慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指由各种原因引起的肾脏结构或功能异常超过3个月的慢性进展性疾病，具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，已成为全球日益严重的公共健康问题。根据2019年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study 2019，GBD 2019）报道显示，全球约有6.97亿CKD患者，患病率约为9.1%，伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALY）高达4 150万人年，在过去30年间CKD的发病率和患病率增加了约40%[1]。
我国的CKD患病率显著高于全球水平，2019年我国的CKD患者达到了1.51亿，占总人口的10.6%，因CKD死亡人数高达196 726人，此外，在过去三十年间，我国CKD的粗患病率平均每年上升1.6%，粗死亡率平均每年上升1.8%[2]。因此，有必要加强我国CKD的防控工作。以往研究表明，CKD的发生和死亡与代谢、行为和环境因素高度相关，包括慢性肾脏感染、高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟等[3]。因此，了解和分析我国CKD疾病负担现状及其在人群和时间层面的变化规律，以及危险因素现状，可为制定针对性的卫生措施和健康政策提供有效的数据支撑。本研究基于GBD 2021数据库，采用发病、死亡和DALY指标，综合评估分析1990—2021年我国CKD疾病负担现状及其趋势，以及危险因素归因负担，为制定全国CKD防控和干预措施提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究所用CKD数据来源于GBD 2021数据库，包括我国1990—2021年不同性别、不同年龄人群CKD的发病、死亡和DALY指标。GBD 2021是一项国际公认最全面的疾病负担研究，其包含了评估204个国家或地区的371种疾病和伤害、88种危险因素的疾病负担结果，为制定全球不同国家的适应性公共卫生决策以及分配卫生资源提供了有效的参考依据[4-5]。GBD 2021中评估我国CKD疾病负担的原始数据来源于中国疾病监测系统、全国死因监测系统和中国CDC死因报告、国家卫生服务调查等，具体数据来源可查询网站https://ghdx.healthdata.org/gbd-2021/sources[6]。
1.2 病例定义
GBD 研究中CKD通过尿白蛋白与肌酐比率（albumin-to-creatinine ratio，ACR）升高、估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降、终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）来划分，可分为六个阶段：阶段1~2（eGFR＞60 mL/min/1.73 m2且ACR＞30 mg/g）、阶段3（eGFR 30~59 mL/min/1.73 m2）、阶段4（eGFR 15~29 mL/min/1.73 m2）、阶段5
（eGFR ＜15 mL/min/1.73 m2）、ESRD、维持透析和肾脏移植[7]。GBD 2021采用国际疾病分类ICD-10和ICD-9对CKD进行定义，CKD的ICD-10编码为D63.1、E10.2、E11.2、I12-I13.9、N02-N08.8、N15.0、N18-N18.9、Q61-Q62.8；ICD-9编码为403-404.9、581- 583.9、585-585.9、589-589.9、753-753.3。此外，CKD在GBD研究中被分为1型糖尿病肾病（E10.2）、2型糖尿病肾病（E11.2）、肾小球肾炎肾病（N03-N06.9、581-583.9）、高血压肾病（I12-I13.9、403-404.9）、其他和未特指的肾病（N02-N02.9、N07-N08.8、N15.0、Q61-Q62.8、589-589.9、753-753.3）。
1.3 归因疾病负担分析
GBD 2021研究基于比较风险评估的理论框架，采用反事实分析方法评估计算危险因素的归因负担，CKD的危险因素包括高血糖、高BMI、高血压、高盐饮食、低温、水果摄入不足、身体活动不足、铅暴露、高红肉饮食、谷物摄入不足、蔬菜摄入不足、高加工肉类、高含糖饮料，该13种危险因素的具体定义可见GBD 2021危险因素相关文章[5]。本研究采用标化死亡率和标化DALY率评估我国CKD的危险因素归因负担。
1.4 统计学分析
采用的疾病负担指标包括新发病例数、死亡人数、DALY及其95%不确定区间（uncertainty interval，UI），以及对应的粗率（发病率、死亡率、DALY率）和年龄标化发病率（age-standardized incidence rate，ASIR）、年龄标化死亡率（age-standardized mortality rate，ASMR）、年龄标化DALY率（age-standardized DALY rate，ASDR），其中年龄标化率采用GBD 2021全球标化人口结构。DALY表示因CKD所造成的总健康损失，具体为早死损失寿命年（year of life lost，YLL）和伤残损失寿命年（year lived with disability，YLD）之和[8]。采用年估计变化百分比（estimated annual percentage changes，EAPC）及其95%置信区间（confidence interval，CI）评估1990—2021年年龄标化率的时间变化趋势，其基于线性回归模型，以年作为自变量X，标化率的自然对数作为因变量Y，拟合直线，然后通过计算EAPC[9]。EAPC＞0代表标化率呈现上升趋势，而EAPC＜0代表标化率呈现下降趋势。本研究采用R 4.3.2软件进行统计分析和数据可视化。
2 结果
2.1 我国CKD疾病负担的时间变化趋势
2021年我国CKD新发病例数为332.32万人[95%UI（306.90，355.93）]，死亡人数为20.42万人[95%UI（16.47，24.64）]，DALYs为612.79万人年[95%UI（518.44，720.82）]，ASIR为163.74/10万[95%UI（153.03，174.11）]，ASMR为10.84/10万[95%UI（8.77，12.96）]，ASDR为315.33/10万[95%UI（266.58，371.53）]。就5种不同亚型而言，CKD发病负担以其他和未特指的肾病、2型糖尿病肾病为主，死亡和DALY负担则以2型糖尿病肾病和高血压肾病为主，见表1。
1990—2021年，我国CKD的ASIR总体呈现上升趋势[EAPC=0.52%，95%CI（0.44，0.59）]，其中上升最为明显的是高血压肾病[EAPC=0.67%，95%CI（0.60，0.74）]；ASMR[EAPC=-0.90%，95%CI（-0.98，-0.81）]和ASDR[EAPC=-1.25%，95%CI（-1.35，-1.16）]总体均呈现下降趋势，CKD亚型中其他和未特指的肾病ASMR下降最快[（EAPC=-2.31%，95%CI（-2.43，-2.19）]，肾小球肾炎肾病ASDR下降最快[（EAPC=-2.07%，95%CI（-2.17，-1.98）]，见表1。
2021年我国女性CKD的发病人数和ASIR均高于男性，而死亡人数和ASMR、DALY人年数和ASDR均低于男性。就亚型而言，1型糖尿病肾病、2型糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎肾病的男性ASIR、ASMR、ASDR均高于女性，而其他和未特指的肾病的女性ASIR、ASDR高于男性，见表1。
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表格1 1990—2021年中国慢性肾脏病及其分型的发病、死亡和DALY负担
Table1. Incidence, mortality, and DALY burden of CKD and its types in China from 1990 to 2021
注：DALY. 伤残调整寿命年；ASIR. 年龄标化发病率；ASMR. 年龄标化死亡率；ASDR. 年龄标化DALY率；EAPC. 年估计变化百分比；UI. 不确定区间；CI. 置信区间。
2.2 我国CKD疾病负担的年龄、性别变化趋势
随着年龄的增加，我国CKD的发病率、死亡率和DALY率均随年龄呈现明显上升趋势，其中低龄组上升趋势最快，80岁及以上人群的CKD疾病负担最高（发病率在80岁以上人群有所下降）。5种不同CKD亚型的发病率、死亡率和DALY率的年龄分布呈现出不同的趋势，就发病率而言，2型糖尿病肾病、高血压肾病、其他和未特指的肾病的年龄分布规律与CKD基本一致，呈现出随年龄明显上升，在高龄组有轻微下降趋势，而1型糖尿病肾病和肾小球肾炎肾病的发病率随着年龄呈现出“倒V型”，发病率在60~70岁年龄组最高（图1）。2型糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎肾病、其他和未特指的肾病的死亡率和DALY率均随年龄呈近似指数增长，80岁以上人群最高；而1型糖尿病肾病呈现近似“倒V型”，死亡率和DALY率高峰出现在30~50岁较年轻组人群（图2、图3）。此外，不同性别人群的CKD及其亚型的年龄别发病率、死亡率和DALY率变化趋势基本一致（图1-3）。
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图1 1990—2021年中国不同性别人群慢性肾脏病及其亚型的年龄别发病率
Figure1.Age-specific incidence rates of CKD and its subtypes by gender in China from
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图2 1990—2021年中国不同性别人群慢性肾脏病及其亚型的年龄别死亡率
Figure2.Age-specific mortality rates of CKD and its subtypes by gender in China from 1990 to 2021
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图3 1990—2021年中国不同性别人群慢性肾脏病及其亚型的年龄别DALY率
Figure3.Age-specific DALY rates of CKD and its subtypes by gender in China from 1990 to 2021
2021年我国不同年龄段人群的CKD男性发病率低于女性（85岁及以上年龄组除外），而男性死亡率和DALY率均高于女性。5种不同亚型中1型糖尿病肾病、2型糖尿病肾病、肾小球肾炎肾病和高血压肾病的男性发病率均高于女性，而其他和未特指的肾病的不同年龄组男性发病率均低于女性（85岁及以上年龄组除外）。1型糖尿病肾病、2型糖尿病肾病、肾小球肾炎肾病、高血压肾病的不同年龄组男性死亡率和DALY率均高于女性，而其他和未特指肾病的男性DALY率在30岁之后均低于女性（图4）。
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图4 2021年我国不同年龄、性别人群的CKD及其亚型发病率、死亡率、DALY率
Figure4.Incidence, mortality, and DALY rates of CKD and its subtypes among Chinese people of different ages and genders in 2021
2.3 我国CKD归因于危险因素的疾病负担分析
我国CKD归因于不同危险因素的ASMR、ASDR如图5所示，在13种危险因素中，高血糖、高BMI和高血压是导致我国CKD疾病负担的前三位危险因素：2021年我国因高血糖所致的ASMR和ASDR分别为5.69/10万和134.96/10 万；因高BMI所致的ASMR和ASDR分别为2.83/10万和66.97/10万；因高血压所致的ASMR和ASDR分别为2.80/10万和59.99/10万。
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图5 2021年我国CKD归因于不同危险因素的死亡率和DALY率
Figure5.The mortality and DALY rates of CKD attributable to different risk factors in China in 2021
3 讨论
CKD已成为心血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之外的又一严重威胁人类健康的疾病，根据2020年WHO发布的《2019年全球卫生估计报告》显示CKD已经从全球第13位死亡原因上升至第10位，预计到2040年，CKD将成为全球第5位致死性疾病[10]。据统计，2018年我国成人CKD的患病率高达8.2%，而知晓率仅为12.5%，被称为“沉默的杀手”[11]。因此，了解和掌握我国CKD疾病负担和危险因素的现状及其长期变化趋势，对于遏制和减缓我国CKD疾病负担来说有非常重要的现实意义。
本研究基于GBD 2021的最新数据，采用发病、死亡和DALY指标阐述了我国CKD疾病负担的时间、性别和年龄分布特征，以及危险因素的归因负担现状，研究结果表明我国CKD的疾病负担较重且复杂，在过去近30年间，发病人数、死亡人数和DALY人年数均呈现增加趋势，这可能与我国的人口老龄化日益严重有关。根据国家统计局数据，2019年底我国60岁以上老年人口高达2.54亿，预计在2040年将达到4.02亿，占总人口的28%[12]。消除了年龄构成的影响后，ASIR仍呈现显著上升趋势，这可能与生活方式的改变导致危险因素的暴露增加有关，不健康的生活方式，如高盐、高糖和高脂肪的饮食习惯会显著增加糖尿病、高血压的发病率[13]。研究显示，我国糖尿病和高血压患者分别达到1.41亿和3.4 亿人，而这两种疾病均是CKD的重要危险因素，可明显增加CKD的发病风险[14-15]。此外，体力活动不足和肥胖也加剧了CKD的发病风险[13]。ASIR的升高也与我国医疗技术的发展、居民健康意识的增加和疾病筛查能力的提升密切相关，这也是我国ASMR、ASDR下降的主要原因[2, 13]。CKD的治疗技术在不断改进，如透析和药物治疗等，此外健康教育和预防措施的推广使得更多的患者在疾病早期得以发现并及时接受有效治疗，显著减少了CKD的死亡风险和并发症的发生率，从而推动了DALY率的下降[2]。
我国CKD疾病负担呈现明显的年龄分布特征，各负担指标均随年龄增长有逐渐升高趋势，60岁以后尤为显著，该结果与以往研究结果一致。已有研究显示年龄每增加10岁，CKD的发生风险增大1.22倍，这是由于随着年龄的增长，机体的器官功能逐渐衰退，肾小球滤过功能逐渐下降 [3]。随着我国老龄化进程进一步加重，老年人口比重将持续增加，因此，针对这一年龄进展性疾病，应加强健康教育宣传，做到早发现、早诊断和早治疗，减缓老年人群中CKD的进展程度，降低我国CKD的疾病负担。此外，CKD疾病负担呈现明显的性别差异，女性CKD的发病率高于男性，而死亡率和DALY率均低于男性，这可能与生物学差异有关，相比于男性，女性发病率高可能与其特殊生理结构、妊娠以及自身免疫性疾病的发病率高等因素相关[3]。肾脏血流动力学、性激素水平以及生活习惯的差异导致男性CKD患者疾病进展更快，更容易成为ESRD，并发症的发生率也高于女性[3. 16]，因此男性CKD的死亡率和DALY率高于女性。针对CKD的性别差异，有关部门应制定个性化的预防和治疗策略，以改善CKD患者的整体健康结局。
本研究结果发现CKD的疾病负担在不同的亚型中呈现不同的规律，发病负担以其他和未特指的肾病、2型糖尿病肾病为主，死亡和DALY负担则以2型糖尿病肾病和高血压肾病为主。2型糖尿病是全球范围内最常见的糖尿病类型，也是导致CKD的主要原因之一，随着我国2型糖尿病发病的增加，其相关的肾病发病负担也相应增加[17]。此外，2型糖尿病肾病常伴随着其他的代谢合并症，如高血压、高血脂和其他心血管并发症等，这无疑增加了患者的死亡和伤残负担[17]。高血压肾病会导致肾小球动脉硬化和肾功能的丧失，促进心血管不良事件和ESRD的发生，进一步增加了CKD的死亡和伤残负担[3]。此外，本研究结果发现1型糖尿病肾病的疾病负担主要集中在较年轻人群，这与1型糖尿病的疾病负担特征一致，主要是由于该型糖尿病通常在儿童或青少年时期发病，其对肾脏的损害常发生在较年轻的阶段，长期的高血糖和肾脏损害使得严重并发症的发生较2型糖尿病肾病提前[18]。因此，为了减轻CKD的负担，除了必须增强高龄人群对CKD的关注外，慢性病如高血压和糖尿病的防治也同样重要。
已有研究表明，CKD的危险因素众多，其中代谢因素是导致其疾病负担的主要危险因素[19]。本研究结果发现，在GBD纳入的13种危险因素中，高血糖、高BMI和高血压是导致我国CKD疾病负担的前三位危险因素。因此，可通过加强健康教育水平、改善居民不良生活方式、鼓励低盐、低脂饮食、增加水果蔬菜的摄入量、有效控制高血压和糖尿病等方式有效地降低CKD的疾病负担，提高公众的整体健康水平[2]。此外，据报道，我国居民肾功能受损率为2.2%，微量蛋白尿检出率为6.7%，而肾脏功能受损往往是CKD进展的早期信号[11]。因此，未来应加强肾脏疾病的早期筛查和监测，及时识别高危人群（例如糖尿病和高血压）的肾脏功能异常，防止CKD病情进一步恶化。
本研究具有一定的局限性，首先，本研究所有数据来自于GBD 2021，虽然该研究是目前全球最综合、全面的疾病负担数据库，但其结果的准确性依赖于原始数据，我国CKD的流行病学研究相对匮乏，原始数据存在不可避免的信息偏倚；第二，因数据局限性，本研究未进行不同省份和城乡的CKD疾病负担分析。
综上所述，我国CKD的ASIR在过去30年间仍呈现显著上升趋势，ASMR、ASDR有所下降，整体疾病负担在不同年龄、性别间存在较大差异，男性、老年人群是CKD的高危人群，高血糖、高BMI和高血压等代谢因素是CKD主要的危险因素。因此，我们应完善落实更加针对性的防控措施，合理分配医疗卫生资源，针对高危人群予以适当卫生资源分配的倾斜，提升高危人群的健康素养水平，提高公众对CKD的认知度，有效降低高血压、糖尿病的发生率，从而减少我国CKD疾病负担。
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