髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是以浆细胞异常增殖为特征的一种罕见浆细胞瘤。EMP根据病因可分为原发性和继发性两类，常发生于头部及颈部，而结膜EMP通常以原发性EMP形式发病，目前国内外关于结膜EMP的研究较为少见。本文报告了一例43岁男性结膜EMP病例，该患者仅有髓外结膜部局限性病损，表现为右眼睑结膜、球结膜均可见肿物。本文对该患者的治疗经过及预后进行报道并回顾了结膜EMP的相关文献，旨在为结膜EMP的正确诊断和治疗提供参考。

髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是一种少见的浆细胞肿瘤，病程发展常限于局部，人群发病率低。该病好发于老年男性，可于全身各部位发生，以头颈部多见，而结膜较为罕见[1]。现将武汉大学中南医院眼科收治的一例结膜巨大EMP患者的诊治过程报告如下，并结合相关文献进行回顾和分析，以期为该疾病的临床诊疗提供参考。

1 临床资料

患者，男，43岁，因发现右眼内眼角长包块7年收入院。入院专科查体：右眼视力1.0，左眼视力 0.8，右眼结膜混合充血（++），鼻侧结膜可见一倒置L形肿物（约4.5 cm×0.5 cm×0.3 cm），累及上下穹隆部及鼻侧球结膜，突出于睑裂外，表面光滑，无破溃，质软，前端起至上穹窿中部结膜，末端达外眦部下穹隆结膜，与结膜粘连紧密，活动度差，无压痛。右眼内转轻度受限，其余各方向运动未见异常。左、右眼角膜清亮，前房深浅正常，房水闪辉（-），瞳孔圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，晶体正位透明，眼底未见异常。右眼眼压13 mmHg，左眼12 mmHg。辅助检查：眼眶CT检查排除眶内及眶外肿瘤可能；血液常规检查未见异常。

入院完善术前常规检查后，鉴于肿物巨大，无法一次手术完整切除，经与患者及家属充分沟通后，于局麻下行右眼鼻侧球结膜肿物切除（约10 mm×5 mm×3 mm）与生物羊膜移植术，术中所见肿物如上述查体表现。后将大小约10 mm×10 mm的羊膜覆盖于肿物切除后裸露的巩膜区，以10-0不可吸收缝线将羊膜固定于巩膜上，涂典必殊眼膏后包扎右眼。术后切除的肿物标本送病检，行全身抗炎、局部滴用抗生素眼药水及眼膏等治疗。

切除肿物病检结果如下：①肉眼观为灰黄色不整形组织一块。②镜下见送检小块黏膜组织内血管扩张、充血及出血，局部可见广泛红细胞外渗、间质玻璃样变性及均质红染样物沉积，皮下组织内见广泛浆细胞增生，切缘净，送检组织内浆细胞可见轻链限制性。③免疫组化检测呈CD38（浆细胞+）、CD138（浆细胞+）、CD68（KP1）（-）、Kappa/Lambda可见轻链限制性；Ki-67（局灶LI 5%）、IgG（局灶弱+）、IgG4（-）、CD20（B细胞+）、CD21（FDC网+）、CD3（T 细胞+）、刚果红（-）。

请血液内科、放化疗科会诊，根据患者临床表现及病检结果，确诊为结膜EMP，且为原发性的可能性极大，但患者因经济原因拒绝骨髓穿刺、PET/CT等全身检查，不排除继发性的可能。术后一个月回访显示，患者右眼结膜切口恢复良好，无复发。患者病变部位手术前后外观及病检结果见图1、图2。本病例报告已获取患者知情同意。

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  图1 患者病变部位手术前后外观

  Figure1.Appearance of the patient's lesion site before and after surgery

  注：A.右眼肿物术前外观；B.肿物切除术中羊膜移植照片；C.右眼术后眼前节

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  图2 右眼结膜肿物病检结果（HE × 200）

  Figure2.Pathological examination results of right eye conjunctival tumor (HE × 200)

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2 讨论

EMP临床上较为少见，是浆细胞肿瘤的一种[2]。浆细胞瘤（plasmacytoma）是一类单克隆异常增殖性疾病，最早由Dalrymple 和 Bence Jones于1846年报道[3]。根据浆细胞异常增殖的部位不同，浆细胞瘤一般可分为三类：①EMP，起源于黏膜表面的浆细胞；②骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of the bone，SPB），起源于骨髓浆细胞；③多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），起源于多种不同部位的浆细胞[4]。EMP单独发生于骨外的软组织中，可分为原发性与继发性两类。原发性EMP仅有髓外孤立软组织的浆细胞异常增殖，骨髓内未见浆细胞病变，且大部分患者实验室检查结果无明显异常，少数患者血液中可见免疫球蛋白水平升高或尿液中检测到本周氏尿蛋白阳性[5]。部分原发性EMP可发展为MM，恶性程度明显增高，且预后较差，但其具体机制尚不明确[6]。继发性EMP是指在骨髓内的浆细胞发生肿瘤病变后继发的髓外病变，常与系统性MM有关。

原发性EMP好发于上呼吸道及头颈部淋巴组织内，也可见于胃肠道、乳腺、甲状腺、膀胱等处的淋巴结内，眼眶或结膜发病较为罕见[7-8]。不同位置的EMP表现不同，如发生于呼吸道的会产生更多的分泌物，发生于胃肠道的可出现压迫症状[9]。结膜EMP患者早期多无症状，随着EMP逐渐增大，可出现眼睑水肿、流泪、视物模糊等症状[10]。EMP诊断依据一般包括三点：①病理检查见病变局限于孤立的骨外软组织里，常可见淋巴结受累；②骨髓穿刺等骨髓细胞学检查细胞无异常；③实验室检查中单克隆免疫球蛋白在血液、尿液中的水平较低（以排除SPB与MM）[11]。

结膜EMP好发于老年男性，在青少年及儿童中也偶有发生[12]。手术切除的结膜EMP标本在病理显微镜下是一种肿瘤样的浆细胞浸润增殖组织，表面为一层鳞状黏膜上皮细胞，其间有白细胞与淋巴细胞分布，上皮下浆细胞分布较密，且处于各时期的浆细胞均可出现[13]。浆细胞间质为一种纤维结缔样组织，包裹着密集的浆细胞，其部分区域可出现由出血引起的“血湖”现象。免疫组化检测显示，结膜EMP肿瘤细胞多表达CD38、CD138、CD79a、Kappa等，其中一些可有轻链限制性表达[14]。本病例即出现了上述相似的表达结果。

结膜EMP应通过临床表现、骨髓象、免疫表型等手段，与一些形态相似的浆细胞浸润疾病进行鉴别诊断，如浆细胞肉芽肿性病变、MM的髓外转移、浆母细胞性淋巴瘤等[11]。治疗上，由于EMP是一种惰性肿瘤，恶化程度低，且对放疗较为敏感，故临床上首选放疗治疗，较大肿瘤则可采取局部切除后再放疗的治疗方法。目前，结膜EMP的治疗尚无统一标准，临床上多以手术切除为主，然而术后常出现浆细胞瘤的复发。已有文献报道，结膜肿物切除与生物羊膜移植术可降低复发率，有效抑制新生血管生成，减少瘢痕的形成，还可加速手术创面的愈合[3-4]。本病例即采用该手术方式，患者术后恢复良好。另外，结膜EMP预后较好，5年生存率与其他部位的EMP接近，可达55%~73%[15]。

结膜EMP最早的中文病例报告见于1992年，而外文相关报道为1993年[16]。报告的病例中基本为单眼发病，多数为孤立的原发性病变，少数为继发于MM后产生的病变[17]。仅有一篇中文文献报道了极为罕见的双眼多发结膜病变[18]。目前，组织活检被认为是最为可靠的检查方法。治疗方面存在较大差异，国外部分学者主张对范围较小的结膜EMP采用化疗或局部放疗的方法，并且取得了良好的治疗效果，治疗后基本无复发[19]；国内则以手术切除伴羊膜或结膜移植为主，此类疗法更为经济、快捷，但在术后随访中，有少部分患者出现了复发。

综上所述，结膜EMP虽在临床上较为罕见，但恶性程度低，预后良好。其临床表现特征性不强，通过病理显微镜下观察及免疫组化分析可与类似表观的其它疾病区分开来[20]，通过全身或局部PET-CT检查可确定有无MM等疾病伴发。结膜EMP首选治疗方案为手术切除，但术后易复发，辅助放疗或联合生物羊膜移植可减少复发，并可促进伤口愈合及减少瘢痕。手术后应对患者定期随访，以评估治疗效果及了解有无复发或进展成MM等恶性程度更高的疾病。本病例显示，结膜EMP的鉴别诊断有一定难度，临床医师应结合该病的相关症状、体征及病检结果综合分析，并参考涉及到的血液内科、放化疗科等相关科室的会诊意见，以免漏诊或错诊。

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