循证医学是指“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验,并考虑患者的价值和愿望,将三者完美结合制定出患者的治疗措施”[1],其理念及技术手段逐渐渗透至泌尿外科学领域。泌尿疾病相关的系统评价与Meta分析在European Urology、Nature Reviews Urology、Journal of Urology等专业性期刊或Lancet、BMJ、JAMA等高水平综合性期刊发表,多数研究成果被国际公认的高质量证据数据库Cochrane图书馆收录,相关研究成果也被鉴定为国际先进水平[2-3];以欧洲泌尿外科学会、美国泌尿外科学会、加拿大泌尿外科学会为首的学术组织专门设置“Guidelines”板块,定期制作、更新、发布泌尿外科领域高质量临床实践指南。“循证泌尿外科学”(evidence-based urology,EBU)这一术语最早出现在2003年C Tello Royloa发表的“10 years of evidence-based medicine. Introduction to evidence-based urology”一文[4],该文正式提出成立穆尔西亚泌尿外科学会循证泌尿外科工作组,EBU的核心特征越发凸显。为了更好地服务泌尿外科医教研相关人员对EBU的理解及应用,本文聚焦循证医学与泌尿外科学关系和方法学研究进展的相关文献,深入分析EBU概念释义、研究现状、发展动向,以期为推动EBU理论及方法体系的发展提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准:公开发表的聚焦EBU定义或方法学内容(如证据检索、质量评价、证据等级、发表偏倚)的相关文献,包括教材。
排除标准:重复发表的文献;若教材或专著存在更新版本时,聚焦主题内容相同的旧版文献;无法获取全文的文献(如会议摘要);信息不全的文献;非中文或英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库,收集国内外关于EBU相关文献。通过京东书城、当当网引擎辅助检索。检索时间截止2023年8月9日。在数据库中以主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括:循证泌尿外科学、循证医学、泌尿外科学。英文检索词包括:evidence based urology、evidence based、evidence based medicine、urology。以PubMed为例,检索策略如框1所示。
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框图1 PubMed检索策略
Box1.Search strategy in PubMed
1.3 文献筛选与数据提取
由2名研究人员根据纳排标准独立筛选文献,并对最终纳入的文献进行信息提取。提取的内容包括:文献标题、发表年份、国家、作者单位、出版物类型、出版物名称、关注对象、聚焦关键议题、EBU释义等。若在筛选及提取信息过程中遇到分歧,通过讨论或咨询第3名研究人员达成一致性建议。
1.4 内容分析
通过内容分析法对提取的信息进行整合,了解EBU的内涵及其方法学研究特征。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检获得1 055篇文献,根据纳排标准逐步筛选后,最终纳入37篇文献[5-41],文献筛选情况见图1。
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图1 文献筛选流程图
Figure1.Flow chart of study selection
2.2 纳入文献的基本特征
纳入文献发表年份在2002—2022年,分别来自荷兰、英国、芬兰、加拿大、意大利、美国、瑞士、伊朗、印度、中国10个国家,作者单位来源于泌尿外科、循证医学、流行病和生物统计学等多学科部门,单篇文献作者分布部门数量在1~6之间。其中,1篇类型为研究生教材[41],3篇类型为专著[14, 16, 28],33篇来自期刊[5-13, 15, 17-27, 29-40],详见表1。
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表格1 纳入文献的基本特征
Table1.Basic characteristics of included literature
注:*为通信作者所在国家。
2.3 纳入文献的主题内容
表2所示,纳入的37篇文献中,涉及随机对照试验、系统评价、指南、证据分级、循证临床决策等多个主题。
其中,针对关注的研究内容,12篇[5-6, 8-9, 17, 20, 22, 24-25, 27, 29, 33]聚焦随机对照试验或临床试验方法学内容,涉及亚组分析、相对效应和绝对效应、替代终点、中间临床研究终点、Kaplan-Meier生存曲线等11个主题。2篇[31-32]文献分别讲解了Cochrane图书馆、PubMed数据库的检索技巧及其证据应用。5篇文献[12, 18, 23, 26, 34]介绍系统评价中异质性、发表偏倚、P值和置信区间、似然比4个主题信息。1篇文献[13]聚焦临床试验和Meta分析设计时需考虑的样本量和效能计算、基于现有证据启动一项新的临床试验、Meta分析的最优信息样本量、统计学意义与临床意义4个重要因素。3篇文献[10-11, 41]分别阐述了可信赖指南证据总结、证据至推荐意见的方法、患者价值观和意愿等4个方面的重要特征及GRADE方法学内容。2篇文献[30, 41]关注循证医学中证据分级的含义、结果解读和应用。2篇文献[21, 41]阐明了循证临床决策融入患者价值观和偏好的内涵、评估方法和分析思路。1篇文献[35]介绍了可以通过查看文章标题、作者、总结性文本等5个关键步骤,根据研究对象或假设、研究设计、测量等6个要素筛选文献,凭借影响因子、证据等级2个必要因素评价文献。9篇文献[14, 16, 28, 36-41]系统性简述了循证医学的关键方法(如证据检索、系统评价、证据及推荐意见分级),并针对泌尿系统相关临床问题提供了证据支持。3篇文献[7, 15, 19]公布以期刊为载体发表EBU系列方法学文章的资讯。然而,纳入的文献均未对“EBU”的概念内涵进行明确的界定,2篇文献[7, 41]在文内指出循证泌尿外科时代涉及的要素包括研究证据、患者的价值观和意愿、临床情景、医疗资源、临床专业知识。
纳入的文献在撰写方面具有明显的特征属性,基本上均会以泌尿系统疾病相关临床问题进行示例讲解,“阐明理论—示例讲解”是通用的陈述方式[11-13, 36-41]。另有2篇[5, 8]进一步解析了现有相关方法存在的缺陷或注意事项,4篇文献[6, 9-10, 41]融合相关案例阐明相应概念释义,15篇文献[17-18, 21-22, 23-27, 29-34]从临床问题出发,以实际案例贯穿全文,讲解应用相关方法的分析思路。3部专著[14, 16, 28]和1部教材[41]首先阐明相关理论方法,再介绍泌尿外科领域相关问题基于循证医学证据的解决方案,其中2部[16, 28]按照“临床问题、文献检索、证据内容、临床意义”的格式提供相应证据内容。
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表格2 纳入文献的主题内容
Table2.Thematic content of included literature
注:ICEMAN. 效应修饰分析可信度的评估量表(Instrument for Assessing the Credibility of Effect Modification Analyses);PIVOT. 前列腺癌症干预与观察试验(Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial);ICE. 中间临床研究终点(intermediate clinical endpoint);GRADE. 推荐分级的评价、制订与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation);AGREE II. 指南研究与评估的评价(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation);RR. 相对危险度(relative risk):RD. 率差(rate difference);NNT. 需治疗人数(number needed to treat);CI. 置信区间(confidence interval);ITT. 意向性分析(intention-to-treat)。
3 讨论
循证医学与泌尿外科学交叉融合的发展是应对科学研究成果的繁复性与真伪性、社会问题的人文性及矛盾性的必然结果。本文通过系统性检索和分析发现国内外研究者对循证医学在泌尿外科领域中应用的关注度持续升温,方法学类文件逐渐发布,多基于泌尿系统疾病特定临床问题示例讲解关键的理论/方法的释义和应用,提供了很好的范例,但尚未对EBU的内涵进行明确释义。
整体上,目前EBU的发展与建设已具备良好的基础。首先,泌尿外科和循证医学相关方法学呈现较佳的合作形态,也在国内外首次以“EBU”冠名发表系列方法学指导性文件,推动循证医学与泌尿外科学得以以“EBU”的整体性视角广为人知。其次,凭借British Journal of Urology International、European Urology Focus、World Journal of Urology等泌外专业杂志的支持,从实际应用角度出发,基于泌尿系统疾病相关临床问题进行示例讲解,为EBU的真实实践提供具体可操作性的方法学建议。再者,通过European Urology Focus杂志发布的EBU系列文章中明确指出循证泌尿外科时代涉及的关键要素包括研究证据、患者的价值观和意愿、临床情景、医疗资源、临床专业知识[5],正式表明了EBU与循证医学的密切关联。此外,相继出版的《Evidence-Based Urology》、《Practical Pediatric Urology: An Evidence-based Approach》,较为全面、系统、规范地将循证医学与泌尿外科学进行融合。本研究发现,美国泌尿外科协会、欧洲泌尿外科协会、德国泌尿外科学会等学术机构大力推动循证医学在本专业领域的应用力度[42-44]。例如,美国泌尿外科协会专门开设了适用泌尿外科人员学习的循证医学核心课程[45],并在其官方会刊上提供了循证医学文献使用方法的指导性文件[46];德国泌尿外科学会是首批通过成立UroEvidence建立知识转化中心的医学专业协会之一,意在收集、系统分析、解释泌尿外科领域可利用的科学证据[44]。相较而言,国内EBU的发展仍处于探索阶段,较多关注循证医学在泌尿外科学领域的实际应用[2-3, 47-50],也缺乏适用于国内泌尿外科医务工作者使用的EBU专业用书,尽管我国研究生规划教材《泌尿外科学》第3版[41]将循证医学理论方法与泌尿外科实际案例相结合进行了深入浅出的讲解。
鉴于现有研究基础,结合多年从事循证医学、泌尿外科学相关教学和科学研究工作及与相关学者/专家的交流和研讨,本研究团队认为EBU在我国的发展仍面临以下四大挑战:第一,理论知识体系欠缺,如何将循证医学理念及方法真正地与泌尿外科学融会贯通。大部分研究者局限于解读泌尿外科临床实践问题常用的循证医学技术性手段,缺乏思考循证医学核心要素与泌尿外科学的内在关联,也未能搭建系统化、完整性EBU知识架构及模式,不能向泌尿外科医务人员提供认识这门交叉学科整体性视角的途径。第二,证据转化力度不足,如何帮助泌尿外科医务人员强化循证实践理念,并提供相应的方法支撑。绝大多数泌尿外科从业人员知证、用证,但未能准确认识到“循证实践”的真正内涵,不能做到有的放矢,也是由于目前缺少适用泌尿外科领域的证据转化工具及相关指导性文件。第三,人才培养模式缺乏,如何培养既懂循证医学方法又懂泌尿外科学的医学人才方案欠缺。《循证医学》课程常以必修课或者选修课的形式参与泌尿外科专业学生的教学过程中,帮助其了解、掌握循证医学理念和方法,尚未有以培育EBU专有人才为目标的课程设计和教学模式的改革、教材编写与更新等。第四,学术组织间关联性不够,如何推动循证医学与泌尿外科学学术机构间的紧密合作,并加强国内组织国际化的推动力度。目前,国内常以邀请循证医学专家开展学术讲座或研讨的方式建立与泌尿外科人员的沟通,尚缺乏稳定性、持久性合作模式,也尚未在方法学或临床应用方面建立与国外代表性学术组织的合作纽带。
EBU集合循证医学、临床流行病学、泌尿外科学等跨领域专业知识,目前已在泌尿外科临床诊疗活动、教学、管理等各个环节有所发展。但循证医学自身方法学的改革和创新、泌尿外科临床实践问题的复杂性及信息技术的快速发展,为建立、丰富和完善EBU的理论体系带来了契机。首先,泌尿外科学领域的研究者应当充分认识到EBU是循证医学与临床医学的有机融合,立足于泌尿外科学自身的学科特点建立EBU知识体系是重要任务,应当在适应时代变化的进程中积极探究两者融合的新路径。EBU的理论知识体系不宜单纯“嫁接”循证医学关键方法,而应当针对泌尿外科领域临床实践问题,运用循证医学的理念和方法,生产、评价、转化高质量研究证据,制作专业性高、适用性强、可及性广的行业标准,并融合患者的价值观和意愿、医生的临床诊疗经验,向患者提供最佳的医疗卫生服务。比如,从泌尿外科涌现的复杂性问题入手,积极提出解决的新方法,丰富研究证据类型,创新分级标准,借用人工智能技术制定易于理解、专业性强的简明推荐意见。其次,应当拓宽EBU的临床决策方式,加强推动循证医学理念和方法对于泌尿外科专利研发过程的指导作用,提供辅助患者参与决策的方法或工具,建立适用泌尿外科专业人员获取最佳证据的智能化平台。如加拿大渥太华医院研究所建立的患者决策辅助系统数据库,为膀胱癌、良性前列腺增生、肾结石等疾病提供了可视化决策辅助工具,分别从释义、风险、建议等方面进行简明扼要的描述[51]。再者,从EBU医学人才培养入手,明确学科课程体系及任务,将临床与循证医学教学充分结合,积极创新教学模式和理念,采用课堂教学、学术培训/会议、项目指导等多种途径搭建良好的交流平台,编写适用EBU的数字化教材或专著,充分搭建适用EBU的数字化教学平台。
本研究仍存在一定的局限性,相关文献或著作获取途径有限且仅纳入中文、英文文献或著作,可能遗漏部分信息,这可能对分析国内外EBU的释义和方法学内容存在影响。
综上所述,循证医学的理念和方法在泌尿外科领域中的应用由来已久。本文在充分文献检索的基础上,对现有EBU的方法学相关文献或著作进行了详细分析,发现现有研究尚未对EBU的内涵进行明确释义,但EBU的发展与建设具有良好的基础,其理论体系的完善仍面临较大挑战。研究认为EBU是循证医学理念与方法在与泌尿外科学学科自身需求和特点结合过程中所产生的一个分支学科,建议其狭义定义为“EBU是指泌尿外科医师在临床实践中,慎重、准确和明智地应用当前最佳证据,与临床技能和经验相结合,参考患者意愿和实际医疗环境,做出最优于患者需求的临床照护”,广义定义为“EBU是运用循证医学的理念和方法学解决泌尿外科学各领域的医教研问题,涉及泌尿外科临床防治新技术新方法开发、泌尿外科学学科建设及泌尿外科学人才培养等过程中的问题、干预、效果和持续改进”。此外,本文结合既往经验,提出了多项改进策略。上述建议的定义及策略,期待与广大同行专家共同商议,以期为进一步完善EBU的理论体系,也为培养兼具循证医学方法和临床医学技能的泌尿外科人才提供新路径。
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