牙周炎是最常见的口腔慢性炎症性疾病之一，其特点表现为牙周组织持续的炎症反应和进行性破坏，严重影响患者的生活质量[1]。既往研究表明牙周炎还与多种疾病的进展有关，包括代谢综合征、心血管疾病、良性前列腺增生、慢性肾病、癌症和糖尿病[2-7]。牙周炎影响全球20%~50%人口的口腔健康，在美国和欧洲分别造成34亿美元和25亿美元的直接经济损失以及1 505亿美元和1 970亿美元的间接经济损失，已成为全球重要的公共卫生问题之一[8-9]。从全球视角调查牙周炎的疾病负担对于制定有效的预防和控制策略至关重要[10-12]，既往研究虽已对该疾病负担展开评估，但目前仍缺乏最新的数据支持。全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）研究是调查疾病负担的重要数据来源，GBD 2021对全球204个国家或地区的371种疾病和伤害、88种危险因素的疾病负担结果进行了重要更新 [13- 15]。本研究利用GBD 2021数据，根据地理区域、社会人口指数（social demographic index, SDI）、年龄和性别特征全面分析了全球重度牙周炎的流行病学特征，旨在为重度牙周炎的防控提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究的数据来源于GBD 2021数据库，可通过全球健康交换数据网站获取（https://vizhub.healthdata.org/gbd-results）。GBD的数据来源包括各国、各地区的健康监测数据、人口统计、疾病监测系统、医院记录、死亡登记系统以及既往发表的文献数据。重度牙周炎的定义包括社区牙周治疗需要指数（community periodontal index of treatment needs，CPITN）达到Ⅳ级，牙周附着丧失（attachment loss，AL）＞6 mm，或牙周袋深度（pocket depth，PD）＞5 mm。重度牙周炎的定义采用国际疾病分类第九版（the 9th International Classification of Diseases，ICD-9）和第十版（ICD-10）的诊断标准，ICD编码包括K05-K06.9及523-523.9。
1.2 研究指标
本研究从GBD 2021数据库中提取全球重度牙周炎的发病率、患病率和伤残损失寿命年（year lived with disability，YLD）率数据。基于地理区位，全球划分为欧洲、美洲、东南亚、非洲、东地中海和西太平洋6个地区。SDI指数常用来衡量一个地区的社会经济发展状况，在GBD 2021中根据SDI值划分了高（0.805~1.000）、中高（0.690~0.805）、中（0.608~0.690）、中低（0.455~0.608）和低（0~0.455）5类SDI地区。在年龄段划分中，从15岁开始，以5年为间隔，共分为17个年龄段。
1.3 统计学分析
GBD 2021对重度牙周炎疾病负担的估算已在既往文献中进行报告，所报告的估计值通过带有95%不确定区间（UI）的平均值进行表示[13, 15-16]。本研究通过变化率评估1990—2021年重度牙周炎疾病负担各项指标的变化幅度，变化率的计算公式为：（2021年指标值-1990年指标值）/1990年指标值×100%。估计年百分比变化（estimated annual percentage changes，EAPC）及其95%可信区间（confidence interval，CI）用来评估年龄标准化率在1990—2021年的变化趋势[17-19]。
2 结果
2.1 全球重度牙周炎疾病负担
2021年全球重度牙周炎的发病例数为8 961.35万，年龄标准化发病率（age-standardized incidence rate，ASIR）为1 069.44/10万；患病例数为106 695.37万，年龄标准化患病率（age-standardized prevalence rate，ASPR）为12 498.3/10万；YLD为690.33万人年，年龄标准化YLD率（age-standardized YLD rate，ASYR）为80.89/10万人年（表1）。与1990年相比，2021年全球重度牙周炎发病例数、患病例数和YLDs的增幅分别为76.32%、91.54%和90.67%；1990—2021年全球ASIR[EAPC=0.03%，95%CI（-0.04%，0.09%）]、ASPR[EAPC=0.08%，95%CI（-0.02%，0.18%）]、ASYR[EAPC=0.08%，95%CI（-0.02%，0.17%）]无明显变化趋势（表1）。
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表格1 1990—2021年全球重度牙周炎疾病负担变化趋势（n，95%UI）
Table1.Trends in the global disease burden of severe periodontitis from 1990 to 2021 (n, 95%UI)
2.2 WHO不同区域重度牙周炎疾病负担
1990—2021年6个WHO区域的重度牙周炎发病例数、患病例数和YLD均呈现上升趋势，东南亚地区和西太平洋地区处于较高水平，其他地区则相对接近。非洲地区的重度牙周炎ASIR、ASPR、ASYR在1990—2010年之间呈现下降趋势，随后保持稳定；东南亚、东地中海和美洲地区的重度牙周炎ASIR、ASPR、ASYR处于较高水平（图1）。
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图1 1990—2021年WHO不同区域重度牙周炎疾病负担变化趋势
Figure1.Trends in disease burden of severe periodontitis in WHO regions from 1990 to 2021
2.3 不同SDI地区重度牙周炎疾病负担
2021年，中SDI地区的重度牙周炎发病例数、患病例数和YLD均为最高，其次是中低SDI地区、中高SDI地区、高SDI地区和低SDI地区。在ASIR方面，1990—2021年高SDI地区和中高SDI地区保持稳定，低SDI和中低SDI地区有所下降，仅中SDI地区有所上升。ASPR和ASYR在中高SDI地区和中SDI地区上升，在低SDI地区下降（图2）。
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图2 1990—2021年不同SDI地区重度牙周炎疾病负担变化趋势
Figure2.Trends in disease burden for severe periodontitis in different SDI regions from 1990 to 2021
2.4 2021年全球不同性别和年龄段重度牙周炎疾病负担
2021年全球重度牙周炎发病例数最高的年龄段为35~39岁，患病例数和YLD最高的年龄组为50~54岁。重度牙周炎的发病率、患病率、YLD率变化趋势基本一致，其在15~54岁随着年龄的增长而增加。男性在15~49岁年龄段的发病率高于女性，在60岁以上年龄段中，女性的发病率高于男性。男性患病率、YLD率不同年龄段均高于女性，其中55~59岁是患病率和YLDs率最高的年龄段（图3）。
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图3 2021年全球不同性别和年龄段重度牙周炎疾病负担情况
Figure3.Disease burden of severe periodontitis in 2021 by different genders and age
3 讨论
本研究结果表明，在过去三十年中，重度牙周炎的发病例数、患病例数和YLD都有所增加，而ASIR、ASPR、ASYR保持稳定。人口增长可能是影响全球重度牙周炎疾病负担的主要因素 [20]。随着全球人口的不断增长，患上重度牙周炎的人口数量也在大幅增加，给资源分配、医疗基础设施和牙科服务的获取带来了挑战[21]。此外，不同地理位置的重度牙周炎疾病负担也存在显著差异，东南亚是重度牙周炎负担最重的地区之一。东南亚一些国家经济发展相对落后，导致居民难以获得口腔保健服务，从而增加了患重度牙周炎的风险[22-23]。吸烟和不良饮食习惯等不健康的生活方式也是导致重度牙周炎高发的重要因素[5, 11]。为解决重度牙周炎给东南亚带来的负担，建议应加强口腔健康教育和宣传活动，提高居民对口腔卫生的认识；合理配置社会资源，增加居民获得口腔保健服务的机会；促进学术组织、企业等社会各界的合作，共同推动口腔卫生事业的发展。
既往的研究显示SDI与重度牙周炎的发病率、患病率和YLDs率有关[10, 12, 24]。本研究结果表明，在SDI较高的地区，重度牙周炎的ASIR、ASPR、ASYR较低，SDI较低的地区则较高。原因可能是SDI较高的地区，经济发达，口腔医疗服务相对容易获得，表明社会经济因素与口腔健康结果之间的相互作用，尤其是对重度牙周炎而言[25-26]。相反，在SDI较低的地区中，个人往往面临更大的经济困难，获得预防性牙科保健的机会有限，因此ASIR、ASPR、ASYR处于较高水平[27]。重度牙周炎负担的严重程度仍有可能被低估，因为社会经济地位较低的人群可能只有在病情发展到晚期时才会寻求治疗，导致报告的病例数量偏低。因此，应采取有针对性的干预措施来减轻弱势群体中的重度牙周炎负担，例如提高口腔健康知识的科普力度，通过“爱牙日”等途径提供社区义诊服务，提倡每年至少一次口腔健康检查等措施来推动全民口腔健康。
不同年龄和性别在重度牙周炎疾病负担中差异明显。研究显示，随着年龄的增长，重度牙周炎的发病率在15~54岁随年龄增长而增加，之后则相对稳定。就患病率和YLD率而言，男性在全年龄段均高于女性，凸显了针对不同年龄和性别的干预措施对解决重度牙周炎负担的重要性。早期预防策略，尤其是针对青壮年和中年人的预防策略，对于重度牙周炎的防控至关重要 [28]。此外，老年人群的重度牙周炎负担也不容忽视。美国和德国的研究显示，老年人患重度牙周炎的比例较高[29-30]。老年人群唾液分泌的功能减弱导致唾液的分泌量减少，同时多伴有糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等慢性疾病，加剧重度牙周炎的进展[31-33]。因此，针对老年人群的重度牙周炎预防和管理变得更加重要。此外，既往的流行病学研究表明男性比女性更容易患上重度牙周炎，可能与男性吸烟、饮酒、咀嚼槟榔等行为习惯有关[34-35]。可针对男性群体开展口腔健康促进活动和制定治疗方案以缩小重度牙周炎负担的性别差 距。
本研究仍存在局限性。首先，本研究的数据来自GBD数据库，低收入国家的疾病监测体系不够完善可能导致该地区的数据存在准确性、代表性不足等问题，GBD研究的估计值也会受到影响；其次，不同国家和地区在疾病管理方法（包括诊断、记录和报告方法）上的差异会影响数据的可比性；第三，重度牙周炎主要包括牙龈炎和牙周炎，但GBD数据库没有对重度牙周炎进行细分，可能无法全面体现重度牙周炎的疾病负 担。
综上所述，全球重度牙周炎疾病负担在不同地理区域、社会经济发展水平、性别和年龄间存在差异。未来应针对低收入地区、青年男性及老年人群制定适宜的防治策略。
伦理声明：不适用
作者贡献：数据获取：陈永吉、毛敏、邬兰；数据分析：訾豪、李程、谢文忠；文章撰写：陈永吉、訾豪；研究设计：方程、冷卫东；基金支持：方程
数据获取：本研究中使用和（或）分析的数据可在GBD 2021官网（https://vizhub.healthdata.org/gbd-results）获取
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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