缺血性卒中是全球疾病负担最重的疾病之一，在过去的三十年中，卒中在全球疾病负担中始终排名前五[1-2]。一项评估我国卒中疾病负担的研究显示，2019年我国缺血性卒中的发病率约为201.7/10万人，远超出血性卒中及蛛网膜下腔出血，其中缺血性卒中的死亡率约为72.4/10万 人[3]。
在众多导致缺血性卒中的危险因素中，膳食因素扮演着至关重要的角色。高盐膳食、红肉摄入过量以及缺乏膳食纤维等不健康的饮食习惯已被广泛认为是增加缺血性卒中风险的重要因素 [4- 5]。随着我国经济水平的快速发展，国民的生活方式和膳食结构发生了显著变化，谷物摄入减少、肉类摄入过多等不良饮食习惯也随之增加[6]，这些变化不仅影响了个体的健康状况，还可能对缺血性卒中的疾病负担产生长期影响。尽管膳食因素在缺血性卒中发病中的潜在作用已经引起广泛关注，但目前仍缺乏我国膳食因素导致的缺血性卒中疾病负担的系统分析。因此，本研究旨在基于全球疾病负担（Global Burden of Diseases，GBD）研究数据，分析1990—2021年我国归因于膳食因素的缺血性卒中疾病负担，以为缺血性卒中的防治策略提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
GBD 2021提供了1990年到2021年全球204个国家和地区、88种危险因素及371种疾病和伤害负担的估计值。GBD数据来源包括我国与疾病负担相关文献、流行病学监测记录、临床信息学数据库以及疾病登记系统[2]。本研究基于GBD 2021数据库，提取了1990—2021年我国归因于膳食因素的缺血性卒中的死亡及伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）相关数据，包括不同性别及年龄段（每5岁一个年龄段）。其中，死亡率及DALY率是通过将相应总数除以人口总数计算得出的，结果以每十万人口或人年为单位表示。GBD 2021数据库遵循 ICD-9和ICD-10疾病编码，缺血性卒中编码为434-434.91（ICD-9）、I63-I63.9（ICD-10）[7]。
疾病负担的归因估计主要采用比较风险评估框架进行。该框架涉及量化风险因素与健康结果的关联性、收集暴露数据、确定安全暴露水平、估算人口归因分数，并通过不断调整和完善这些分数来准确评估特定风险因素所导致的疾病负担 [2]。GBD数据库提供了25岁及以上的成年人膳食数据，来源包括全国及地区性的营养调查、食物频率问卷以及食物供应数据等，而每个膳食因素的暴露定义为未达到或超过发生最小风险的理论最低风险暴露水平[2]。GBD数据库中包含9种与缺血性卒中相关的膳食因素：钠摄入过量、膳食纤维摄入不足、水果摄入不足、多不饱和脂肪酸摄入不足、蔬菜摄入不足、含糖饮料摄入过量、加工肉摄入过量、红肉摄入过量及全谷物摄入不足。
1.2 统计学分析
采用R 4.3.2软件进行数据分析。采用Joinpoint回归模型基于对数线性模型进行分段回归，并采用蒙特-卡洛置换检验确定最优回归模型，计算转折点之间年份的年度变化百分率（annual percentage change，APC）、整体的平均年度变化百分率（average annual percentage change，AAPC）及其95%置信区间（confidence interval，CI）以分析1990—2021年疾病负担变化趋势[8-9]。若AAPC/APC及95%CI大于0，则表示对应时间段内疾病负担呈上升趋势，小于0则表示下降趋势，若95%CI包含0则表示变化趋势不明显。
2 结果
2.1 归因于膳食因素的缺血性卒中疾病负 担
1990—2021年，我国归因于膳食因素的缺血性卒中年龄标准化死亡率由1990年的14.97/10万下降至2021年的11.00/10万，AAPC为-1.01[95%CI（-1.27，-0.76）]；归因于膳食因素的缺血性卒中年龄标准化DALY率由1990年的336.22/10万下降至2021年的253.69/10万，AAPC为-0.95[95%CI（-1.20，-0.70）]，见表1。
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表格1 1990年和2021年中国归因于膳食因素的缺血性卒中年龄标准化死亡率、DALY率及变化趋势
Table1.Age-standardized mortality rate, DALY rate, and trends of ischemic stroke attributable to dietary factors in China in 1990 and 2021
注：-表示1990年归因于该危险因素的疾病负担为负值，通常由GBD统计不确定性或模型设定导致，因此无法计算AAPC。
年龄标准化死亡率在1990—1998年、2004—2007年、2010—2015、2015—2021年呈下降趋势，APC值分别为-1.30[95%CI（-1.48， - 1.11）]、- 4.72[95%CI（-6.39，- 3.01）]、- 2.10 [95%CI （-2.66，- 1.54）]、-1.13[95%CI（-1.44， - 0.83）]，而1998—2004年呈上升趋势，APC值为1.67[95%CI（1.27，2.07）]，2007—2010年无明显变化，APC值为0.30[95%CI（-1.49，2.13）]，见图1。
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图1 1990—2021年归因于膳食因素的缺血性卒中死亡率变化趋势
Figure1.Trends in the mortality rate of ischemic stroke attributable to dietary factors from 1990 to 2021
注：女性APC分别为-1.66（1989—1998年）、1.08（1998—2004 年）、-5.65（2004—2007年）、- 1.15（2007—2010 年）、- 3.38（2010—2014年）、-0.96（2014—2021年）；男性APC分别为-0.87（1989—1999年）、2.79（1999—2004年）、- 4.25（2004—2007年）、0.81（2007—2010年）、- 1.51（2010—2021 年)。
年龄标准化DALY率在1990—1999年、2004—2007年、2010—2021年呈下降趋势，APC值分别为-1.31[95%CI（-1.48，- 1.11）]、- 3.90 [95%CI（-5.63，-2.13）]、-1.19[95%CI（-1.32，-1.07）]，而1999—2004年呈上升趋势，APC值为1.48[95%CI（0.91，2.05）]，2007—2010年期无明显变化，APC值为0.03[95%CI（-1.79，1.88）]，见图2。
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图2 1990—2021年归因于膳食因素的缺血性卒中DALY率变化趋势
Figure2.Trends in DALY rate of ischemic stroke attributable to dietary factors from 1990 to 2021
注：女性APC分别为-1.86（1989—1998年）、0.53（1998—2004 年）、-4.59（2004—2007年）、-1.18（2007—2010 年）、- 2.35（2010—2014年）、-0.68（2014—2021年）；男性APC分别为-1.10（1989—1999年）、2.00（1999—2004年）、- 3.34（2004—2007年）、0.53（2007—2011年）、-1.24（2011—2021 年）。
2.2 不同性别归因于膳食因素的缺血性卒中疾病负担
1990—2021年，我国男性归因于膳食因素的缺血性卒中的年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率分别由1990年的19.45/10万、415.90/10 万下降至2021年的16.01/10万、344.66/10万，AAPC分别为-0.69[95%CI（-1.04， -0.34）]、-0.66[95%CI（-0.90，- 0.43）]。我国女性归因于膳食因素的缺血性卒中的年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率分别由1990年的11.74/10万、271.26/10万下降至2021年的7.19/10 万、175.39/10万，AAPC分别为-1.55[95%CI （-1.83，-1.26）]、-1.40[95%CI（-1.63，-1.18）]，见表1。
在男性群体中，归因于膳食因素的缺血性卒中的年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率的变化均呈现一定的波动，均在1999—2004年显著上升，其APC分别为2.79[95%CI（2.01，3.59）]、2.00[95%CI（1.40，2.61）]。在女性群体中，归因于膳食因素的缺血性卒中的年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率则均在1998—2004年显著上升，其APC分别为1.08[95%CI（0.65，1.52）]和0.53[95%CI（0.19，0.88）]，见图1和图2。
2.3 归因于不同膳食因素的缺血性卒中疾病负担
1990年和2021年我国9种饮食因素中导致缺血性卒中的年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率排名前三位的均是钠摄入过量、全谷物摄入不足及水果摄入不足。钠摄入过量、膳食纤维摄入不足、水果摄入不足、多不饱和脂肪酸摄入不足、蔬菜摄入不足及全谷物摄入不足等六类饮食因素引起的缺血性卒中的年龄标准化死亡率和DALY率均呈下降趋势，其中蔬菜摄入不足下降幅度最大，死亡率AAPC为-8.98[95%CI（-9.45，-8.51）]，DALY率AAPC为-9.53[95%CI（-10.07，-9.00）]。相比之下，加工肉摄入过量与含糖饮料摄入过量所致负担则呈上升趋势，尤以含糖饮料摄入过量上升最显著，死亡率AAPC为3.70[95%CI（3.21，4.19）]，DALY率AAPC为4.08[95%CI（3.70，4.47）]，见表1。
2.4 不同膳食因素导致缺血性卒中疾病负担的顺位变化
1990—2021年归因于蔬菜摄入不足的缺血性卒中年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率分别由第4位、第5位均下降至第8位；归因于膳食纤维摄入不足的缺血性卒中年龄标准化死亡率由第5位上升至第4位，年龄标准化DALY率则由第4位下降至第5位。归因于加工肉摄入过量、含糖饮料摄入过量的缺血性卒中年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率均未发生改变，分别在第6位、第7位。归因于多不饱和脂肪酸摄入不足的缺血性卒中年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率均由第8位下降至第9位。归因于红肉摄入过量的缺血性卒中年龄标准化死亡率和年龄标准化DALY率则由第9位分别上升至第5位、第4位，见图3。
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图3 1990—2021年中国缺血性卒中饮食危险因素排名变化图
Figure3.Changes in the ranking of dietary risk factors for ischemic stroke in China from 1990 to 2021
2.5 不同年龄段归因于膳食因素的缺血性卒中疾病负担
2021年我国归因于膳食因素的缺血性卒中的死亡率和DALY率高峰均出现在90~94岁年龄组，分别为322.30/10万和2975.66/10万，见图4。
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图4 2021年各年龄段归因于膳食因素的缺血性卒中死亡率及DALY率
Figure4.The mortality rate and DALY rate of ischemic stroke attributed to dietary factors in different age groups in 2021
1990—2021年，各年龄组归因于膳食因素的缺血性卒中死亡率和DALY率均呈下降趋势，但其中归因于含糖饮料摄入过量和加工肉摄入过量呈上升趋势，含糖饮料摄入过量上升最明显，其死亡率AAPC为2.94至5.69，DALY率AAPC为3.01至5.77；归因于钠摄入过量、膳食纤维摄入不足、水果摄入不足、多不饱和脂肪酸摄入不足、蔬菜摄入不足、全谷物摄入不足及红肉摄入过量的两个指标均呈下降趋势，蔬菜摄入不足下降最明显，其死亡率AAPC为-5.11至-11.55，DALY率AAPC为-5.03至-11.17，见图5。
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图5 1990—2021年各年龄段归因于不同膳食因素的缺血性卒中死亡率及DALY率AAPC
Figure5.AAPC of ischemic stroke mortality rate and DALY rate attributed to different dietary factors in various age groups from 1990 to 2021
3 讨论
本研究显示，1990—2021年，我国归因于膳食因素的缺血性卒中的年龄标准化死亡率及DALY率均呈下降趋势，这与世界范围内的下降趋势相同[10]。这一趋势与我国经济发展、医疗水平提高、居民健康膳食意识提升以及政策与法规正确引导息息相关[11]。然而，尽管男女的年龄标准化死亡率及DALY率均呈下降趋势，但是女性的下降趋势均比男性快。可能原因是由于男性和女性在膳食习惯和健康行为模式上有较大差异，女性更加关注健康，往往倾向于摄入更多富含纤维、低脂肪的食物；而男性通常有抽烟和喝酒的生活习惯，更倾向于高脂肪、高热量的膳食[12-13]。而且相关综述表明，雌激素可以增加血管扩张、抑制血管炎症反应[14]。因此男性更应该采取更健康的膳食模式。
正如本研究所述，我国缺血性卒中相关的最常见膳食因素是高钠、低全谷物和低水果的膳食。世界卫生组织的一项研究显示，大部分亚洲人平均每日盐摄入量高于12 g/d，远远高于国际建议的摄盐量[15]。德国的一项研究显示，高盐膳食促进中枢神经系统的缺血性损伤，并在缺血性脑实质中诱导大量迁移体形成[16]。另一方面，一项综述全面概括了水果、全谷物、蔬菜等植物性全食物在降低低密度脂蛋白胆固醇水平、促进心血管健康方面的积极作用，并指出它们可有效降低中风风险[17]。一项来自美国的研究表明，定期食用燕麦可使血清甘油三酯水平降低19%，低密度脂蛋白胆固醇水平降低23%[18]。
本研究发现，高含糖饮料膳食是缺血性卒中的另一项膳食风险因素，其导致的年龄标准化死亡率以及DALY率均呈现出上升趋势，且上升速度最快。一项Meta分析和系统评价显示，饮用含糖饮料会显著提高缺血性卒中的风险，其风险增加幅度可达10%[19]。有研究表明，含糖饮料的摄入量与血浆甘油三酯、白介素-6以及肿瘤坏死因子受体的水平呈正相关，而与高密度脂蛋白、胆固醇、脂蛋白及瘦素的含量呈负相关[20]。此外，含糖饮料的消耗还与低密度脂蛋白颗粒的增多、空腹血糖水平的升高以及高敏C反应蛋白的有害影响有关联[21]。与此同时，本研究也观察到归因于加工肉摄入过量年龄标准化死亡率、DALY率也呈上升趋势。加工肉类富含亚硝胺、三甲胺-N-氧化物及高量钠，这些成分可能促进动脉硬化和高血压的发展[22-23]。而且，加工肉类中高含量的血红素会促使炎症因子以及活性氧化物质的水平上升[24]。
本研究存在一定局限性。首先，膳食风险仅仅是缺血性卒中众多高风险因素中的一个，而在GBD数据中，由于混杂因素的存在，使得难以准确地将膳食风险从其他因素中分离出来，并单独评估其对缺血性卒中的影响。其次，由于儿童和青少年群体的卒中发病率较低，且缺乏足够的数据支撑膳食因素对其疾病负担的影响。因此，本研究遵循GBD数据库的建模方法，重点分析了25岁及以上成人群体的膳食风险因素与缺血性卒中的关联性。此外，该研究尚未纳入所有可能影响缺血性卒中的膳食因素，因此可能低估了膳食因素在总体疾病负担中的实际作用。
综上所述，尽管我国归因于膳食因素的缺血性卒中疾病负担正在逐步减轻，但特定风险因素，尤其是高含糖饮料的摄入，仍然导致疾病负担有所增加。此外，男性的疾病负担远高于女性，且随着年龄的增长，负担愈发沉重。因此，这凸显了针对不同性别和年龄段人群制定并实施更为精确、个性化的膳食预防和干预策略的重要性。通过这些策略，可以更有效地控制缺血性卒中的风险因素，进而减轻社会整体的疾病负担。
伦理声明：不适用
作者贡献：研究设计：杨旻、张晓宇；研究实施和论文撰写：张晓宇、梁瑶；数据分析：张晓宇、郭恒；图像处理：董万国；论文审定：杨旻、华天凤
数据获取：本研究中使用和分析的数据可在GBD 2021数据库获取（https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/）
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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