目的  系统评价胃癌根治术后患者发生肺部感染的危险因素。

方法  检索PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，检索时间为建库至2021年12月17日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料，采用NOS量表进行质量评价，应用RevMan 5.4、Stata15.1软件进行Meta分析。

结果  共纳入23项研究，总样本量为10 696例。Meta分析结果显示，胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素包括高龄[OR=2.67，95%CI（1.90，3.74），P＜0.001）]、吸烟史[OR=3.09，95%CI（2.44，3.92），P＜0.001]、糖尿病[OR=4.48，95%CI（1.91，10.53），P＜0.001]、围手术期输血[OR=4.49，95%CI（2.65，7.61），P＜0.001]、手术时间长[OR=2.19，95%CI（1.19，4.03），P=0.01]、术中出血[OR=2.46，95%CI（1.62，3.74），P＜0.001]、留置胃管时间长[OR=4.03，95%CI（3.74，4.33）， P＜0.001]、营养风险[OR=1.82，95%CI（1.43，2.33），P＜0.001]、肺部疾病史[OR=3.09，95%CI（1.89，5.05），P＜0.001]、手术方式[OR=3.33，95%CI（2.93，3.79），P＜0.001]、白蛋白≤30 g/L[OR=1.82，95%CI（1.39，2.37），P＜0.001]、 TNM分期[OR=2.18，95%CI（1.75，2.72），P＜0.001]、引流管放置时间长[OR=1.48，95%CI（1.22，1.79），P＜0.001]、合并基础疾病[OR=2.48，95%CI（1.83，3.35），P＜0.001]、高血压史[OR=2.59，95%CI（1.48，4.52），P＜0.001]、低蛋白血症[OR=3.02，95%CI（2.87，3.18），P＜0.001]、伤口疼痛[OR=3.42，95%CI（1.96，5.99），P＜0.001]、肺功能不全[OR=2.74，95%CI（1.84，4.09），P＜0.001]；胃癌根治术后并发肺部感染的保护因素为血红蛋白≥110 mg/L[OR=0.67，95%CI（0.56，0.79），P＜0.001]和第1秒用力呼气容积＞2 L[OR=0.22，95%CI（0.12，0.40），P＜0.001]。

结论  高龄、吸烟史、围手术期输血、糖尿病、高血压、肺部疾病史、手术时间长、术中出血、留置胃管时间长和营养风险等是胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素，但受纳入研究质量和数量限制，未来还需开展更多高质量的研究予以验证。

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一[1]。我国是全球胃癌发生率最高的国家，胃癌发病率、死亡率位于所有恶性肿瘤的第3位，远超世界平均水平，每年新增病例近40万，死亡人数高达17万人[2-3]。目前胃癌的治疗方法以胃癌根治术最为常用，肺部感染是胃癌根治术后主要的并发症之一[4-5]，发生率高达10%~25%[6-7]。研究表明，术后肺部感染的发生会影响患者康复，延长住院时间，甚至可能诱发呼吸衰竭，导致患者术后死亡[8-9]。目前国内外关于胃癌根治术后肺部感染危险因素的研究尚未明确。基于此，本文通过Meta分析探讨胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素，旨在指导医护人员及时识别胃癌根治术并发肺部感染的风险，对高危人群进行早期筛查及管理，同时为临床制定预防、治疗及管理策略提供客观有效的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准： ①研究类型：队列研究、病例对照研究；②研究对象：采用胃癌根治术治疗的患者；③暴露因素：采用胃癌根治术治疗的患者具有高龄、吸烟史、糖尿病、高血压史、围手术期输血、手术时间长、留置胃管、术中出血等暴露因素；④结局指标：胃癌根治术后肺部感染发生率。排除标准： ①重复发表的文献；②数据无法提取或无法计算的文献；③非中、英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，收集胃癌根治术后并发肺部感染相关文献，检索时间为从建库至2021年12月17日，检索采用主题词和自由词结合的方式。中文检索词为胃癌根治术、胃癌术后、肺部感染、肺炎、危险因素、影响因素、相关因素等；英文检索词为radical gastrectomy、gastrectomy surgery、gastric cancer、distal gastrectomy、lung infection、pulmonary infection、pneumonia、risk factor、influencing factor、relative factor等。以PubMed为例，检索策略见框 1。

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  框图1 PubMed检索策略

  Box1.Search strategy in PudMed

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1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者根据纳入、排除标准独立进行文献筛选、数据提取与交叉核对，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方协助解决。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：第一作者、发表年份、研究类型、国家、病例数及对照数、暴露因素等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者独立采用纽卡斯尔－渥太华量表（New Castle-Ottawa Scale，NOS）[10]进行文献质量评价，如有不一致则通过讨论或与第3名研究者协商解决。NOS量表有病例对照研究和队列研究两个分量表，其中，病例对照研究量表包含研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量3个方面8个条目；队列研究量表包含研究人群选择、组间可比性、结果测量3个方面8个条目，总分9分。0~4分代表低质量，5~6分为中等质量，7~9分为高质量，得分越高表示偏倚风险越低[11]。

1.5 统计学分析

利用RevMan 5.4、Stata 15.1软件对纳入研究进行Meta分析[12]。统计结果采用比值比（odd ratio，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）表示。采用χ²检验进行分析（检验水准为α=0.1），并结合I2判断纳入研究的异质性，若I2≤50%且P≥0.10，采用固定效应模型进行Meta分析，反之采用随机效应模型进行Meta分析[13]。分别采用Meta回归探讨异质性来源，敏感性分析检验结果的稳定性，漏斗图检验发表偏倚，单个危险因素分析纳入文献数≥10篇时，则采用Stata 15.1软件进行Begg's检验，以P＜0.05为差异有统计学意义[14]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检获得525篇文献，经逐层筛选，最终纳入文献23篇，其中中文21篇[15-32, 35-37]，英文2篇[33-34]，文献筛选流程图见图1。

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  图1 文献筛选流程

  Figure1.The literature screening processes

  注：*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=23）、Web of science（n=126）、Embase（n=6）、CBM（n=110）、CNKI（n=170）、VIP（n=32）和 WanFang Data（n=58）

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2.2 纳入研究的基本特征与质量评价结果

23项研究共包括10 696例患者，其中9项病例对照研究，14项回顾性队列研究。纳入文献基本特征及偏倚风险评价结果见表1。

2.3 Meta分析结果

Meta分析结果显示，胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素包括高龄[OR=2.67，95%CI（1.90，3.74），P＜0.001）]、吸烟史[OR=3.09，95%CI（2.44，3.92），P＜0.001]、糖尿病[OR= 4.48，95%CI（1.91，10.53），P＜0.001]、围手术期输血[OR=4.49，95%CI（2.65，7.61），P＜0.001]、手术时间长[OR=2.19，95%CI（1.19，4.03），P=0.01]、术中出血[OR=2.46，95%CI（1.62，3.74），P＜0.001]、留置胃管时间长[OR=4.03，95%CI（3.74，4.33），P＜0.001]、营养风险[OR=1.82，95%CI（1.43，2.33），P＜0.001]、肺部疾病史[OR=3.09，95%CI（1.89，5.05），P＜0.001]、手术方式[OR=3.33，95%CI（2.93，3.79），P＜0.001]、白蛋白≤30 g/L[OR=1.82，95%CI（1.39，2.37），P＜0.001]、TNM分期[OR= 2.18，95%CI（1.75，2.72），P＜0.001]、引流管放置时间长[OR=1.48，95%CI（1.22，1.79），P＜0.001]、合并基础疾病[OR=2.48，95%CI（1.83，3.35），P＜0.001]、高血压史[OR=2.59，95%CI（1.48，4.52），P＜0.001]、低蛋白血症[OR=3.02，95%CI（2.87，3.18），P＜0.001]、伤口疼痛[OR=3.42，95%CI（1.96，5.99），P＜0.001]、肺功能不全[OR=2.74，95%CI（1.84，4.09），P＜0.001]；胃癌根治术后并发肺部感染的保护因素为血红蛋白≥110 mg/L[OR=0.67，95%CI（0.56，0.79），P＜0.001]和FEV1＞2 L[OR=0.22，95%CI（0.12，0.40），P＜0.001]。住院时间[OR=1.49，95%CI（0.93，2.39），P=0.10]、术后并发症[OR= 1.82，95%CI（0.82，4.04），P=0.14]、肿瘤位置[OR=0.46，95%CI（0.15，1.36），P=0.16]与胃癌根治术后并发肺部感染无统计学意义（表2）。

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  表格1 纳入文献的基本特征

  Table1.Basic characteristics of the included studies

  注：a：年龄；b：吸烟史；c：糖尿病；d：围手术期输血；e：手术时间；f：术中出血；g：留置胃管时间；h：营养风险；i：肺部疾病史；j：手术方式；k：白蛋白；l：TNM分期（tumor node metastasis classification）；m：住院时间；n：血红蛋白；o：引流管放置时间；p：合并基础疾病；q：术后并发症；r：第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）；s：高血压；t：低蛋白血症；v：伤口疼痛；w：肿瘤位置；x：肺功能不全

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  表格2 胃癌根治术患者并发肺部感染危险因素的Meta分析结果

  Table2.The result of Meta-analysis of risk factors for pulmonary infection after radical gastrectomy for gastric cancer

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2.4 Meta回归

对异质性较高的影响因素（包括年龄、糖尿病、围手术期输血和手术时间），以纳入研究类型、发表年份、样本量和文献质量评价分数作为协变量，进行Meta回归分析，结果显示，上述潜在因素均非影响结果异质性的主要来源（P＞0.05），见表3。

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  表格3 Meta回归结果

  Table3.Table 3 . Meta regression analyses results

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2.5 敏感性分析

对纳入的23篇文献分别进行随机与固定效应模型计算OR值和95%CI及去除比重较大研究的方法进行敏感性分析，分析前后各因素OR值基本一致，表明Meta分析结果较为稳定可靠（表4）。

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  表格4 敏感性分析结果

  Table4.Results of sensitivity analysis

  注：a：年龄；b：吸烟史；c：糖尿病；d：围手术期输血；e：手术时间；f：术中出血；g：留置胃管时间；h：营养风险；i：肺部疾病史；j：手术方式；k：白蛋白；l：TNM分期（Tumor node metastasis classification）；m：住院时间；n：血红蛋白；o：引流管放置时间；p：合并基础疾病；q：术后并发症；r：第一秒用力呼气量（Forced expiratory volume in the first second，FEV1）；s：高血压；t：低蛋白血症；v：伤口疼痛；w：肿瘤位置；x：肺功能不全

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2.6 发表偏倚分析

对纳入研究文献≥10篇的吸烟史指标，进行发表偏倚分析，Egger's检验P值为0.35，表明无明显偏倚，Meta分析结果可靠（图2）。

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  图2 Egger's检验结果图

  Figure2.Egger's test result chart

  注：*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=23）、Web of science（n=126）、Embase（n=6）、CBM（n=110）、CNKI（n=170）、VIP（n=32）和 WanFang Data（n=58）

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3 讨论

本研究结果显示高龄、低蛋白血症、营养风险是胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素，血红蛋白≥110 g/mL是胃癌根治术后并发肺部感染的重要保护因素，该结果与Hashimoto等研究结果一致[1]。老年患者大多存在基础疾病，各器官机能出现退化，手术耐受能力较差，极易导致各种并发症发生[38]。低蛋白血症会引起血浆胶体渗透压下降，导致低氧血症发生和呼吸道防御功能降低，增加肺部感染的危险[39]，而白蛋白、血红蛋白在正常范围内的患者术前营养状况较好，可增加组织耐受性，促进切口愈合及组织修复[40]，因此术前维持白蛋白、血红蛋白机体正常范围水平，注重高龄患者营养支持，对防治感染、加速术后恢复有重要的临床意义[41]。

本研究结果显示吸烟史、肺功能不全、肺部疾病史、FEV1与胃癌根治术后并发肺部感染密切相关，与袁士杰等研究结果一致[42]。长期吸烟可使支气管黏膜受损，影响其清除功能，导致细支气管阻塞。肺功能不全和有肺部疾病史的患者，机体长时间处于缺氧状态，使其代偿能力变差，导致肺部感染率增高[43]。因此，手术前要求吸烟患者至少戒烟2周以上，有肺功能不全和有肺部疾病史的患者，术前应积极控制肺部症状，同时进行呼吸功能训练，术后采用机械辅助排痰或在医护人员指导和帮助下咳痰，以降低手术后肺部感染发生率。

本研究结果还显示，糖尿病、高血压、术前合并基础疾病均是胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素。糖尿病患者受血糖影响，导致创伤后组织的愈合能力减弱[44]，高血压导致肺功能降低，增加肺部感染的风险[45]。术前合并基础疾病的患者代偿能力、免疫功能等均下降，对手术的耐受能力不足[46]。对此，合并糖尿病患者在围手术期加强抗感染治疗的同时应严格控制血糖；高血压患者术前确保血压维持稳定且在安全范围；合并基础疾病的患者应积极进行治疗，减少基础疾病对术后感染的影响。

本研究发现手术时间长、术中出血、围手术期输血、手术方式是胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素，与Ntutumu等[5]、林建贤等[47]研究结果一致。手术时间过长会使伤口暴露时间延长，增加感染概率，同时麻醉药物抑制呼吸系统时间延长，影响肺通气，容易造成痰液堆积引流不畅[43]。术中失血过多易发生多器官功能衰竭及低血压休克等，增加术后感染的风险，而异体输血易发生自身免疫抑制，导致术后抗感染能力减弱[48]。同时研究表明，近端胃癌或全胃癌实施近端胃切除或全胃切除后，肺部感染发生率明显升高[38]，表明不同的手术方式出现肺部感染的概率也不尽相同。临床工作中应合理选择最佳手术方式，控制手术时间，减少伤口过度暴露，降低患者术中出血量，避免或减少反复输血，减少手术导致的不良反应发生。

本研究结果还发现留置胃管时间长、引流管放置时间长和术后伤口疼痛是胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素。胃癌根治术患者留置胃管是临床中常规措施，但长期留置经鼻胃肠减压管，会影响咳嗽咳痰，同时咽部受刺激后极易导致恶心、呕吐等情况出现，增加肺部感染概率[9]。引流管置管时间越长，细菌繁殖风险增加，也容易并发感染[49-50]。同时Haines与Liu等发现，术后伤口疼痛限制了患者术后呼吸锻炼及早期下地活动，术后第1天因伤口疼痛无法下地活动的患者，其术后肺部感染发生率较术后第1天下地活动者明显升高[51-52]。因此，术后应采用有效的镇痛治疗促进患者下地活动，同时应合理控制留置管道时间，依据患者病情尽早拔管，促进预后。

此外，本研究发现住院时间、术后并发症、肿瘤位置与胃癌根治术后并发肺部感染关联无统计学意义（P＞0.05），可能是由于研究数量较少，且样本量较小，研究间异质性较大，研究结果可靠性较差有关。

本研究存在以下局限性：①本研究中，涉及TNM分期、合并基础疾病、术后并发症、FEV1、高血压、伤口疼痛、肿瘤位置等危险因素的文献分别仅有2项，且危险因素如住院时间、术后并发症的Meta分析结果存在较高的异质性，一定程度上影响了分析的结果。②本研究只对中英文文献进行检索，未对其他语种进行检索，可能导致结果存在偏倚。③纳入文献数≥10篇的暴露因素仅吸烟史这一危险因素，建议今后进行大样本、高质量、多中心的前瞻性研究加以验证。

高龄、吸烟史、糖尿病、术中出血、围手术期输血等是胃癌根治术后并发肺部感染的危险因素。建议医护人员加强对胃癌根治术后并发肺部感染高危人群的评估和管理，并采取针对性的干预措施，从而降低术后患者发生肺部感染风险，促进患者术后早日康复。

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