中心静脉置管是临床应用广泛的一种留置血管内导管技术，多用于救治重症患者、实施特殊用药等操作，同时还能对患者进行血流动力学监测、全肠外营养、快速扩容补液。在既往研究中已有学者指出中心静脉置管具有操作简便、创伤轻微的优势，患者对穿刺带来的疼痛能够耐受，现已成为重症监护病房患者治疗时不可或缺的手段[1-2]。但中心静脉置管也会导致相应并发症的发生，其中导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）属于较严重的一种，重症监护病房患者CRBSI发生后致死率可达36%，同时CRBSI将导致患者住院时间延长、治疗所需经济负担加重，还会增加患者痛苦、影响治疗效果[3-4]。近年来随着经济的快速发展以及人们生活方式的改变，严重创伤、多发烧伤以及化学等因素导致的重症患者接收中心静脉置管有所增加，这也导致重症监护病房中CRBSI发生、预防愈发受到临床医师的关注。基于此，本研究对我院重症患者CRBSI病原菌分布及其影响因素开展回顾性分析，期望为CRBSI的预防提供帮助。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2019年7月1日至2022年7月2日在简阳市人民医院重症医学科接受中心静脉置管的患者的临床资料。纳入标准：①重症医学科收治患者；②在重症医学科接受中心静脉置管；③年龄＞18岁；④各项临床资料信息完善。排除标准：①合并恶性肿瘤；②入重症医学科前已存在CRBSI；③重症监护室入住时间≤48 h或入住期间死亡、放弃治疗；④伴有免疫或血液系统疾病。本研究经简阳市人民医院医学伦理委员会审查通过（WZL-202358），并获患者知情同意。
1.2 CRBSI诊断标准
参照美国感染病学会（Infections Diseases Society of American，IDSA）指南中相关标准诊断[5]：①外周、中心静脉血经血培养后，中心静脉血菌落为外周血的5~10倍；②既往有中心静脉置管史，且置管时间≥24 h，并伴有不明原因发热（体温＞38.5℃）或寒战、血压降低；③导管细菌培养结果为阳性；④导管拔除后发热缓解或体温降至正常水平。
1.3 病原菌种类检查
收集CRBSI患者外周、中心静脉血，使用法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact型全自动细菌鉴定仪与配套试剂、实验板、分析软件进行血培养与菌株鉴定，检测期间遵照临床检验规程操作，并遵循无菌原则。
1.4 临床资料信息收集
通过查阅病历收集接受中心静脉置管患者在重症医学科入住期间各项临床资料信息，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、合并疾病（糖尿病、高血压、高血脂）、入院时急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、置管部位、置管时间、管腔数、导管类型、导管接头、输液类型、置管前是否应用抗菌药物、是否气管插管、置管医师等。其中APACHE Ⅱ评分由生理、年龄、慢性健康评分3个方面组成，分值范围为0~71分，分值与病情严重程度呈正比[6]。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov法检验正态性，符合正态分布的资料以均数±标准差（
SD）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分比（n，%）表示，组间比较行χ2检验；对影响因素进行单因素分析，多因素分析采取非条件Logistic逐步回归分析；通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BMI、入院时APACHE Ⅱ评分、置管时间预测重症患者发生CRBSI的价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况与CRBSI患者病原菌分布分析
共纳入293例患者，依据患者是否发生中心静脉CRBSI分为CRBSI组（38例）与非CRBSI组（255例），CRBSI发生率为12.97%。CRBSI组患者共检出病原菌52珠，其中革兰氏阳性菌占比50.00%（26/52），以金黄色葡萄球菌19.23%（10/52）、表皮葡萄球菌7.69%（4/52）为主；革兰氏阴性菌占比44.23%（23/52），以大肠埃希菌17.31%（9/52）、肺炎克雷伯菌13.46%（7/52）为主；真菌占比5.77%（3/52），均为白色念珠菌，见表1。
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表格1 CRBSI患者病原菌分布分析（n，%）
Table1.Analysis of pathogenic bacteria distribution in CRBSI patients (n, %)
2.2 单因素分析
CRBSI组年龄≥60岁、合并糖尿病、置管部位为股静脉或颈内静脉、输液类型为静脉营养液、置管前应用抗菌药物者占比显著高于非CRBSI组；CRBSI组BMI、入院时APACHE Ⅱ评分显著高于非CRBSI组，置管时间显著长于非CRBSI组（P＜0.05）；两组在性别、合并高血压、合并高血脂、管腔数、导管接头、导管类型、是否气管插管、置管医师类型方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
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表格2 重症患者发生CRBSI的单因素分析（n, %）
Table2.Univariate analysis of CRBSI in severe patients( n, %)
注：*为符合正态分布的计量资料，以SD表示。
2.3 多因素Logistic回归分析
将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以是否发生CRBSI为因变量，行量化赋值，经多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、高BMI、合并糖尿病、入院时高APACHE Ⅱ评分、置管部位为股静脉或颈内静脉、置管时间长、输液类型为静脉营养液、置管前应用抗菌药物为重症患者发生CRBSI的危险因素，见表3。
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表格3 重症患者发生CRBSI的多因素Logistic回归分析
Table3.Multivariate Logistic regression analysis of CRBSI in severe patients
2.4 ROC分析
针对多因素分析中有统计学意义的计量资料经ROC分析证实，BMI、入院时APACHE Ⅱ评分、置管时间均能用于重症患者发生CRBSI的预测，曲线下面积（AUC）分别为0.778、0.919、0.975，且P值均＜0.05，见表4、图1。
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表格4 BMI、入院时APACHE Ⅱ 评分、置管时间预测重症患者发生CRBSI的ROC分析
Table4.ROC analysis of BMI, APACHE Ⅱ score at admission and catheterization time to predict CRBSI in critically ill patients
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图1 BMI、入院时APACHE Ⅱ 评分、置管时间预测重症患者发生CRBSI的ROC曲线
Figure1.ROC curve of BMI, APACHE Ⅱ score at admission and catheterization time predicting CRBSI in severe patients
3 讨论
CRBSI为院内感染中死亡率最高的一种，而重症监护室中收治的患者病情严重，中心静脉置管使用较为密集，导致重症医学科中CRBSI的发生率高于普通病房[7-8]。因此分析重症监护室中CRBSI发生的相关因素以及CRBSI的病原菌分布对于重症患者CRBSI的控制、预防至关重要[9-10]。本次研究显示CRBSI发生率为12.97%，李中瑞等指出重症监护病房中CRBSI发生率为5.28%[11]，曾勇等指出严重烧伤患者发生率为67.80%[12]，可见国内重症患者中CRBSI发生率差别较大，原因可能是受到样本量、地域差异的影响导致CRBSI发生率存在差异。
本次研究对重症CRBSI患者的病原菌分布情况进行分析，发现致病菌依次为革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌。张政等在相关研究中指出重症医学科中心静脉置管患者发生CRBSI的主要致病菌为革兰氏阳性菌[13]，可与本次研究结果相互佐证。
本研究发现年龄、合并糖尿病、置管部位、输液类型、置管前应用抗菌药物、BMI、入院时APACHE Ⅱ评分、置管时间是导致重症患者发生CRBSI的影响因素。原因分析如下：①随着年龄的增长，机体代谢及免疫功能均会发生不同程度的减弱，而重症医学科收治患者受到病情的影响也会导致其机体抵抗能力减弱，此外中心静脉置管也属于侵入性操作的一种，患者CRBSI发生风险增加[14-15]。②BMI是评估机体营养状态、胖瘦程度的重要依据，BMI增高提示超重或肥胖状态，脂肪堆积后可导致机体表面存在皮肤褶皱，将为皮肤表面的消毒带来影响，若消毒不彻底则会增加院内感染事件的发生[16]。③糖尿病是临床常见的一种代谢性疾病，此类患者多存在糖代谢异常、免疫功能减弱的现象，同时患者长期在高血糖状态的影响下亦会导致血浆渗透压上升，造成T淋巴细胞分化速度放缓，此时CD4+T、CD8+T淋巴细胞数量减少，机体内相关促炎因子被大量释放，可导致机体对病原微生物的清除能力衰退，易导致CRBSI发生[17]。朱其荣等在血液透析患者CRBSI发生的影响因素分析中也指出合并糖尿病是导致CRBSI发生的独立危险因素之一[18]。④APACHE Ⅱ评分是评估重症患者病情程度的重要依据，由急性生理状况、慢性生理状况评分及年龄评分三个部分组成，评分升高时多揭示患者躯体状态差、病情严重，患者相关不良事件的发生率也随之上升。⑤股静脉或颈内静脉是行中心静脉置管常用的置管部位，然而患者肥胖时上述部位皮肤褶皱较多，亦存在较多的汗液分泌，若消毒不及时则会导致CRBSI事件的发生。同时导管置入机体较短的时间内即会形成纤维性蛋白包饶，这为病原菌的黏附与增殖提供了便利，再加上纤维膜的保护作用也会使抗菌药物、吞噬细胞对病原菌的清除能力减弱，而重症患者本身抵抗能力较差则进一步限制机体对病原菌的清除，容易出现CRBSI[19]。⑥营养液中多含有糖、氨基酸、脂肪乳剂等成分，经静脉输注后可为病原微生物的生长提供便利，如本次研究中检出的革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌，另外输液时未做好局部消毒工作也会导致病原菌随针头进入血液，增加CRBSI风险[20]。⑦重症患者治疗过程需应用抗生素对原发感染进行控制，但抗生素使用不当则会导致耐药菌株的出现，进而导致中心静脉置管受到污染，同时患者持续使用抗生素物也会导致机体内菌群失调，易出现真菌感染，而受感染真菌能够黏附于导管头，在纤维膜的保护下可逃逸免疫系统与抗菌药物的攻击，并不断增殖，形成感染源，介导CRBSI的发生。肖丽等在一项前瞻性研究中也指出置管前应用多种抗生素、长期应用抗生素可增加CRBSI风险[21]，与本次研究结果存在一定相似。
多因素Logistic回归分析证实，年龄≥60岁、高BMI、合并糖尿病、入院时高APACHE Ⅱ评分、置管部位为股静脉或颈内静脉、置管时间长、输液类型为静脉营养液、置管前应用抗菌药物为重症患者发生CRBSI的危险因素。因此后续临床在重症患者的治疗中可对上述因素予以关注，或及时调整治疗策略，以预防CRBSI的发生。本研究还通过ROC延伸性分析BMI、入院时APACHE Ⅱ评分、置管时间预测重症患者发生CRBSI的价值，结果显示BMI≥23.34 kg·m-2、入院时APACHE Ⅱ评分≥20.01 分、置管时间≥16.05 d时可用于重症患者CRBSI发生的预测，后续临床在重症患者CRBSI的预防中可对上述指标予以监测，或可为后续重症患者CRBSI的预防及预测模型的构建提供帮助。
综上所述，重症患者CRBSI的发生受到诸多因素的影响，同时CRBSI的病原菌分布存在多样性，但仍以革兰氏阳性菌为主，多为金黄色葡萄球菌，后续在重症患者中心静脉置管中应当予以相应的关注。本研究仍存在一定不足，如为确保研究的实施在样本量选择中存在一定偏倚，且受时间限制未能纳入更多患者，因此后续仍有必要减少样本选择偏倚，纳入更多患者参与研究，继续深入分析重症中心静脉置管患者CRBSI的病原菌分布及影响因素，为临床提供更加详细、可靠的依据。
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