分级。②手术监测指标：入手术室后麻醉开始前（T0）、手术开始时（T1）、手术开始后0.5 h（T2） 3 个时间点的心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压、呼气末二氧化碳分压，以及T1、T2时间点的气道峰压。③气管插管定位时间、插管时间及肺塌陷质量：气管插管定位时间指从开始插管到成功定位的时间；插管时间指诱导加压给氧后，从喉镜放入嘴角开始到气管插管成功开始机械通气的时间；肺塌陷质量分为塌陷好（对手术完全无影响）、塌陷尚可（对手术轻微影响，可以完成手术）、塌陷差（对手术影响大，需要间断停止通气或者改为单管形式胸腔正压）三种情况。④不良反应：包括气道损伤情况、术后24 h声嘶发生情况、术后24 h咽痛发生情况。气道损伤情况分为无损伤、黏膜水肿、气道穿孔或气管食管瘘等严重并发症三种情况；声嘶分为有、无两种情况；咽痛分为无或轻微咽痛（无咽痛或咽喉部感觉不明显）、中度咽痛（咽喉部感觉较明显，但不需干预）、重度咽痛（咽喉部感觉明显，需干预）三种情况。
1.4 统计学分析
采用R 4.4.1软件进行数据分析。计量资料使用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数和标准差（
）表示，t检验进行组间比较；不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M （P25，P75）]表示，Wilcoxon秩和检验进行组间比较；计数资料采用例数和百分比（n，%）表示，χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较。采用PSM法对两组进行1 ∶ 1最近邻匹配，使用Logistic回归计算倾向性评分，匹配的变量包括性别、年龄、BMI、教育水平、ASA分级、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、肿瘤史、脑梗死史、哮喘史、COPD史、支气管扩张史、冠心病史、心衰史，以及T0时刻的心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度和呼气末二氧化碳，卡钳值为0.1。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入334例VATS患者，DLT组168例、BB组166例。与DLT组相比，BB组年龄更大、血氧饱和度（T0）更高（P＜0.05），其他特征差异无统计学意义。PSM后，每组各120例，两组患者基线特征差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
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表格1 两组患者基线特征比较（n，%）
Table1.Comparison of baseline characteristics between two groups of patients (n, %)
注：*符合正态分布的计量资料采用均数和标准差（ x ± s）表示；#不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示；a组间差异性比较采用Fisher确切概率法；T0.入手术室后麻醉开始前。
2.2 两组术中各时间点手术指标比较
在T1、T2时间点，两组患者的心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压、呼气末二氧化碳分压和气道峰压差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表2。
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表格2 两组不同时间点手术指标比较[M（P25，P75）]
Table2.Comparison of surgical indicators between two groups at different time points [M (P25, P75)]
注：T1.手术开始时；T2.手术开始后0.5 h。
2.3 两组气管插管定位时间、插管时间和肺塌陷质量
两组患者在插管定位时间上差异无统计学意义（P＞0.05）。BB组插管时间显著短于DLT组，DLT组肺塌陷质量为好的比例较BB组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
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表格3 两组气管插管定位时间、插管时间和肺塌陷质量比较[M（P25，P75）]
Table3.Comparison of intubation positioning time, intubation time and collapse of lung between two groups [M (P25, P75)]
注：*计数资料采用例数和百分比（n，%）表示；#组间差异性比较采用Fisher确切概率法。
2.4 不良反应
两组患者术后24 h声嘶、气道损伤发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。与BB组相比，DLT组术后24 h中重度咽痛发生率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
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表格4 两组不良反应发生率比较（n，%）
Table4.Comparison of adverse reaction rates between two groups (n, %)
注：*组间差异性比较采用Fisher确切概率法。
3 讨论
本研究发现两组患者在手术开始、手术开始后0.5 h的心率、血氧饱和度、血压、呼气末二氧化碳分压上均无显著差异，与李佳仪[10]、王进文等[11]的研究结果类似，表明BB与DLT在维持术中血气监测指标稳定性方面差异较小，具有可靠的效果。然而，与徐海峰等[12]的研究结果相比，本研究未观察到两组在气道峰压方面的差异，可能与研究对象或样本量差异有关。
本研究结果显示，两组插管定位时间无差异，但DLT组插管时间显著长于BB组，与多项研究 [13-14]结果一致。插管时间的缩短可减少麻醉诱导期的潜在风险，BB在操作便捷性方面具有一定优势，其配合单腔气道导管实现封堵，单腔导管管径较细，插管时较容易，对于气道困难者有明显的优势。DLT由于为双腔导管，形状为弯曲状，术中位置的调整难度较大，延长了插管时间[15]。
开胸手术通过直接挤压肺组织促进肺塌陷，而VATS在有限操作空间中为获得更好的术野显露，对OLV肺塌陷质量要求较高[9, 16]。本研究发现DLT组在肺塌陷质量方面显著优于BB组，与于洋等[17]研究结果一致。DLT因其独特的双管腔设计，两个管腔均具有较大的内径，不仅便于实施分侧通气，还能有效清除分泌物，显著提升气体排出效率，而BB排气通道相对狭窄，在手术过程中易受分泌物阻塞影响，导致肺泡内气体滞留，可能是该组患者肺塌陷质量逊于DLT组的重要原因[17]。此外，BB与DLT在不同肺叶手术中的肺塌陷效果可能不同。在解剖结构上，右肺上叶开口离主气管隆突较近，部分患者的右肺上叶开口与主气管隆突的距离甚至小于BB的封堵套囊长度，封堵套囊遮蔽右肺上叶开口，导致无法有效排出右肺上叶的气体。DLT有右侧和左侧两个双腔管，针对这类患者，可以不遮蔽右肺上叶开口从而将气体有效排出，获得良好的右肺塌陷质量。
在术后并发症方面，DLT组术后24 h中重度咽痛发生率显著高于BB组，与Meta研究结果一致[18]。DLT材质偏硬，外径较粗且有弯曲结构，在插管和拔管时的物理摩擦和压迫容易造成咽部损伤等并发症[19]。而BB的气囊材质柔软，直径细，定位时简单，同时省去了导管反复拔插调整位置的步骤，有效减少了咽部损伤的概率[20]。
综合本研究结果，BB和DLT各有优缺点，临床实践中应根据患者特点、手术需求和操作者经验来个体化选择气道管理设备。BB在操作便捷性方面具有优势，适用于预计插管困难、手术时间较短、左肺手术等情况。而DLT在肺塌陷质量方面表现更好，可能更适合需要高质量肺隔离的复杂VATS。此外，术后若患者需送入ICU，BB则可以单腔气管导管直接连接呼吸机带入ICU，而DLT需要拔出后重新插入单腔气管导管以连接呼吸机，相当于需要两次插管。
本研究也存在一定局限性。首先，虽然本研究使用临床真实世界数据，但样本量相对较小，部分生理指标的取值范围波动较小导致数据存在偏态性，可能影响结果的可靠性。其次，本研究虽通过PSM法保证两组基线可比，但手术肺叶位置、导管移位率等变量未考虑在内，可能会对两组间的可比性和结局指标产生一定影响。未来研究可利用临床真实世界数据，扩大样本量，并全面的收集数据，以提供更全面、准确的临床证据。
综上所述，BB和DLT在VATS中均能提供安全的麻醉管理。虽然两组在手术监测指标上无显著差异，但在插管时间、肺塌陷质量和术后咽痛发生率等方面存在差异。临床选择应综合考虑手术需求、患者特点和操作者经验，以实现最优的麻醉管理效果。
伦理声明：本研究获绵竹市人民医院伦理委员会审批（批号：2024-K-060）
作者贡献：研究设计、统计分析：欧怡、廖伯勇；数据收集与论文撰写：欧怡；研究指导：邵雨、韩佳、杨懿琳；论文审定与经费支持：廖伯勇
数据获取：本研究中使用和（或）分析的数据可联系通信作者获取
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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