目的  探讨艾司氯胺酮在儿童斜视手术中的应用效果。

方 法  以择期拟行斜视矫正术的患儿为研究对象，分为艾司氯胺酮组（艾司组）和芬太尼组（对照组）。艾司组静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg进行麻醉诱导，对照组静脉注射芬太尼2  μg/ kg进行麻醉诱导。两组均静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.3 μg/kg/min维持麻醉。观察记录全部患儿诱导前、诱导后60 s、术毕时的舒张压、收缩压和心率等；麻醉恢复期间患儿FLACC镇痛评分及不良事件（恶心呕吐、幻觉、过度镇静、躁动）发生情况；术后一周及术后一月的眼位情况。

结果  共纳入86例患儿，艾司组和对照组各43例。在3个时间点，艾司组和对照组的舒张压与收缩压均无显著差异（P＞0.05），艾司组心率均较对照组显著升高（P＜0.05）。艾司组患儿FLACC镇痛评分显著优于对照组（P＜0.05）。两组不良事件发生率无显著差异（P＞0.05）。两组术后1周及1月的正位率均无显著差异（P＞0.05）。

结论  在儿童斜视手术中艾司氯胺酮较芬太尼具有更好的镇痛效果，且不显著增加副作用、不影响术后眼位。

斜视矫正术是最常见的儿童眼科手术，手术时长约20 min，手术中需要进行巩膜缝线，但巩膜组织薄，容易穿透眼球，要求患者全程保持安静、无躁动，因此儿童斜视矫正术均采取全身麻醉的方式。氯胺酮及芬太尼注射液应用于儿童麻醉中均存在一定副作用，如易造成喉痉挛、术后分泌物增多、心动过缓、尿潴留，也存在镇痛时间短等问题[1]。艾司氯胺酮是效价更强的右旋结构氯胺酮，用于儿童麻醉的优势在于镇痛时间长，且具有升高心率的作用。目前大部分研究集中在艾司氯胺酮在儿童全麻手术及镇静检查应用中的安全性及有效性[2-4]，尚无艾司氯胺酮对儿童斜视手术术后眼位影响的相关研究。本研究通过对比分析艾司氯胺酮及芬太尼的麻醉效果及对斜视术后眼位的影响，探讨艾司氯胺酮静吸复合麻醉在儿童斜视矫正术中的应用效果，以期为临床提供选择参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2022年1月至6月在山东第一医科大学附属青岛眼科医院择期行斜视矫正术的患儿。纳入标准：①ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；②年龄2~12岁，体重12~67 kg；③各脏器功能发育正常。排除标准：①近两周上呼吸道感染史；②药物过敏史；③生长发育异常或患有全身疾病。将患儿分为2组：艾司氯胺酮麻醉诱导（艾司组）和芬太尼麻醉诱导（对照组）。本研究已获得山东第一医科大学附属青岛眼科医院医学伦理委员会审批（批号：青眼伦审（快）[2021]19号），患儿家属均知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患儿进入手术室前建立静脉通路，术前禁食6~8 h，禁饮3~4 h。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，肌肉注射苯巴比妥钠0.01  g/ kg，入手术室后常规监测舒张压、收缩压和心率等。

①艾司组：静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg进行麻醉诱导，诱导后置入喉罩，麻醉前维持：持续吸人1%~2%七氟醚（生产批号18012531，江苏恒瑞医药股份有限公司），静脉泵注瑞芬太尼注射液0.1~0.3 μg/kg/min，根据手术及患儿生命体征及时调整麻醉深度。术后患儿自主呼吸恢复即可拔出喉罩。术中使用肌松药苯磺顺阿曲库铵注射液0.1 mg/kg，静脉注射。

②对照组：静脉注射芬太尼2 μg/kg麻醉诱导，诱导后置入喉罩，麻醉前维持：持续吸人1%~2%七氟醚（生产批号18012531，江苏恒瑞医药股份有限公司），静脉泵注瑞芬太尼注射液0.1~0.3 μg/kg/min，根据手术及患儿生命体征及时调整麻醉深度。术后患儿自主呼吸恢复即可拔出喉罩。术中使用肌松药苯磺顺阿曲库铵注射液0.1 mg/kg，静脉注射。

麻醉过程中通气参数：氧流量1 L/min，潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率12~18 次/min，气道峰压＜35 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），呼气末二氧化碳分压（PetCO₂） 35~45 mmHg（1  mmHg=0.133 kPa），麻醉监测深度值（BIS）40~50。

1.3 手术方式

手术方式为外直肌后退术或外直肌后退术联合内直肌缩短术。外直肌后退术是通过将外直肌从其附着点向后移动（后退），减弱其牵拉眼球向外的力量，从而减少眼球的向外偏斜。外直肌后退术联合内直肌缩短术通过同时减弱外直肌和增强内直肌的力量，达到更好的矫正效果。

1.4 观察指标

使用心电监护仪观察记录患儿诱导前（T1）、诱导后60 s（T2）、手术结束时（T3）三个时间点的舒张压、收缩压和心率。

使用FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分表评估麻醉恢复期间患儿疼痛程度。FLACC评分表是一种简单、有效的疼痛评估工具，适用于无法自我表达疼痛的婴幼儿和儿童，包括表情、肢体动作、行为、哭闹和安慰性5项内容，每项内容按0~2评分，满分范围为0~10分，得分越低表明疼痛程度越低。同时，评估患儿不良事件（恶心呕吐、幻觉、过度镇静、躁动）发生情况。FLACC镇痛评分、不良事件评估由同一名专业麻醉医生判断。

评估术后一周及术后一月的眼位情况。使用三棱镜测量术后的眼位（棱镜度△），视远内斜 ≤10△至外斜≤10△为正位，内斜视＞10△为过矫，外斜视＞10△为欠矫[5]。术后眼位的测量由同一名斜视专业医生测量，该医生对患儿分组不知情。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，正态分布的计量数据以均值和标准差（）表示，组间差异比较采用t检验；非正态分布的计量数据以中位数和四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间差异比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数和百分比（n，%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入86例研究对象。其中，艾司组男性23例，女性20例，平均年龄为（6.64±2.34）岁。对照组男性26例，女性17例，平均年龄为（7.90±1.99）岁。两组患儿性别、年龄、ASA分级、手术眼别差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

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  表格1 两组患儿一般资料比较（n，%）

  Table1.Comparison of general information between two groups (n, %)

  注：*为正态分布的计量数据以均值和标准差（ x ± s）表示。

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2.2 两组舒张压、收缩压和心率比较

诱导前（T1）、诱导后60 s（T2）、手术结束时（T3）艾司组和对照组的舒张压与收缩压

均无显著差异（P＞0.05）；艾司组心率均高于对照组（P ＜0.05），差异具有统计学意义，见表2。

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  表格2 两组舒张压、收缩压和心率对比（ x ± s）

  Table2.Comparison of diastolic blood pressure, systolic blood pressure, and heart rate between two groups ( x ± s)

  注：T1.诱导前；T2.诱导后60 s；T3.手术结束时。

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2.3 两组FLACC镇痛评分及不良反应比较

术后2 h、4 h艾司组患儿FLACC镇痛评分均低于对照组，差异均具有统计学意义（P ＜0.05），见表3。麻醉恢复期间两组患儿均无恶心呕吐、幻觉及过度镇静等不良事件发生。艾司组和对照组各有2例躁动发生，躁动率均为4.65%。

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  表格3 两组术后FLACC镇痛评分对比[M（P25，P75）]

  Table3.Comparison of postoperative FLACC analgesia scores between two groups [M (P25, P75)]

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2.4 两组术后眼位比较

艾司组和对照组术后1周的正位率均为100%，术后1月的正位率分别为95.35%和97.67%，两组术后1周及1月的正位率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

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  表格4 两组术后眼位正位率比较（n，%）

  Table4.Comparison of postoperative eye alignment rates between two groups (n, %)

  注：*组间差异性比较采用Fisher确切概率法。

  

艾司组和对照组行外直肌后退术后1月的正位率均为100%，行外直肌后退联合内直肌缩短术后1月的正位率分别为93.75%和97.30%，不同术式中两组的眼位正位率差异无统计学意义（P ＞0.05），见表5。

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  表格5 两组不同术式术后一个月眼位正位率比较（n，%）

  Table5.Comparison of one month postoperative eye position correction rates between two different surgical procedures (n, %)

  注：*组间差异性比较采用Fisher确切概率法。

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3 讨论

本研究将艾司氯胺酮诱导的静吸复合麻醉用于儿童斜视矫正术，结果提示镇痛效果较芬太尼更好，且不影响斜视手术的术后眼位，副作用无明显差异。

本研究中使用艾司氯胺酮和芬太尼的患儿舒张压与收缩压无明显差异，但使用艾司氯胺酮的患儿心率高于使用芬太尼的患儿。研究报道艾司氯胺酮的麻醉效果优于氯胺酮[6]，由于艾司氯胺酮的呼吸抑制更轻、麻醉效果更好、麻醉安全性更高，不仅应用于小儿诊断性检查及小儿麻醉 [7- 9]，还用于小儿术后镇痛[10-11]。艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构，与氯胺酮的其他异构体相比，艾司氯胺酮达到有效麻醉和镇痛效果的所需剂量更低、苏醒更快，且精神副作用的发生率更低[12]。艾司氯胺酮可兴奋交感中枢，增加内源性儿茶酚胺释放，以及在周围神经和心肌内抑制去甲肾上腺素和肾上腺素的再摄取，从而发挥间接的拟交感神经效应，使心率、血压、心排血量升高，艾司氯胺酮对心血管系统的作用机制可能为中枢交感神经兴奋和儿茶酚胺再摄取被抑制[13-14]。研究证实，艾司氯胺酮可使心排血量增加，在给药后1~2 min快速起效且呈剂量依赖性。当艾司氯胺酮作为辅助麻醉剂时，能够维持患儿血流动力学稳定，可使心率总体高于基线水平，是小儿麻醉和镇静的理想选择[15]。眼心反射是斜视手术中眼外肌受到机械牵拉时迷走神经过度兴奋，导致心率减慢甚至心律失常[16]。有研究报道眼心反射多发生于儿童，年龄越小发生率越高[17]。而本研究中发现艾司氯胺酮可升高心率，因此可抵消眼心反射，有利于儿童斜视矫正术。

本研究发现使用艾司氯胺酮患儿的FLACC镇痛评分优于使用芬太尼的患儿，提示艾斯氯胺酮的镇痛效果更好。有研究表明，艾司氯胺酮可以提高痛阈，减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物用量[18]。与氯胺酮相比，艾司氯胺酮对受体的亲和力更高，镇痛效果优于氯胺酮。其次，有Meta分析显示，术中额外给予艾司氯胺酮可显著减轻患儿术后疼痛且不增加苏醒期谵妄发生率，并且即使术中给予亚麻醉剂量的艾司氯胺酮也能够减少其他镇静镇痛药物用量[19-20]。本文中两组分别有两例患儿出现躁动，术后出现躁动的可能原因是这两名患儿均为低龄儿童，由于年龄小，对术后疼痛耐受力低，且斜视术后本身更容易出现眼部疼痛。

本文研究结果显示使用艾司氯胺酮和芬太尼的患儿术后1周及1月正位率无显著差异，表明全身麻醉中应用艾司氯胺酮对斜视术后手术效果无明显影响。氯胺酮麻醉后表现为意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤，对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，肌张力增加，少数患者出现牙关紧闭和四肢不自主活动，这种现象被称为“分离麻醉”[21]。分离麻醉发生的原因主要是氯胺酮非竞争性拮抗中枢神经系统受体[22]。氯胺酮这种以肌肉为特征的反应，如肌肉震颤和僵硬、肢体不自主运动和共济失调，可能与氯胺酮和去甲氯胺酮的血浆浓度和药物注入时间有关[23]。艾司氯胺酮麻醉时同样会出现骨骼肌张力增加，有时肢体不自主抽动；另外，因肌紧张，眼外肌失去平衡，因此术中患儿眼位不准确，需术者术前认真核查斜视度数，计算手术量。全麻术前阿托品及肌松药的使用，减少了眼外肌的张力及迷走神经兴奋，可能也是术后眼位无明显影响的原因之一[24]。

综上所述，在儿童斜视手术中艾司氯胺酮较芬太尼具有更好的镇痛效果，且不显著增加副作用、不影响术后眼位，可应用于儿童斜视矫正术。但本研究为单中心研究，且病例数量较少，因此有必要进行多中心、大样本量的研究，进一步探究艾司氯胺酮对斜视手术的影响。

伦理声明：本研究已获得山东第一医科大学附属青岛眼科医院医学伦理委员会审批（批号：青眼伦审（快）[2021]19号）

作者贡献：研究设计：曾永恒；论文撰写：丁艺超、孙作君；数据采集与分析：丁艺超、孙作君、瞿静语、张静、韩邦桂；论文审定：曾永恒；资金支持：瞿静语

数据获取：本研究中使用和（或）分析的数据可联系通信作者获取

利益冲突声明：无

致谢：不适用

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