肺癌是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，以发烧、咳嗽、胸痛等为主要临床表现，且会随着时间推移出现扩散或转移。2022年我国所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位（18.06%），而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的23.9%，同样排名首位[1]。国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）发布的数据显示，2020年约有180万人因肺癌死亡，占所有癌症死亡病例的18%[2]。针对肺癌患者，临床以手术为主要治疗方式。相关研究显示[3-4]，肺癌患者围手术期存在较高恐惧、愤怒和抑郁水平，这些负性情绪会诱导血压、血糖、心率等指标改变，进而增加镇静和麻醉剂量，或增加心动过缓及硬膜外阻滞低血压发生的风险，导致患者手术体验不佳、康复时间延长等。Alodaibi 等[5]指出，焦虑症状者表现出更多、更明显的躯体症状，给后续治疗带来较大的困扰。患者在面对恶性肿瘤手术时表现出来的恐惧心理，在认知、情感、行为等方面与焦虑症存在一定差异。孙恒文等[6]指出，恐惧与精神学中的焦虑症呈正相关。现有大量研究报道心理弹性及家庭支持是焦虑症状的影响因素[7]，但关于两者是否在恐惧影响焦虑症状中存在某些作用尚不明确。基于此，本研究从心理韧性及家庭支持的角度，分析肺癌患者围手术期恐惧对焦虑症状的作用机制，旨在为肺癌治疗工作提供理论参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2021年1月至2023年4月中山大学孙逸仙纪念医院收治的肺癌围手术期患者作为研究对象。本研究已通过中山大学孙逸仙纪念医院医学伦理委员会审核批准（批号：SYSKY-2023-988-01），并获得研究对象知情同意。
纳入标准：①符合肺癌相关诊断标准[8]，并经病理检查确诊；②行择期手术；③对研究知情并自愿参加；④具备正常沟通、理解能力；⑤TNM分期为Ⅰ~Ⅲ。排除标准：①伴有精神性疾病；②存在认知障碍；③伴有其他严重恶性肿瘤。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查问卷
问卷内容包括患者年龄、性别、婚姻状态、宗教信仰、受教育年限、工作状态、居住地、饮酒史、吸烟史、家庭平均收入、肿瘤分期和分型等。
1.2.2 心理韧性评定量表
心理韧性评定量表（Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC）由Papini等[9]编制，用于评估研究对象的心理韧性。CD-RISC涉及坚韧、乐观、自强3个维度，共计25个条目；每个条目采取Likert 5级评分法，选项“从来不”“很少”“偶尔”“经常”“总是”依次计0~4分，总分范围为100分，得分越高表明心理韧性越好。该量表的Cronbach's α系数是0.95，内容效度是0.96，具有较好的信效度。
1.2.3 领悟社会支持量表
领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale, PSSS）由Zimet等[10]编制，用于评估研究对象的家庭支持情况。PSSS涉及朋友、家庭和其他支持3个维度，本研究根据研究目的仅选取家庭支持部分内容，此维度包含4个条目，采取Likert 7级评分法，总分范围是4~28分，得分越高表明患者获得的家庭支持越多。该量表的Cronbach's α系数是0.90，家庭支持维度的内容效度是0.84，具有良好信效度。
1.2.4 外科手术恐惧问卷
外科手术恐惧问卷（Surgical Fear Questionnaire, SFQ）由Theunissen等[11]编制，用于评估研究对象的手术恐惧情绪。SFQ包含短期恐惧（第1、2、3、4条目）和长期恐惧（第5、6、9、10条目）2个维度，涉及麻醉、手术、术后副作用、术后疼痛、术中恢复、手术失败及术后康复等内容。该量表原有10个条目，终版删除了第7、8条目，留取8个条目。每个条目采取Likert 10级评分法，选项“一点不害怕”至“非常害怕”依次计1~10分，总分范围为8~80分，得分越高说明患者手术恐惧情绪越高。吴军等[12]于2019年将此量表汉化，验证得到该量表的Cronbach's α系数是0.97，重测信度是0.91，具有良好信效度。
1.2.5 状态-特质焦虑量表
状态-特质焦虑量表（State-Trait Anxiety Inventory, STAI）由Spielberger等[13]编制，用于评估研究对象的焦虑状态及倾向。STAI由状态焦虑和特质焦虑2个分量表组成，前者评定最近一段时间的紧张、神经质、忧虑和恐惧的感受或体验，后者评定经常性的情绪感受，共计20个条目。该量表采取Likert 4级评分法，选项“完全没有/几乎没有”至“非常明显/总是如此”依次计1~4分，总分范围为20~80分，得分高低与患者状态焦虑程度呈正比。STAI的Cronbach's α系数是0.91，具有良好信度。
1.3 资料收集与质量控制
本研究样本量参照粗略估计法[14]计算，即样本量为自变量的5至10倍，同时需考虑20%的无效问卷，本研究中一般资料有12项变量、心理韧性有3个维度、家庭支持有1个维度、手术恐惧有2个维度、焦虑症状有2个分量表，共计20项自变量，经计算本研究需纳入120~240例患者，最终纳入225例患者，符合样本量要求。
所有研究人员于问卷调查前接受专业人员组织的相关问卷培训。由研究人员采取一对一的方式现场使用问卷星进行调查。告知患者研究目的、方法、过程及意义，确定患者知情同意后，说明填写调查问卷的注意事项，现场使用微信扫描二维码填写调查问卷，填写时患者若提出疑问，研究人员采用无诱导性的统一话术解释。填写完毕后，研究人员核实内容完整性后提交问卷。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk检验法验证计量资料的正态性，其中符合正态分布的采用均数和标准差（
±SD）表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料采用频数和构成比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制散点图验证双变量之间的线性关系，Pearson相关性分析心理韧性、家庭支持及手术恐惧与焦虑症状的相关性，采用多重线性回归分析围手术期恐惧对焦虑症状的影响。采用Process的Model 6分析心理韧性及家庭支持在肺癌患者围手术期恐惧与焦虑症状的链式中介效应；r值≤-0.40或≥0.40提示两者存在较强相关性。检验水准为双侧α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共调查225位肺癌患者，因患者中途退出未完成问卷5份，共回收有效调查问卷220份，有效回收率为97.78%。220例肺癌患者心理韧性得分为（70.15±16.28）分，家庭支持得分为（21.39±4.05）分，围手术期恐惧得分为（22.13±6.89）分，焦虑症状得分为（49.22±10.17）分。不同年龄、受教育年限、肿瘤分期、心理韧性及家庭支持得分的患者的围手术期焦虑症状得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
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表格1 不同特征肺癌患者围手术期焦虑症状得分情况比较（±SD）
Table1.Comparison of perioperative anxiety symptoms scores of lung cancer patients with different characteristics (±SD)
2.2 心理韧性、家庭支持及围手术期恐惧与焦虑症状的相关性
经Shapiro-Wilk检验法验证恐惧得分、心理韧性得分等计量资料的正态性，并绘制散点图检验双变量之间的线性关系后，采用Pearson相关性系数分析双变量的相关性，结果显示，焦虑症状得分与恐惧得分（r=0.85，P＜0.05）呈正相关，与心理韧性（r=-0.90，P＜0.05）及家庭支持得分（r=-0.81，P＜0.05）呈负相关，见表2。
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表格2 心理韧性、家庭支持及围手术期恐惧与焦虑症状的相关性
Table2.Correlation between psychological resilience, family support, perioperative fear and anxiety symptoms
2.3 肺癌患者围手术期恐惧对焦虑症状影响的多重线性回归分析
校正年龄、受教育年限、肿瘤分期、心理韧性及家庭支持得分后，多重线性回归分析结果显示，肺癌患者围手术期恐惧得分对焦虑症状得分具有显著影响（P=0.013），见表3。
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表格3 肺癌患者围手术期恐惧对焦虑症状影响的多重线性回归分析
Table3.Multiple linear regression analysis of the impact of perioperative fear on anxiety symptoms in lung cancer patients
2.4 心理韧性及家庭支持在肺癌患者围手术期恐惧与焦虑症状间的中介效应
采用Process的Model 6，Bootstrap取5 000进行链式中介效应分析。结果显示，围手术期恐惧对焦虑症状的直接效应为0.09，占总效应的15.62%；心理韧性和家庭支持在围手术期恐惧和焦虑症状的总间接效应为0.47，占总效应的84.38%；围手术期恐惧→心理韧性→焦虑症状的效应值为0.36，占总效应的63.54%，占总间接效应的75.30%，间接效应1成立（P=0.021 4）；围手术期恐惧→家庭支持→焦虑症状的效应值为0.06，占总效应的11.21%，占总间接效应的13.29%，间接效应2成立（P=0.001 3）；围手术期恐惧→心理韧性→家庭支持→焦虑症状的效应值为0.05，占总效应的9.63%，占总间接效应的11.41%，间接效应3成立（P=0.002 5），见表4。
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表格4 心理韧性及家庭支持在肺癌患者围手术期恐惧与焦虑症状的中介效应分析
Table4.Mediating effect of psychological resilience and family support on perioperative fear and anxiety symptoms in lung cancer patients
3 讨论
本研究发现，心理韧性及家庭支持在肺癌患者围手术期恐惧与焦虑症状中存在链式中介效应，建议临床医护人员在面对焦虑症状显著的肺癌患者时，可分析患者围手术期恐惧现状，并从心理韧性及家庭支持的角度出发，制定个性化护理干预措施，以缓解其焦虑情绪，进而提高疾病治疗效果。
本研究结果显示，220例肺癌患者焦虑症状评分为（49.22±10.17）分，与王丹等[15]的50.10分基本一致，提示肺癌患者围手术期表现出较为严重的焦虑症状。部分研究也表明，肺癌患者的焦虑、担忧等负性情绪发生率明显高于健康人群及其他肝胆疾病者[16-17]，这可能与肺癌是一种死亡率高、病情进展迅速的恶性肿瘤，大多数患者极易产生强烈的紧张、焦虑心理有关。本研究发现，高龄、受教育年限短的患者焦虑症状得分越高。相对于年龄较低者，高龄者具有阅历更为丰富、器官功能退化明显等特点，更能感受到死亡的威胁，导致其在考虑问题时更加敏感，对手术的风险评估更高，易于产生更为强烈的焦虑心理[18]。相关研究指出，文化水平较低者通常缺少较为完善的社会支持网络，从而缺少情感交流和社交经历，不利于患者及时了解疾病相关知识，容易对疾病产生片面认知，进而出现焦虑、紧张等负性情绪[19]。因此，面对文化水平较低的肺癌患者，临床医护人员应采取图片、视频、口述等通俗易懂的方式完成健康教育，并告知患者癌症是能控制的，以缓解其紧张无助情绪。临床分期可直接反映肺癌患者的病情程度，因此普遍认为患者的焦虑感会随着病程进展逐渐加重。但本研究显示，Ⅲ期肺癌患者焦虑症状得分显著低于Ⅰ~Ⅱ期。这可能与Ⅲ期肺癌患者对疾病知识掌握度更好，而能更为客观、正确地看待疾病，并有助于其采取积极、乐观的心态应对治疗有关。
本研究结果显示，心理韧性在围手术期恐惧与焦虑症状间存在中介作用。无力感是心理韧性负性期的首要阶段，即患者被告知患上肺癌需手术治疗时，一时难以承受且尚未调整自身有效、积极资源去努力适应、积极应对，并以害怕、恐惧、逃避等创伤后反应为主要表现。因此，及时调节肺癌患者恐惧情绪，有助于提高其心理韧性[20]。这也验证了围手术期恐惧与心理韧性的相关性。马静等[21]指出，与心理韧性水平较低者相比，心理韧性水平较高者具有更强的心理复原能力，更容易有效调节负性情绪，有助于减少焦虑情绪的发生。滕跃等[22]的研究指出，心理韧性与工作压力源及焦虑症状均呈负相关，且存在部分中介效应，与本研究结果类似。因此，心理韧性作为中介变量可间接影响肺癌患者围手术期恐惧与焦虑症状，提高患者的心理韧性可以改善围手术期恐惧的不良影响，缓解患者的焦虑症状。
本研究结果还显示，家庭支持在围手术期恐惧与焦虑症状间存在部分中介效应。家庭支持指患者接受到的源自于家庭成员的物质、关怀、照顾等的支持[23]。相关研究指出，良好的家庭支持是患者树立战胜疾病信心的源泉，是其精神上强有力的支撑[24]。众所周知，肺癌是一种致死率高的恶性肿瘤，加之人们普遍对疾病缺乏正确认知等，导致患者产生强烈的恐惧感，而容易忽视来自于家庭成员的关心、照顾[25]。张湘香等[26]研究指出，家庭支持在手术恐惧和疾病不确定感中发挥链式中介效应，提示减轻患者手术恐惧情绪有助于其感受到家庭支持。郭冀丹等[27]证实焦虑与家庭关怀存在相关性。李燕妮等[28]研究发现，家庭支持在患者应对方式和焦虑症状间存在部分中介作用，提示良好的家庭支持能维护和促进患者的心理健康，从而减少焦虑情绪的发生。因此，围术期恐惧不仅可直接预测肺癌患者焦虑症状，也可通过获取家庭支持对焦虑症状产生间接影响，促进患者达到健康的心理状态。
本研究发现，心理韧性和家庭支持在肺癌患者围手术期恐惧与焦虑症状之间的链式中介效应成立。肺癌患者被告知病情后，通常开始极度担忧疾病进展，产生较高程度的围手术期恐惧感，而对疾病治疗缺乏信心，进而导致心理韧性及家庭支持度降低等情况发生；同时，心理韧性及家庭支持度降低时，会正向引起肺癌患者焦虑、抑郁、恐惧等感受[23, 29]。另外心理韧性的简单中介效应值为0.36，均高于家庭支持的简单（0.06）及两者链式（0.05）的中介效应值，说明肺癌患者围手术期恐惧通过心理韧性对焦虑症状的影响更为显著。
本研究存在一定局限性。首先，本研究样本量较少、且选自于同一中心，可能影响研究结果的代表性和外推性；其次，受试对象在填写调查问卷，尤其是CD-RISC、SFQ和STAI时，难免受环境、心境、抗压能力等影响，而出现主观性较强的回答，这将对调查结果的准确性产生影响。因此，有待大样本量、多中心的研究进一步探究。
综上所述，肺癌患者围手术期表现出较为显著的焦虑症状，心理韧性和家庭支持在肺癌患者围手术期恐惧与焦虑症状间存在链式中介效应，临床医护人员应以调节围手术期恐惧影响焦虑症状的路径为依据，促进患者的心理韧性和家庭支持，从而改善肺癌患者焦虑症状。
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