目的  研究复杂性急性阑尾炎（complicated acute appendicitis，CAA）患者腹腔镜阑尾切除术后并发肠梗阻（postoperative ileus，POI）的影响因素。

方法  回顾性收集2022年9月—2023年12月就诊于郑州市中心医院的CAA患者临床资料，根据腹腔镜阑尾切除术后临床症状和影像学分为POI组和非POI组。采用Logistic回归分析CAA患者术后并发POI的影响因素，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线探究相关指标的预测价值。

结果  共纳入153例CAA患者，其中POI组15例，非POI组138例。单因素分析结果显示，POI组与非POI组在年龄、腹部手术史、术前全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、白细胞计数（white blood cell，WBC）、白蛋白计数（albumin，ALB）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和术后留置引流管的差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，术前SIRS[OR=31.212，95%CI（2.012，484.090），P＜0.05]、WBC升高[OR=1.328，95%CI（1.048，1.682），P＜0.05]和NLR升高[OR=1.430，95%CI（1.114，1.837），P＜0.05]是CAA患者腹腔镜阑尾切除术后并发POI的危险因素，ALB升高[OR=0.734，95%CI（0.565，0.953），P＜0.05]是术后并发POI的保护因素。ROC曲线分析结果显示，WBC、NLR、ALB预测CAA患者术后并发POI的曲线下面积分别为0.842[95%CI（0.756，0.927），P＜0.001]、0.904[95%CI（0.831，0.978），P＜0.001）、0.845[95%CI（0.734，0.956），P＜0.001]。

结论  CAA患者术前合并SIRS、高WBC、高NLR、低ALB会增加腹腔镜阑尾切除术后并发POI的风险，WBC、NLR、ALB对CAA患者腹腔镜阑尾切除术后并发POI具有较高的预测价值。

复杂性急性阑尾炎（complicated acute appendicitis，CAA）是指组织学、术中所见或术后病理出现坏疽或穿孔、化脓性、周围脓肿、阑尾周围肿块、蜂窝织炎或粪性腹膜炎等状况的阑尾炎[1]，具有病情复杂、术后并发症风险高的特点[2]。自1983年Semm[3]提出腹腔镜阑尾切除术以来，该手术治疗阑尾炎的技术已经成熟，相较于传统开放型手术而言优势明显，已经成为阑尾炎患者的治疗首选。但CAA患者腹腔内感染情况较重，以及手术剥离加重创伤，更容易在术后并发肠梗阻（postoperative ileus，POI）[4]，不仅延长了住院时间，延缓恢复，还极大增加了住院成本。目前关于CAA腹腔镜阑尾切除术并发POI的研究较少。为了早期识别并预防这一并发症，本研究通过探讨CAA患者腹腔镜阑尾切除术并发POI的影响因素并分析相关因素的预测价值，为CAA患者腹腔镜阑尾切除术并发POI的早期预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2022年9月—2023年12月就诊于郑州市中心医院胃肠、疝和腹壁外科的CAA患者作为研究对象。纳入标准：依据临床特征和入院的影像学表现、术后病理诊断确诊的CAA患者。排除标准：①未成年CAA患者；② 依据术前影像、术中所见和术后病理诊断的急性单纯性阑尾炎患者；③非腹腔镜手术治疗患者；④手术中转开腹者；⑤吻合器吻合患者；⑥ 未完成治疗流程的患者。

根据患者腹腔镜阑尾切除术后是否并发POI，分为POI组和非POI组。POI定义为术后住院期间内出现临床症状（腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排气排便不畅、肠鸣音特征）和特征性影像学（腹部X线或计算机断层扫描中小肠肠管扩张和气液平面），需要延长住院时间，并通过药物、临床外科操作促进肠道排空等缓解症状。本研究已获得郑州市中心医院医学伦理委员会的批准（批号：ZXYY202419），并获得患者知情同意，患者病历资料分析前已匿名处理。

1.2 资料收集

收集患者以下资料：①入院特征：年龄（岁）、性别、体重指数（body mass index，BMI）、主诉发病时间（h）；②术前特征：术前是否应用抗生素、术前是否有腹部手术史、术前是否患高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病和术前是否合并全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；③入院24 h检验结果：白细胞（white blood cell，WBC）、红细胞、血红蛋白、血小板、白蛋白（albumin，ALB）、钾离子、钠离子、氯离子、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、白蛋白/球蛋白比值（albumin to globulin ratio，AGR）；④ 手术特征：入院至手术时间（h）、手术耗时（min）；⑤术后特征：术后是否留置引流管和病理结果（化脓性、周围脓肿、坏疽或穿孔）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 27.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用M（IQR）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ²检验或连续校正χ²检验。对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，并采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析相关指标对CAA患者腹腔镜阑尾切除术后并发POI的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2022年9月—2023年12月共收治CAA患者186例，其中死亡0例，未成年患者25例，未完善相关治疗流程要求出院8例，最终研究纳入CAA患者153例，其中138例术后未发生POI，15例术后发生POI，POI发生率为9.8%。与非POI组患者相比，POI组患者年龄、WBC、NLR、腹部手术史比例、合并SIRS比例和术后留置引流管比例更高，ALB更低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

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  表格1 研究对象一般特征比较（n，%）

  Table1.Comparison of general characteristics of participants (n, %)

  注：*符合正态分布的计量资料采用表示；#不符合正态分布的计量资料采用M（IQR）表示；a为正态分布独立样本统计t值；b为χ2检验统计值；C为连续校正χ2检验统计值；余统计量为非正态分布统计Z值；POI：术后并发肠梗阻；SIRS：全身炎症反应综合征；WBC：白细胞；ALB：白蛋白；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值；AGR：白蛋白/球蛋白比值。

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2.2 Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学差异的年龄、腹部手术史（否=0，是=1）、术前合并SIRS（否=0，是=1）、术后留置引流管（否=0，是 =1）、WBC、ALB、NLR作为自变量，术后并发POI（否=0，是=1）作为因变量进行Logistic回归分析。共线性诊断结果显示，各个变量的方差膨胀系数值均远小于5，表明自变量间不存在严重的共线性问题。Logistic回归结果显示，术前合并SIRS[OR=31.212，95%CI（2.012， 484.090），P＜0.05]、入院24 h WBC升高[OR=1.328，95%CI（1.048，1.682），P＜0.05]、入院24 h NLR升高[OR=1.430，95%CI（1.114，1.837），P＜0.05]是CAA并发POI的危险因素，入院24  h ALB计数升高[OR=0.734，95%CI（0.565，0.953），P＜0.05]是CAA并发POI的保护因素，见表2。

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  表格2 CAA并发POI影响因素的Logistic回归分析

  Table2.Logistic regression analysis of influencing factors of POI in patients with CAA

  注：SIRS：全身炎症反应综合征；WBC：白细胞；ALB：白蛋白；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值。

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2.3 ROC曲线分析

将Logistic回归分析中有统计学意义的计量资料（入院24 h内WBC、NLR、ALB）纳入ROC曲线分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）。结果显示，入院24 h WBC的AUC为0.842[95%CI（0.756，0.927），P＜0.001]，灵敏度为80.0%，特异度为77.5%；NLR的AUC为0.904[95%CI（0.831，0.978），P＜0.001]，灵敏度为80.0%，特异度为92.0%；ALB的AUC为0.845[95%CI（0.734，0.956），P＜0.001]，灵敏度为73.7%，特异度为88.4%，见表3和图1。

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  表格3 入院24 h WBC、NLR、ALB对CAA并发POI的ROC曲线分析

  Table3.The ROC curve analysis of WBC, NLR and ALB at 24 hours after admission for CAA complicated with POI

  注：AUC：ROC曲线下面积；WBC：白细胞；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值；ALB：白蛋白。

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  图1 入院24 h WBC、NLR、ALB预测CAA并发POI的ROC曲线

  Figure1.The ROC curve of WBC, NLR, and ALB at 24 hours after admission to predict CAA complicated with POI

  注：WBC：白细胞；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值；ALB：白蛋白。

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3 讨论

目前阑尾炎的主要治疗方式为腹腔镜阑尾切除术，手术的多种操作，如钳夹、牵拉、结扎和切断，都可能对器官造成损伤，而气腹、体位调整和器械热损伤也可能促进组织粘连，进而引发POI。手术使用的材料如凝胶海绵、止血材料和止血夹等，若被污染或移位，可能引起腹腔炎症反应，最终导致POI[5-6]。麻醉药物也可能减弱胃肠蠕动，诱发恶心、呕吐和腹胀等症状，也会增加POI的风险[7-8]。POI是现阶段无法完全避免的术后并发症之一，既往POI危险因素研究主要限于结直肠切除术和广泛急诊胃肠道手术患者。对于CAA患者来说，炎症播散范围更广，更易形成腹腔黏连而并发POI[9]，早期识别并干预POI可降低肠缺血、坏死等风险。因此，根据影响因素及时识别高危CAA患者，并采取积极干预措施，对降低POI发生率和改善预后至关重要。本研究结果显示术前合并SIRS、入院24 h WBC升高、NLR升高是CAA并发POI的危险因素，入院24   h ALB升高是CAA并发POI的保护因素。

有研究显示，儿童阑尾炎患者术前合并SIRS是并发腹腔内脓肿的危险因素[10]。术前合并SIRS状态下，身体处于高代谢、高动力循环和过度炎症反应状态，感染易突破局限波及邻近腹膜、脏器。当感染扩散时，腹腔受到炎症刺激，会释放大量的纤维蛋白原并在腹腔内活化，进一步形成纤维蛋白粘连，这本是一种防止感染扩散、修复受损组织，促进感染局限化的机体自我保护机制，但会导致腹腔之间黏附，限制胃肠道的运动和功能，其生理过程包括炎症反应、细胞增生和纤维化等[11-12]。腹腔黏连与POI紧密相关，腹腔黏连涉及炎症细胞和免疫反应，而营养不良会削弱免疫功能，增加感染和POI风险[11, 13]。ALB不仅反映急性疾病时的营养状态，也参与免疫过程，低ALB会降低胶体渗透压，导致组织水肿，增加腹腔渗出和炎症加重的风险[14]。其它研究也显示血清ALB＜3.5 g·dL^-1（或35.45 g·L^-1）是术后并发症的危险因素[15]。当阑尾受到细菌感染发生炎症时，体内的免疫系统也会释放炎症因子，这些炎症因子会刺激机体产生WBC，迁移到感染部位，通过吞噬、杀伤和消化病原微生物对抗感染，有研究显示，术前WBC增高与CAA确诊风险增加相关，且WBC越高，阑尾坏疽或穿孔风险越大[16-17]。但是阑尾炎症反应需要时间发展，WBC具有一定的滞后性，NLR相比于WBC具有更高的诊断准确性[18-19]。本研究也发现，入院24  h NLR升高是CAA患者并发POI的独立危险因素。一项胃癌患者胃切除术后并发POI的预测分析中，术前及术后第1、3天的NLR都是POI的危险因素[20]。Firut等[21]针对免疫细胞的研究中也发现，NLR具有预测胃肠道功能恢复的潜力，中性粒细胞与淋巴细胞的协同作用，作为第一道防线维持肠道稳态，肠道受损时，免疫失调和细胞聚集会加剧肠道炎症和蠕动受限[22-23]。

有研究显示，腹部和盆腔手术后POI的发生率为9%，结肠切除术后POI的发生率为13.1%[24- 25]。本研究中，CAA患者并发POI的发生率为9.8%。但部分患者受主客观因素影响，在病情无法药物控制时才选择手术，术后疼痛减轻但未恢复肠道功能前要求出院，实际发病率可能被低估。因此，在不延长住院时间的前提下，通过机体指标变化预警POI的发生，可以减少患者住院时间和费用，加快康复。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究样本量较小，Logistic回归分析结果中，腹部手术史、术前合并SIRS、术后留置引流管的OR值置信区间较宽，可能原因是POI组和非POI组的样本量不平衡，这些特征在两组所占比例差别较大导致。第二，本研究为回顾性研究，研究结果的因果关系论证强度不足。未来仍需大样本、前瞻性研究以探讨CAA患者腹腔镜阑尾切除术后并发POI的影响。

综上所述，入院24 h WBC升高、NLR升高、合并SIRS是CAA患者腹腔镜阑尾切除术后并发POI的危险因素，ALB升高是CAA患者术后并发POI的保护性因素。WBC、NLR、ALB对CAA术后并发POI有较高的预测价值。对于CAA患者应密切关注入院24 h WBC、ALB、NLR，以及是否发生SIRS，对高危人群早期干预以减少POI的发生，改善CAA患者的不良预后。

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