本文报道了2018至2020年云南省第一人民医院为4例主动脉瓣病变患者行经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），其中3例为主动脉瓣重度狭窄患者，1例为主动脉瓣重度关闭不全患者，重度关闭不全患者采用瓣中瓣方法进行治疗。4例患者手术顺利，术后恢复可，术后10小时开始下床活动。术后5天复查各项指标满意，均已出院。随访至2020年10月，所有患者未见不适。通过4例患者可见，TAVI对外科手术风险评估为中危以上的主动脉瓣狭窄或符合条件的关闭不全的老年患者效果良好，而经股动脉入路是首选的入路方式。

经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implatation, TAVI）是一种主动脉瓣植入微创手术。1965年英国医生Davis率先提出TAVI的设想[1]，1992年丹麦Anderson等进行了全球首例相关动物实验，将人工瓣膜经导管逆行植入猪升主动脉，证实了该方法的可行性[1]。随后多种不同形态的用于经导管植入的瓣膜被发明。2002年4月，法国Cribier等首次为1例主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）男性患者成功进行了TAVI手术，成为该技术发展的里程碑[2]。2010年10月TAVI技术引入我国，并在复旦大学附属中山医院完成国内首例TAVI手术，截至目前国内已有多家医院开展该项技术。云南地处我国西南边陲，医疗发展较为缓慢，省内未见相关技术开展的报道。本次云南省第一人民医院心脏大血管外科TAVI团队首次尝试为4例主动脉瓣病变患者行TAVI手术并取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

4例患者中，3例为主动脉瓣重度狭窄，1例为主动脉瓣重度关闭不全。患者术前基本情况、查体、胸腹主动脉血管成像、超声心动检查与美国胸外科医师协会（The Society of Thoracic Surgeons，STS）评分情况见表1。本研究经云南省第一人民医院伦理委员会批准，4例患者均已签署知情同意。

表1  4例患者相关资料
Table 1. Relevant data of 4 patients

TAVI术前应对病人进行解剖因素与临床因素两方面的标准化评估，包括病人体质及合并症等内容，以评估外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的风险[2]。首先，采用食道超声确认AS的严重程度，一般情况下AS应达到重度狭窄合并跨膜压差＞40 mmHg的标准，若食道超声可实现充分评估，则无需进行有创评估，同时还应考虑导丝、导管跨主动脉瓣膜时，发生脑部栓塞的潜在风险[3-4]。其次，通过多排双源CT对瓣膜的钙化程度进行评分。对于房颤患者合并低射血分数，或反常低流量（＜35 ml/m2）、轻度狭窄（＜40 mmHg），或左室射血分数正常的还应该充分评估心输出量[5]。若食道超声表明肺动脉高压，则应采用右心导管评价肺动脉压力。本研究4例患者术前均采用了食道超声与CT进行了评估，并向家属交代了手术的风险及优缺点。此外，对主动脉瓣关闭不全患者应从主动脉根部结构、行TAVI手术的可行性以及是否会造成严重的瓣周漏等方面进行评估。

解剖因素方面，目前经股动脉入路成为优先选择，超过90%的患者采用此入路方式[6]，一般要求股动脉直径应至少≥5 mm并能安放14F的鞘管，术前应对主动脉根部、瓣环径进行评估。临床因素方面，主动脉瓣病变患者普遍采用STS评分与欧洲心脏手术风险评分系统（EuroSCORE）或EuroSCORE II进行评估。最近由STS/ACC TVT注册研究和瑞典TAVI注册机构共同研发的预测风险模型也进入了试行阶段[7-8]。另有些研究对体质参数与TAVI术后死亡风险的预测指标进行了报道，如患者总的身体功能状况，是否有营养不良或先天性疾病等，尤其是老年患者若营养状态差或有先天性疾病则手术风险更高[9]。本研究术前采用STS评分对4例患者进行了评估，其中2例为高危患者，2例为中危患者。

经颈内静脉植入临时漂浮电极至右心，左侧股动脉穿刺，放入6F猪尾导管至无冠窦窦底进行定标。植入6F股鞘，经6F股鞘植入0.35的导丝至主动脉瓣开口处，再植入AL1导管，将AL1导管顺势送入左心室，将塑形的lunderquist导丝送入左心室。缓慢将股鞘更换为19Fr的大鞘，对于AS患者，需要进行球囊扩张（球扩），将球囊送至主动脉瓣处，调试起搏器使其正常快速起搏至180次/分，促使血压下降至60 mmHg后迅速球扩，完成后将瓣膜输送系统送至主动脉瓣处，调节最佳DR造影投射角度。手术强调两点：一是人工瓣膜上的mark点必须和主动脉瓣瓣环平面保持水平，准备释放瓣膜，术者需持续保持输送器张力；二是缓慢释放瓣膜至mark点与胶囊管上金属环重合，快速起搏至120次/分，继续缓慢释放瓣膜，瓣膜张开时大力提拉瓣膜，继续保持mark点平瓣环，缓慢释放瓣膜上1/3时后稳住，快速起搏至140~160次/分，接着快速释放瓣膜至2/3，此刻人工瓣膜已经稳定并开始工作，立刻停止起搏，最后缓慢释放瓣膜后1/3，并确认3个TIP头已经弹出，此时缓慢退出输送系统，交换猪尾，进行造影，测跨瓣压差，术中超声检查有无反流、瓣周漏、跨瓣压差，根据结果决定后扩时机或其它处理。缓慢退出大鞘，确认股动脉无特殊损伤，将伤口进行闭合。对于行瓣中瓣方法治疗的患者，手术操作步骤基本一致，只是在退出第一个瓣膜输送系统后，再放入第二个瓣膜。4例患者成功放入瓣膜后造影图片见图1。

图1  4例患者放入瓣膜后造影图片
Figure 1. Angiography pictures of 4 patients after inserting the valve
注：A、B、C、D分别为病例1、2、3、4放入瓣膜后的造影情况，红色箭头指向为人工瓣

3例主动脉狭窄患者术后5天复查心脏彩超均提示，主动脉瓣生物瓣回声清晰，位置固定，启闭灵活，瓣叶及瓣周未见明显异常回声附着，瓣膜功能正常。心电图示3例患者术后心电图为窦性心率，未见III度房室传导阻滞。随访至2020年10月，3例患者恢复顺利，未见异常。病例4为主动脉瓣关闭不全患者，采用瓣中瓣技术完成治疗。术后心脏彩超提示，主动脉瓣位生物瓣植入术后，主动脉瓣周可见残余分流，大小约0.24 cm，为轻度返流。24小时心电图示窦性心律，完全性左束支传导。患者无自觉症状，患者活动量明显改善，随访至2020年10月，患者恢复顺利，随访心脏彩超显示人工瓣膜工作正常，未见返流。

2 讨论

Bonow等研究显示，SAVR曾是具有中、高等手术风险并具有明显临床症状的原发性AS患者治疗的金标准[10]。但近年开展的研究显示，TAVI已成为治疗重度AS但无法行SAVR的高危患者的首选替代方法[11]。现已开展的随机对照试验已证实TAVI可降低相关死亡率与术后并发症的发生率[12-19]。Möllmann等收集了德国强制性全国质量控制计划中2018年度所有主动脉瓣植入的数据[11]，根据新版的德国主动脉瓣评分对患者进行分层评估，结果显示TV-TAVI已取代iSAVR成为AS患者提高预后的首选手术方法[20]。随着研究的逐渐深入，TAVI被公认是治疗高危、中危甚至低危AS患者的有效疗法[21]，据相关数据报道，欧洲中等手术风险的患者行TAVI的比例为50％，低手术风险患者则为10％[22]。近期研究发现，即使在低风险患者中，TAVI也较SAVR预后效果良好[23]，其术后每年死亡率及术后并发症发生率均呈下降趋势[24-25]。

本团队意识到术前评估的重要性。本研究4例患者经严格的术前评估后被认为可行股动脉入路，术中再次造影进一步明确股动脉是可行的入路，术后4例患者恢复良好，术后10小时开始下床活动，术后5天复查各项指标满意，随访至2020年10月，所有患者未见不适，反映经股动脉入路患者创伤极小，有利于患者的术后恢复。本研究中病例4为云南省第一例采用瓣中瓣技术完成的主动脉瓣关闭不全患者，研究团队认为手术过程中若患者符合窦管交界足够小，可卡住人工瓣的腰部，或者患者的左室流出道足够小，可将放入瓣膜的瓣环卡住的条件时，即可尝试利用瓣中瓣的技术治疗主动脉瓣关闭不全患者。

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