医用粘胶相关性皮肤损伤（medical adhesive-related skin injury，MARSI）是指医用粘胶剂移除后，局部出现持续30 min或更长时间的红斑和（或）其他皮肤异常症状，包括但不局限于水疱、大疱、撕裂或糜烂等[1]，我国MARSI发生率约为19.7%[2]。骨科患者因手术引起的应激状态可降低患者皮肤保护能力，易引起皮肤损伤[3]。此外，骨科术后患者伤口敷料、导管固定装置、胶布等医用粘胶的广泛使用导致MARSI发生率较高。据统计，髋关节置换术后患者敷料处MARSI的发生率高达30%[4]。MARSI不仅会引起疼痛、感染，焦虑等，造成患者生活质量下降，还会增加患者经济负担[1]。因此，临床护理工作中如何预防及减少骨科术后患者发生MARSI值得深入研究。专科护士是指接受过专业理论培训和通过技能考核的护理专业人员，具备更完善的健康教育和指导能力，能够在临床各专科工作中起到引领作用[5]。多项研究证实，以专科护士为主导的护理模式能显著改善患者预后，减少并发症发生[6-7]。集束化护理干预是将一系列有循证医学证据支持的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾患[8]。研究表明，集束化护理干预可降低留置外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）[9]、重症监护病房[10]和手术[11]患者的MARSI发生风险。目前国内尚缺乏以专科护士为主导的集束化护理在骨科术后患者MARSI预防的应用研究。因此，本研究旨在通过随机对照试验探究以专科护士为主导的集束化护理干预预防骨科术后患者MARSI的应用效果，以期为该类患者MARSI的预防提供新策略。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为单中心非注册类的随机对照试验，以2022年6月至2023年12月邛崃市医疗中心医院骨科收治的限期或择期手术患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②行全麻或腰麻手术；③术后行PICC置管（使用PICC静脉输液通路敷料）或中心静脉导管（central venous catheter，CVC）置管（使用PICC静脉输液通路敷料）；④具有良好的理解与表达能力；⑤自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①先天或既往有皮肤相关性疾病者；②术前已经发生MARSI。剔除标准：①受试者依从性差，影响试验结果判定；②研究过程中转科或自行退出本研究者；③临床资料不完整。终止标准：研究期间出现严重并发症或病情突然恶化甚至死亡。研究方案经邛崃市医疗中心医院医学伦理委员会审批[批号：第（2022）06号]。
本研究主要观察指标为MARSI发生率。研究采用两组1 ∶ 1平行设计，两组率样本量计算公式为：
由于目前尚无研究报道骨科术后患者MARSI发生率，结合既往文献报道[2]和本研究前期结果，对照组和研究组MARSI发生率分别估计为20%（P1）和10%（P2）。取I类错误概率α=0.05，检验效能（1-β）=80%，故μα/2=1.96，μβ=0.84。由此得出每组样本量为196。
1.2 研究方法
按照随机数字表法将研究对象随机分为研究组和对照组，对研究对象实施盲法。干预开始前成立由1名护士长（负责统筹安排）、1名静脉专科护士（负责PICC和CVC管道敷料护理）、1名伤口专科护士（负责伤口处敷料护理）和1名副主任医师（负责专业咨询）组成的MARSI防控专项安全小组，并进行强化培训。
1.2.1 对照组
对照组患者住院期间采用常规护理，包括心理疏导、PICC/CVC维护、MARSI宣教等。此外，敷料粘贴与更换均由经过统一培训的护士执行，包括：①术后伤口敷料粘贴与更换：对照组所有患者均使用同一种且来自同一厂家的无张力自粘敷料，每天换药一次，揭除时一手轻按皮肤，另一手缓慢以180°水平方向向伤口撕除；②PICC/CVC置管处敷料粘贴与更换：统一使用3M透明贴膜沿血管走行方向固定管路，每周更换一次，出现异常时随时更换，更换时从患者PICC/CVC贴膜边缘处松解敷料，以180°角顺着毛发生长方向或以0 °角贴合皮肤的方式缓慢移除敷料，并用手指反方向固定皮肤，揭除贴膜后，先用酒精棉签逆时针再顺时针围绕穿刺点清洁消毒，在此过程中清除穿刺点周围皮肤上的粘胶，再用碘伏棉签先消毒穿刺点，同样以逆时针再顺时针的顺序消毒周围皮肤，最后消毒外露管道，待干后覆盖透明贴膜。
1.2.2 研究组
研究组在对照组的基础上，住院期间实施以专科护士为主导的集束化护理，具体内容如下：
（1）风险筛查：使用本研究前期通过文献研究和德尔菲法构建的《骨科MARSI风险评估量表》（信度：0.97，平均内容效度：0.97，量表内容见附录）对患者的一般情况、疾病因素、皮肤状况、治疗因素和置管或敷料因素五个维度情况进行打分，评估患者伤口敷料和静脉输液通道敷料MARSI发生风险，根据结果将患者分为低危、中危或高危。
（2）干预措施：根据患者风险等级实施相应的风险分级护理措施，并将风险评估表及风险分级护理方案悬挂于床头，便于护士查看。低危患者采用包括评估、维护人员、皮肤准备、敷料使用、提高舒适度和健康宣教在内的21条措施；中危患者在低危患者干预措施基础上增加5条干预措施；高危患者在中危患者干预措施基础上增加5条干预措施。具体干预内容和干预措施见表1。
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表格1 不同风险患者的干预内容和干预措施
Table1.Intervention content and measures for patients with different risks
1.3 观察指标
1.3.1 MARSI发生率
MARSI发生率包括住院期间伤口敷料MARSI发生率和PICC/CVC静脉输液通道敷料MARSI发生率。MARSI包括机械性损伤（皮肤撕裂、表皮剥脱、张力性损伤）、皮炎（接触性皮炎和过敏性皮炎）、浸渍和毛囊炎[12]。伤口敷料MARSI发生率定义为伤口敷料MARSI发生例数与总人数之比。PICC/CVC静脉输液通道敷料MARSI发生率定义为PICC/CVC静脉输液通道敷料MARSI发生例数与总人数之比。
1.3.2 康复效果
康复效果指标包括患者MARSI康复时间（d）、下床活动时间（d）和住院时间（d）。
1.3.3 护理满意度
干预前后，由患者填写汉化版纽卡斯尔护理满意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS）[13]评价满意度情况。该量表包括护士工作态度、方式、能力、对隐私的保护等共19个条目，每个条目评分1~5分，对应“非常不满意”至“非常满意”。总分范围19~95分，结果分为：非常满意（≥77分）、满意（57~76分）、不满意（≤56分）。该量表的Cronbach's α系数为0.847[13]。护理满意度定义为非常满意和满意人数之和占总人数百分比。
1.4 质量控制
构建方案阶段，全面检索、查阅国内外文献，根据循证护理步骤制订集束化护理方案，并邀请专家评阅和修订，确保干预方案科学性。干预开始前，由护士长和研究者制定培训计划，采用集中授课和微信推文的形式对参与研究的护士进行系统培训，内容包括研究背景、意义、注意事项、评价量表使用方法，以及集束化护理的具体措施、具体标准等，并进行考核。干预阶段，护士长对干预过程进行全程监督，及时发现实施过程中的问题并进行组内讨论，提出解决方案确保完成质量。
1.5 统计学分析
本研究采用SPSS 23.0软件行数据处理及统计学分析。连续变量符合正态分布以均值和标准差（
）描述，组间比较采用独立样本t检验；分类变量以例数和百分比（n，%）描述，组间比较采用卡方检验或Fisher's确切概率法。以P ＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共纳入400例骨科术后患者，对照组和研究组各200例。对照组和研究组在年龄、性别、BMI、手术期限、静脉通道敷料类型和手术类型之间无显著统计学差异，提示两组骨科术后患者基线特征具有可比性，见表2。
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表格2 两组骨科术后患者基线特征比较（n，%）
Table2.Comparison of baseline characteristic of postoperative orthopedic patients in two groups (n, %)
注：*连续变量采用均值和标准差（x ± s）表示。
2.2 MARSI相关指标比较
伤口敷料方面，对照组伤口敷料MARSI发生40例（20.00%），其中毛囊炎23例（11.50%）最多；研究组MARSI发生19例（9.50%），其中毛囊炎12例（6.00%）最多。研究组MARSI发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表3。
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表格3 两组伤口敷料和静脉输液通道敷料MARSI发生情况比较（n，%）
Table3.Comparison of MARSI occurrence of wound dressings and intravenous infusion channel dressings between the two groups (n, %)
注：*对照组和研究组比较，差异有统计学意义（χ2=8.768，P=0.003）；#对照组和研究组比较，差异有统计学意义（χ2=14.565，P<0.001）。
静脉输液通道敷料方面，对照组静脉输液通道敷料MARSI发生27例（13.50%），其中张力性损伤10例（5.00%）最多；研究组静脉输液通道敷料MARSI发生6例（3.00%），其中皮炎4例（2.00%）最多。研究组静脉输液通道敷料MARSI发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.3 康复效果比较
对照组平均MARSI康复时间[（15.42±1.21）d]、下床活动时间[（3.72±0.38）d]和住院时间[（12.18±1.48）d]分别显著长于研究组的平均MARSI康复时间[（10.27±0.08 ）d]、下床活动时间[（1.40±0.26）d]和住院时间[（8.41±0.21）d]，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。
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表格4 两组康复效果比较（x ± s）
Table4.Comparison of the rehabilitation effects between the two groups (x ± s)
2.4 护理满意度比较
对照组非常满意率为43.50%，满意率为39.00%；研究组非常满意率为74.00%，满意率为24.00%。研究组护理满意度（98.00%）显著高于对照组（82.50%），差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表5。
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表格5 两组护理满意度比较（n，%）
Table5.Comparison of care satisfaction between the two groups (n, %)
3 讨论
MARSI对患者的影响是多方面的，一方面，由于感染、疼痛等问题，患者生活质量大大降低，另一方面，MARSI会增加住院时间、医疗费用，加重了患者及家属的经济负担。因此，如何有效预防MARSI具有重要临床实践意义。然而，目前关于MARSI的应用研究较少，鲜有在骨科术后患者的应用。基于此，本研究探究了以专科护士为主导的集束化护理干预在骨科术后患者MARSI中的应用效果。
MARSI具有较高的发生率，既往调查显示国内MARSI发生率为19.7%[2]。在本研究中，接受普通护理的患者伤口敷料MARSI发生率为20.00%，与Zhao等[2]研究结果相符，但低于朱婷等[8]报道的髋关节置换术后患者敷料处MARSI发生率30%。不同的伤口敷料MARSI发生率可能是由于纳入病种范围不同所致。本研究纳入了所有骨科术后患者，而朱婷等研究仅纳入髋关节置换术后患者。此外，本研究中接受普通护理的患者静脉输液通道的MARSI发生率为13.50%，略高于既往研究[9]。沈艳芬等[9]研究显示肿瘤患者PICC置管期间的MARSI发生率为12.39%。然而，骆云霞等[14]发现住院患者的MARSI发生率高达37.5%。上述结果差异性可能是由于研究人群和样本量差异所致。
既往研究表明，集束化护理干预可降低留置PICC期间[9]、重症监护病房患者[10]和手术患者[11]的MARSI发生率，上述结果与本研究结果基本相符。由于医护技术水平层次不齐，缺乏专科知识及连续性护理观察，有必要建立以专科护士为主导的集束化护理方案。本研究结果表明，研究组伤口敷料MARSI发生率和静脉输液通道MARSI发生率显著低于对照组，提示以专科护士为主导的集束化护理能显著降低骨科术后患者MARSI的发生率。MARSI的发生受年龄、既往过敏史、BMI、基础疾病、皮肤状况等[15]患者自身因素，以及消毒剂、医用敷料、维护方法等[16]医源性因素的影响。患者自身因素难以改变，但可以通过干预医源性因素预防患者皮肤损伤的发生[17]。本研究前期通过文献回顾与专家函询构建了骨科患者MARSI风险评估表，该评估表包括患者年龄、既往史、营养状态、精神状态、基础疾病等12个一级条目，涵盖了MARSI发生的患者因素。在此风险评估表的基础上，通过文献回顾以及专家函询构建风险分级干预方案，具有一定的科学性。该风险分级干预方案包含评估、维护人员、皮肤准备、敷料的使用、提高舒适度、健康宣教6个方面的内容，从医源性角度对患者采取预防措施。本研究研究组首先对患者进行MARSI风险评估，根据评分将患者划分为高、中、低风险。针对不同风险等级的患者实施相应的风险分级措施，通过避免导致皮肤完整性受损的已知或可疑因素来保护皮肤免受损伤，降低MARSI的发生。
本研究结果显示，研究组骨科术后患者MARSI康复时间、下床活动时间、住院时间和护理满意度均优于对照组，提示与常规护理比较，以专科护士为主导的集束化护理在促进骨科术后患者康复方面效果显著，且极大提升了患者对护理工作的满意程度。以专科护士为主导的集束化护理是一种体系化、同质化的护理干预手段。尽管本干预手段主要针对预防MARSI发生而设计实施，但在预防MARSI的过程中，本护理方案也同时有效把控患者潜在的疾病风险因素，如脱水、营养不良、感染等情况，在预防MARSI同时，促进患者术后恢复过程，同时通过细致的护理增加了患者对护理工作的满意度。
综上所述，以专科护士为主导的集束化护理干预可显著降低骨科术后患者MARSI的发生率、促进康复效果，提升患者护理满意度，在临床实践中具有一定应用价值。然而，本研究仍存在一定不足。第一，本研究为单中心研究，研究结论的外推性有待多中心验证。第二，未探究骨科术后患者MARSI的影响因素。第三，未比较单纯集束化护理与以专科护士为主导的集束化护理的优劣，未来仍需要进一步研究提高结论的可靠性和可推性。
骨科MARSI风险评估量表，见《医学新知》官网附录
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