慢性非特异性腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNLBP）是全球最常见的肌肉骨骼疾病之一，该病常伴有持续性疼痛和功能障碍，导致患者活动受限，严重影响患者生活质量与劳动能力。目前，CNLBP的发病机制尚未完全明确，但深层核心肌群功能减退引发的腰椎稳定性下降已被证实为病因之一［1-2］。Hodges等［3］发现深层核心肌群关键组成部分的腹横肌（transverse abdominis，TrA）借助其特殊的解剖结构，可提升腹内压并构建刚性环状支撑结构，增强脊柱刚度与稳定性。正常生理状态下，TrA的激活先于四肢肌群，从而稳定脊柱并发挥保护脊柱的作用。但临床研究发现，CNLBP患者由于疼痛导致TrA功能被反射性抑制及激活模式异常，失去稳定脊柱、保护脊柱的功能；且CNLBP患者长期活动受限，还会诱发TrA出现不同程度的失用性萎缩和反应时间延迟，进一步加重脊柱稳定系统的病理改变和腰椎不稳定性［3-4］。
与药物疗法和物理因子疗法相比，运动疗法是目前CNLBP患者康复治疗的首选方案，其中躯干肌强化训练是临床应用最广泛的运动康复手段之一［5］。然而，Kristensen等［6］指出，现有躯干肌强化训练多聚焦于腹直肌等浅层肌群强化，对深层核心肌群的激活作用有限；此外，尽管部分躯干肌强化训练强调对深层核心肌群的训练，但在改善TrA募集能力及神经肌肉控制方面的效果不足。为此，收腹运动（abdominal drawing-in maneuver，ADIM）近年来受到康复领域学者的关注，其是一种强调选择性激活深层核心肌群的训练方法［3，7-8］，通过控制TrA的内收动作，在低负荷条件下激活腹部深层肌群，提升神经肌肉控制能力，优化力量的产生、传递和控制，从而增强脊柱稳定性，帮助CNLBP患者缓解疼痛、恢复功能［8-9］。
近年来，国内外学者围绕ADIM对CNLBP患者的干预效果开展了大量临床研究，但研究结论尚不一致［10-12］，可能导致ADIM对CNLBP患者的真实疗效评估出现偏差，影响临床康复决策的时效性与科学性。为明确ADIM的真实干预效果，并为CNLBP患者的个体化临床康复方案提供高质量循证医学证据，本研究采用系统评价与Meta分析方法，系统整合相关临床研究，对ADIM干预CNLBP的临床效果进行定量评价，以期为临床开展相关康复训练提供参考。
1 资料与方法
本研究已在国际系统评价注册数据库PROSPERO注册（注册号：CRD420251078452），并按照系统评价与Meta分析报告规范PRISMA 2020进行报告［13］。
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②研究人群：符合CNLBP诊断的患者［14］；③干预措施：试验组采用ADIM治疗（实施方式、持续时间及疗程不限），对照组采用空白对照或常规治疗，包括躯干肌肌力训练、拉伸训练、健康宣教及物理因子治疗等；④结局指标：疼痛评分采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）和数字评分量表（Numerical Rating Scale，NRS），功能障碍评分采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）和罗兰-莫里斯功能障碍问卷（Roland Morris Disability Questionnaire，RMDQ）。
排除标准：①无法提取相关指标的研究；②无法获取全文的研究；③未清晰报告治疗方案的研究；④非中、英文文献；⑤重复发表的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库，搜集ADIM治疗CNLBP的RCT，检索时限为从建库至2026年1月31日。检索采取主题词与自由词结合的方式。中文检索词包括腰痛、慢性腰痛、机械性腰背部疼痛、腹横肌激活训练、收腹运动、核心训练、吸腹训练、腹横肌运动控制、腹部凹陷运动。英文检索词包括low back pain、low back ache、low backaches lower back pain、lumbago、abdominal drawing-in maneuver、abdominal hollowing、segmental stabilisation exercise、transversus abdominis muscle exercise。以PubMed为例，具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则由第3名研究者协助决断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息；②研究对象的基线特征和干预措施；③偏倚风险评价的关键要素；④所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用物理治疗证据数据库（the Physiotherapy Evidence Database，PEDro）量表［15］对纳入研究的方法学质量进行评价，PEDro量表总分为10分，其中，≥ 6分为高质量，4~5分为中等质量，≤ 3分为低质量。同时采用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 1.0）［16］对纳入研究的偏倚风险进行评估，评价内容包括随机分配方案的实施、分配隐藏、针对研究者和受试者施盲、对结果评价者施盲、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚7个方面，风险等级分为“高”“低”“不清楚”。由2名研究人员独立评价并交叉核对，如遇分歧，则由第3名研究人员协助决断。
1.5 统计学分析
采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。基于干预前后的变化量作为效应合并基础，连续变量采用均数差（mean difference，MD）为统计效应量，并提供95%置信区间（confidence interval，CI）。通过Q检验结合I2值判断研究间的异质性，若研究结果间无统计学异质性（P> 0.10且I2 ≤ 50%），采用固定效应模型进行Meta分析；若研究结果间有统计学异质性（P≤ 0.10或I2 > 50%），则采用随机效应模型进行Meta分析，并行亚组分析以探讨异质性来源。若无法判断异质性来源，则仅行描述性分析。采用逐一剔除法进行敏感性分析，评估研究结果稳健性。对纳入文献数 ≥ 10篇的结局指标通过绘制漏斗图评估发表偏倚风险。以P < 0.05为差异有统计学意义。
1.6 GRADE证据质量评价
对于纳入文献数 ≥ 3篇的结局指标，利用推荐分级的评价、制订与评估（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系统［17］进行证据质量评价。因仅纳入RCT，故综合考虑偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚5个降级因素，最终将证据质量分为高、中、低和极低4个级别。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献25 112篇，经逐层筛选后，最终纳入13项RCT［18-30］，文献筛选流程见图1。
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图1 文献筛选流程
Figure1.Literature screening flowchart
注：*检索的数据库及检出文献数具体为PubMed（n=4 628）、Web of Science（n=7 693）、Embase（n=7 171）、The Cochrane Library（n=5 473）、中国知网（n=19）、维普（n=16）、万方（n=106）、中国生物医学文献数据库（n=6）。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
纳入的13项研究均为英文文献，包括402例患者。其中11项研究［18-23，26-30］明确报告了随机化方法，另2项研究［24-25］未说明具体的随机化方法；7项研究［19-20，23，26-29］详细报告了分配隐藏方法，6项研究［18，21-22，24-25，30］未描述；鉴于运动干预的特殊性，多数研究难以实现实施者和参与者的双盲设计；4项研究［21，24-25，30］未提及结果评价者施盲情况，9项研究［18-20，22-23，26-29］报告了对结果评价者盲法的实施情况；1项研究［23］结果数据不完整，1项研究［25］未报告结果数据的完整性，11项研究［18-22，24，26-30］对结局数据的完整性进行说明，纳入研究的偏倚风险评估结果见附件图1。根据PEDro量表评分标准，高质量研究9项［18-20，22-23，26-29］，中等质量研究4项［21，24-25，30］。纳入研究的基本特征与质量评价见表1。
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表格1 纳入研究的基本特征与质量评价
Table1.Basic characteristics and quality evaluation of included studies
注：T. 试验组；C. 对照组；-. 未涉及；TENS. 经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation）；①VAS评分；②NRS评分；③ODI评分；④RMDQ评分。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 疼痛评分
12项研究［18-23，25-30］报告了ADIM对CNLBP患者疼痛的影响，其中5项研究［19-20，26-28］采用NRS、7项研究［18，21-23，25，29-30］采用VAS作为疼痛评估工具。在进行Meta分析时，将数据统一转换为10分制评分。各研究间有统计学异质性（I2=57%，P=0.008），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规治疗或空白对照相比，ADIM可显著降低疼痛评分，差异有统计学意义［MD=-2.08，95%CI（-2.60，-1.56），P< 0.001］，见附件图2。为进一步探索ADIM的适宜运动处方参数，根据相关研究［31-33］推荐的经典CNLBP康复训练干预方案，按不同的干预周期、频率、单次训练时长行亚组分析。结果显示，周期 ≥ 8周、频率 > 3次/周及单次时长 ≤ 30 min的亚组在疼痛缓解方面呈现出更佳的改善效果，见表2。
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表格2 CNLBP患者疼痛评分的Meta分析及亚组分析结果
Table2.Meta-analysis and subgroup analysis results of pain scores in patients with CNLBP
2.3.2 功能障碍评分
11项研究［18-24，26-27，29-30］评估了ADIM对CNLBP患者功能障碍的影响，其中4项［21-22，24，30］采用ODI作为功能评估量表，各研究间无统计学异质性（I2=49%，P=0.120），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，ADIM组ODI评分显著低于对照组［MD=-1.21，95%CI（-2.05，-0.37），P=0.005］，见附件图3。7项研究［18-20，23，26-27，29］采用RMDQ作为功能评估量表，各研究间有统计学异质性（I2=69%，P=0.004），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，ADIM组RMDQ评分显著低于对照组［MD=-3.12，95%CI（-4.66，-1.58），P< 0.001］，见附件图4。为进一步探讨运动处方参数的影响，根据不同的干预周期、频率、单次训练时长对RMDQ评分的影响行亚组分析。结果显示，周期 ≥ 8周、频率 > 3次/周及单次时长 ≤ 30 min的亚组，在改善功能障碍方面呈现出更佳的干预效果，见表3。
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表格3 CNLBP患者功能障碍评分的Meta分析及亚组分析结果
Table3.Meta-analysis and subgroup analysis results for disability in patients with CNLBP
注：-. 未涉及。
2.4 敏感性分析
对疼痛评分和功能障碍水平采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果无显著性改变，且合并结果方向无变化，证明合并结果稳健，见附件表1至表3。
2.5 发表偏倚
由于功能障碍2个评价指标纳入文献不足10篇，本研究仅对疼痛指标进行了发表偏倚分析。漏斗图显示散点分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小，见附件图5。
2.6 证据质量评价
利用GRADE系统对2个结局指标进行证据质量评价，结果均为中等质量，见表4。
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表格4 结局指标的GRADE证据质量评价
Table4.GRADE assessment of the quality of evidence of outcomes
注：a样本量太小。
3 讨论
CNLBP患者的核心症状为慢性、非放射性下腰痛，可直接导致腰部活动受限和功能障碍［34］。本次Meta分析结果显示，ADIM能显著改善CNLBP患者的疼痛程度和功能障碍水平。纳入的研究主要采用VAS和NRS评估疼痛程度，Alghadir等［35］证实VAS与NRS的疼痛评分具有高度相关性，均能灵敏反映疼痛程度的变化。本研究结果显示，相较于常规训练或空白对照，ADIM可显著降低患者疼痛评分（MD=-2.08）。既往研究将疼痛最小临床意义差值（minimal clinically important difference，MCID）界定为约1.65分［36］，该阈值被广泛用于判定康复干预措施的临床获益。本研究的疼痛评分合并效应量的绝对值超过该MCID，说明ADIM干预缓解疼痛的效果不仅达到统计学意义，还具备明确的临床获益价值。本研究结果显示，ADIM组患者功能障碍指标较对照组显著改善，差异有统计学意义。从临床评价角度分析，ODI合并效应量的绝对值尚未达到其MCID（10分）［37］，而RMDQ合并效应量的绝对值已超过相应MCID（2~3分）［38］，提示2种功能量表可能在反映ADIM干预效果时存在差异。其原因可能与2种量表的计分规则、测评重点不同有关，其中ODI采用0~50分制，测评维度覆盖范围更广，更适用于功能障碍程度较重的腰痛患者；而RMDQ采用0~24分制，侧重于患者日常活动项目的受限感知变化，对轻、中度功能受限改变的敏感度更高［39］。本研究纳入文献的CNLBP患者多为轻至中度功能障碍，在短期运动干预后或患者功能改善幅度较小的情况下，RMDQ对功能改善的变化更敏感，而ODI对此变化的反映相对有限。综上，ADIM可显著缓解CNLBP患者疼痛、改善腰部功能障碍，且均显示出一定的临床意义。
针对上述研究结论进行分析，学界普遍认为ADIM改善CNLBP患者症状的核心机制在于低负荷下对TrA的选择性募集［23，29，40］。TrA以I型纤维为主，依赖有氧代谢供能，乳酸积聚较少，在约30%最大收缩强度下即可实现稳定募集，降低代谢应激与疲劳风险［40］。持续ADIM训练通过反复控制性收缩，强化中枢对TrA的运动控制与感觉整合，重建神经肌肉控制模式，提升深层核心肌群的协同激活与控制能力［19-20］。TrA的持续募集促进有效收缩，既可提升腹内压增强腰椎静态稳定，又能与多裂肌等深层核心肌群协同收缩强化动态控制［41］。此外，TrA的持续低强度收缩还可增强局部毛细血管灌注与静脉回流，促进代谢产物清除、减轻炎性反应，同时提高β-内啡肽水平，抑制疼痛信号传导［24］。
不同于本次Meta分析的结果，既往部分RCT提出，ADIM对CNLBP患者的症状改善效果并不显著。为探讨产生差异的可能原因，本研究对关键运动处方参数（包括干预周期、训练频率及单次时长）行亚组分析，结果显示，持续8~10周的ADIM干预疗效最佳。在纳入文献中，Noormohammadpour等［23］发现，经过8周ADIM干预后，VAS评分由5.18 ± 2.41下降至1.24 ± 1.35（P< 0.001）；Areeudomwong等［20］报告，在10周ADIM干预后，CNLBP患者的NRS评分显著下降（平均差4.60 ± 2.12，P< 0.001），RMDQ评分也明显改善（平均差5.90 ± 3.25，P< 0.001）。其机制可能在于训练周期延长有助于促进神经适应［42］，长期、重复性的TrA收缩可诱导其皮质运动区重塑，增强中枢对TrA的协调与控制能力［43-44］，从而改善腰椎姿势调控、缓解疼痛并恢复功能［27］。然而，在Osuka等［11］为期6周的干预研究中，疼痛评分虽由2.59 ± 1.62降至2.07 ± 0.88，但差异无统计意义（P> 0.05）；Tsao等［45］仅实施4周ADIM干预，同样未观察到疼痛和功能障碍方面的明显改善。上述研究结果提示ADIM对CNLBP患者的临床疗效可能受干预周期长短的影响，且延长干预周期或将有助于获得更理想的治疗效果。
训练频率是运动处方设计中的核心维度之一，对CNLBP的疗效也具有重要影响。Niederer等［31］发现，每周进行超过3次的ADIM训练可更显著缓解疼痛。本研究亚组分析结果也显示，每周训练超过3次的ADIM干预能使CNLBP患者的疼痛缓解效果更明显。有研究认为其机制可能在于较高频率的ADIM训练有助于强化大脑与躯干肌群间的神经调控，促进TrA形成稳定且高效的运动模式，进而增强治疗效果［32］。然而，王立娟等［12］对CNLBP患者采用每周仅1次的ADIM干预，与干预前相比，患者VAS评分（2.35 ± 1.11 vs. 1.90 ± 1.20）和RMDQ评分（4.18 ± 2.75 vs. 4.18 ± 2.14）均未达到临床意义上的改善价值，提示过低的训练频率可能难以有效改善与TrA相关的神经调控模式。上述证据表明，每周训练超过3次的ADIM方案可能更有利于CNLBP患者的疼痛改善。然而，目前ADIM训练频率仅能确定最低有效水平，其上限及最佳范围仍待进一步研究加以明确。此外，由于本研究纳入文献中关于功能障碍结局的研究数量有限，二者间的潜在关联仍需后续研究进一步验证。
本研究结果显示，ADIM干预CNLBP的单次训练时长宜控制在30 min内。这一发现与Niederer等［31］研究结论一致，该研究通过对1 483例参与ADIM训练的腰痛患者个体数据进行再分析，认为单次ADIM干预应控制在30 min内，以兼顾疗效与疲劳风险的平衡。已有研究证实，30 min内的训练能提供足够的神经肌肉激活和代谢刺激，以激活和强化TrA，改善腰椎稳定性［46］；同时，也可避免因时间过长引发TrA疲劳或不适，有利于缓解CNLBP症状并促进康复［32］。尽管单次训练时长已初步限定，但未来研究仍可在该时间范围内进一步探讨具体的组数安排和训练时限，以优化干预方案。
本研究尚存在一定的局限性：①仅选取中、英文文献，可能存在语言偏倚；②部分研究未能提供病程数据，限制了精准运动处方的制定；③部分研究在结局评价工具上存在差异，可能对结果一致性带来影响，未来研究建议采用统一的评价工具以进一步验证结论；④纳入研究主要来自亚洲地区，尤其是东南亚和东亚，可能会影响本研究结果在其他地区的推广。
综上所述，ADIM干预在缓解CNLBP患者疼痛、改善功能障碍方面具有显著优势。临床干预中，应优先选择干预周期 ≥ 8周、每周训练频率 > 3次且单次训练时长控制在30 min内的方案。未来仍需更多大样本、高质量的临床研究进一步验证ADIM的临床疗效；同时，应系统评估不同干预周期、频率和单次时长的效果，以推动ADIM方案的规范化、优化与精准化，为CNLBP的科学防治提供可靠依据。
附件见《医学新知》官网附录（https://yxxz.whuznhmedj.com/futureApi/storage/appendix/202512120.pdf）
伦理声明：不适用
作者贡献：文献检索、筛选与数据提取：冯欢、樊竞远、张龙国；文献偏倚风险与质量评价：李婧、黄艳、魏晓宇；论文撰写：冯欢、蒋应鹏；论文审定：潘玮敏
数据获取：本研究中使用和（或）分析的所有数据均包含在本文中
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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