目的  采用Meta分析方法探讨混合式教学在我国临床医学专业教学中的应用效果，为培养临床医学人才、提高医学教育质量提供参考。

方法  在PubMed、中国知网（CNKI）、万方（WanFang Data）和中国生物医学文献数据库（SinoMed）中检索有关临床医学专业混合式教学的文献，由两位研究者独立进行文献筛选、资料提取及质量评价，采用Stata12.0软件进行Meta分析。通过亚组分析探讨异质性来源、敏感性分析探讨单个研究对合并效应量的影响。

结果  共纳入66篇文献，纳入研究间的异质性较大，基于随机效应模型的Meta分析结果显示，在理论知识[SMD=1.73，95%CI（1.32，2.15），P＜0.05]、实践/操作技能[SMD=1.28，95%CI（0.81，1.75），P＜0.05]、满意度[RR=1.35，95%CI（1.23，1.49），P＜0.05 ]方面，混合式教学均优于传统教学；未发现不同学历层次学生在理论知识、实践/操作技能方面存在差异；本科学生在理论知识[SMD=1.79，95%CI（1.27，2.31），P＜0.001]、实践/操作技能[SMD=1.62，95%CI（1.12，2.13），P＜0.001]方面，混合式教学均优于传统教学；专科学生在理论知识[SMD=1.28，95%CI（0.60，1.96），P＜0.001]方面，混合式教学优于传统教学，而实践/操作技能[SMD=-0.11，95%CI（-2.48，2.26），P=0.929]方面差异无统计学意义。

结论  相较于传统教学，混合式教学对提高我国临床医学专业学生理论知识和实践/操作技能效果更佳，且满意度更高，提示可以充分发挥混合式教学的优势，助力医学教育改革及临床医学人才的培养。

医学教育与临床医学人才培养在我国卫生与健康事业发展中占据重要地位。2014年，教育部等六部门印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》提出医教协同、深化改革，全面提高临床医学人才培养质量[1]。此后，《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》[2]《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[3]等文件相继出台，指出要进一步推进医学教育改革与发展，加强卫生健康人才队伍建设。在“互联网＋”背景下，混合式教学（blended learning）[4]作为一种融合了传统课堂教学与网络在线学习优势的新型教学模式，将其融入临床医学教学中，有助于提高临床医学生的理论知识水平和实践操作能力，对于加强临床医学人才培养、提高医学教育质量可以起到一定的推动作用。本研究通过Meta分析方法全面了解我国临床医学教学中混合式教学的应用情况和效果，以期为培养高水平的临床医学人才、提升我国医学教育质量提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照研究或非随机化研究。由于实践及伦理等原因，非随机化研究常被应用于医学教育领域，故本研究纳入病例对照研究、队列研究、自身前后对照、历史对照等非随机化研究类型。②研究对象：中国临床医学专业学生。③干预措施：干预组采用线上线下混合式教学模式，包括基于各种网络平台或资源，并结合线下教学；对照组为传统课堂教学模式。④结局指标包括学生理论知识、实践/操作技能情况，以及对混合式或传统教学模式的满意度。

排除标准：非中、英文文献；综述、述评、会议交流或摘要等未提供详细数据的文献；未明确说明混合式教学及其内容的文献；未报告相应数据或数据明显异常而未联系上作者的文献；数据重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

在PubMed、中国知网（CNKI）、万方（WanFang Data）和中国生物医学文献数据库（SinoMed）中检索与临床医学专业混合式教学有关的文献，检索时间截止至2022年2月。中文检索词包括：临床医学、混合式教学、翻转课堂、传统教学、面对面教学、课堂教学；英文检索词包括：“medicine”、“clinical medicine”、“blended learning”、“hybrid learning”、“flipped learning”、“traditional learning”、“face-to-face learning”、“ lecture learning”、“classroom learning”。以 PubMed 为例，具体检索策略见框1。

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  框图1 PubMed数据库检索策略

  Box1.Search strategy in PubMed

  

1.3 文献筛选与资料提取

由两位研究者独立进行文献筛选与资料提取，出现分歧时与第三位研究者讨论解决。根据纳入、排除标准进行文献筛选，首先阅读文献题目和摘要进行初筛，排除重复与无关文献，然后阅读全文进行复筛，最终确定能够纳入系统评价的合格文献。根据提前设计好的资料提取表格进行资料提取，提取内容包括：纳入研究的基本信息（题目、作者、发表年份、调查地区、研究设计类型、样本量）、研究对象特征（年龄、性别）、干预措施（包括混合式教学的形式和具体内容）、结局指标（理论知识、实践/操作技能情况及满意度）等。

1.4 纳入文献的偏倚风险评价

采用非随机化干预性研究评价工具ROBINS-I评价纳入研究的偏倚风险。此评价工具从混杂偏倚、选择受试者偏倚、干预分类偏倚、意向干预偏离偏倚、丢失数据偏倚、结局测量偏倚、选择性报告偏倚7个领域，以及相应的33个标志性问题对纳入研究的偏倚风险进行评价。根据评价情况对这7个领域的33个标志性问题分别作出“是”、“可能是”、“否”、“可能否”、“无信息”的回答。最后根据各领域的偏倚风险程度，判断研究的整体偏倚风险，包括低偏倚风险、中度偏倚风险、高偏倚风险、极高偏倚风险、无信息5个级别[5]。

1.5 统计学分析

使用Stata12.0软件进行Meta分析。连续型变量以标准化均数差（standard mean difference，SMD）、二分类变量以相对危险度（relative risk，RR）作为效应量，并计算效应值及其95%的可信区间（95% confidence interval，95%CI）。采用卡方检验、并结合I2值判断纳入研究间的异质性，当研究间同质性较好时（I2＜50%，P＞0.01）时，选择固定效应模型，反之则选择随机效应模型进行Meta合并。采用亚组分析探索异质性来源及不同亚组间的差异。采用敏感性分析探讨单个研究对合并效应量的影响。通过漏斗图及Egger's 检验判断发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

初检获得318篇有关临床医学专业混合式教学的文献，经过逐层筛选后最终纳入66篇。文献筛选流程与结果如图1所示。

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  图1 文献筛选流程与结果

  Figure1.Flow chart of literature screening

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2.2 纳入研究的基本信息及偏倚风险评价结果

纳入的66篇研究中，发表时间为2015—2022年，调查地区覆盖我国东、中、西部，纳入人群总数为13 461例。干预组均采用了基于线上线下的混合式教学法，但依托的网络平台或资源及实施方法不完全相同，对照组均采用传统课堂教学，部分研究融合了基于问题或案例的教学法。结局指标方面，57篇研究报告了理论知识、20篇研究报告了实践/操作技能、19篇报告了对教学方法的满意度。采用非随机化干预性研究评价工具ROBINS-I对纳入的66篇研究的偏倚风险进行评价，发现大多数研究的偏倚风险为极高或高。纳入研究的基本信息及偏倚风险评价结果见表1。

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  表格1 纳入研究的基本信息与质量评价结果

  Table1.Characteristics of included studies and results of quality evaluation

  

2.3 Meta分析结果

2.3.1 理论知识

共纳入57项研究，基于随机效应模型的Meta分析结果显示，混合式教学组的理论知识优于传统教学组[SMD=1.73，95%CI（1.32，2.15），P＜0.05]，差异具有统计学意义（图2）。

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  图2 混合式教学与传统教学理论知识情况的Meta分析

  Figure2.Forest plot of theoretical knowledge comparing blended learning and traditional learning

  

2.3.2 实践/操作技能

共纳入20项研究，基于随机效应模型的Meta分析结果显示，混合式教学组的实践/操作技能优于传统教学组[SMD=1.28，95%CI（0.81，1.75），P＜0.05]，差异具有统计学意义（图3）。

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  图3 混合式教学与传统教学实践/操作技能情况的Meta分析

  Figure3.Forest plot of practical/operational skills comparing blended learning and traditional learning

  

2.3.3 满意度

共纳入19项研究，基于随机效应模型的Meta分析结果显示，临床医学专业学生对混合式教学模式的满意度优于传统教学[RR=1.35，95%CI（1.23，1.49），P＜0.05]，差异具有统计学意义（图4）。

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  图4 混合式教学与传统教学满意度的Meta分析

  Figure4.Forest plot of satisfaction ranking comparing blended learning and traditional learning

  

2.4 亚组分析结果

纳入研究的临床医学专业学生中无研究生，根据不同学历层次（本科、专科）将纳入的临床医学专业学生分为不同亚组，54项研究报告了不同学历层次临床医学专业学生的理论知识情况，17项研究报告了实践/操作技能情况。Meta分析结果显示，尚不能认为不同学历层次临床医学生的理论知识、实践/操作技能存在差异；在理论知识方面，本、专科生混合式教学效果均优于传统教学；在实践/操作技能方面，本科生混合式教学效果优于传统教学，而专科生差异无统计学意义；异质性检验结果发现不同亚组的研究间仍存在较大的异质性（I2＞95%），说明不同学历层次这一因素无法解释异质性来源（表2）。

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  表格2 不同学历层次临床医学生理论知识、实践/操作技能的Meta分析结果

  Table2.Meta-analysis of theoretical knowledge and practical/operational skills among medical students with different educational level

  

2.5 敏感性分析结果

对纳入研究采用逐个排除的方法进行敏感性分析。任意排除一项研究后，合并效应量结果仍显示混合式教学组的理论知识、实践/操作技能优于传统教学组。排除一项大样本研究[51]后，异质性检验结果为（I2=97.7%，P＜0.01），基于随机效应模型的理论知识Meta分析结果为[SMD=1.16，95%CI（0.87，1.45），P＜0.05]，未对合并效应量结果产生大的影响；其他研究对合并效应量的影响均较小。同样的，单个研究对实践/操作技能Meta分析的合并效应量结果也均较小。敏感性分析结果说明Meta分析的结果较稳定。

2.6 发表偏倚

漏斗图（图5）及Egger's 检验结果显示报告临床医学专业医学生理论知识情况的研究存在发表偏倚（P=0.001），报告实践/操作技能情况的研究则未发现（P=0.798）。

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  图5 混合式教学与传统教学理论知识情况的漏斗图

  Figure5.Funnel plot of the theoretical knowledge of blended teaching and traditional teaching

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3 讨论

在“互联网＋”时代，融合了网络资源与传统课堂优势的“线上线下”相结合混合式教学模式，对加强医学人才培养、推进医学教育改革和发展具有重要意义[4]。特别在新冠疫情防控常态化背景下，这种教学模式为多元化教学活动的开展起到了积极的保障作用。本研究检索了有关我国临床医学专业混合式教学应用情况的文献，发表时间介于2015—2022年间，调查地区覆盖我国东、中、西部，显示混合式教学在我国应用于医学教育领域的时间相对较晚，但应用范围比较广，这可能与随着我国经济社会发展，网络资源可及性升高有关。同时，大多数文献（77.27%，51/66）发表于2020年以后，这可能与疫情防控背景下网络平台或资源被广泛应用于教学中有关。另外，通过比较纳入的2020年前与2020年后的研究，发现总体上均遵循了课前线上预习+课堂授课+课后（线上/线下）巩固的模式，除由于课程性质（理论课、理论课+实践课、实践课）等原因导致混合式教学具体实施方法存在差异等共性问题外，二者最大的不同表现在线上学习形式，特别是线上学习平台的不同上，2020年前开展的研究主要通过微信、QQ或小范围学习平台将教师制作好的教学材料，如课件、操作视频等发给学生提前预习，而2020年后由于出现了大量专业线上学习平台，如MOOC、雨课堂、智慧树等，线上学习的素材更丰富、形式也更多样，不仅可用于线上预习、课后巩固，还配套设置了测试、考试与交流环节，对于保证线上教学效果起到了积极作用。但这种混合式教学模式是否适用于所有课程，特别是侧重于实践操作的课程，如何根据课程情况合理分配线上与线下教学的内容、比例和时长，这也是未来需要思考并探索的问题。

本研究Meta分析结果显示在临床医学专业学生的理论知识、实践/操作技能，以及满意度方面，混合式教学均优于传统教学。另外，根据纳入研究对象的学历层次，将其分为本科、专科两个亚组进行分析，显示在理论知识方面，本、专科混合式教学均优于传统教学，但两个亚组间未存在显著差异；而在实践/操作技能方面，本科生混合式教学优于传统教学，而专科生则差异无统计学意义，但由于纳入报告专科生的研究较少（n=2）且研究间存在较大异质性（I2=98.4%），对其结果的解释应该谨慎，未来需纳入更多高质量研究进一步探究。Egger's 检验结果显示报告理论知识情况的研究存在发表偏倚（P=0.001），这意味着可能更多报告阳性结果的研究被发表出来，而阴性结果的研究则未能被获取，因此，未来需尽可能纳入所有相关研究，无论其结果为阳性还是阴性，而对于一些报告阳性结果的小样本低质量研究在纳入时需谨慎。另外，纳入的一篇研究显示，在女生中混合式教学效果较传统教学更好，而在男性中未发现，认为这可能与女生自控力相对较好，能够更好地参与线上学习有关[26]。由于纳入研究数据有限，本研究尚无法探究性别是否对混合式教学的效果有影响，需待以后有更多数据加以验证。

国内外均有相关研究报告了混合式教学在医学教育领域的应用情况。一篇来自印度的系统评价报告了混合式教学应用于药学教学的情况，显示混合式教学在提升学生知识和技能方面明显优于传统教学[72]，与本研究的结论一致；该研究还发现混合式教学在发达国家的应用效果较发展中国家更好，结合了案例的混合式教学效果优于未基于案例的教学法[72]。这与发达国家较发展中国家网络资源更丰富及获取更便利有关；而基于案例的教学通过模拟现实场景，能促进以学生为中心的学习并增加互动，而这一点对于医学领域尤其重要。一篇来自法国的系统评价比较了混合式教学与传统教学在医学教育领域的应用情况，显示混合式教学在知识学习方面的效果优于传统教学，研究将教学模式按支持形式分为基于非联网电脑、在线资源、数字化培训、交互式网络平台、虚拟患者五种并分别与传统课堂教学比较，其中基于在线资源、交互式网络平台、虚拟患者的混合式教学效果优于传统教学，而基于非联网电脑、数字化培训的与传统教学没有显著差异[73]。一篇来自我国的Meta分析报告了混合式教学在护理专业学生中的应用效果，显示相较于传统教学，混合式教学可以提升学生的知识和满意度，但在技能提升方面没有明显优势[74]。

本研究共纳入66篇文献，样本量较大，但仍存在一定的局限性。首先，纳入研究的总体质量不高，多为非随机化研究，经评价存在较大的偏倚风险；其次，纳入的报告理论知识情况的研究存在发表偏倚；最后，研究间的异质性较大，特别是在混合式教学的形式及实施上存在差异。上述因素都会影响本研究结果的解释和外推。

综上所述，相较于传统教学，混合式教学可以更好地提升临床医学专业学生的理论知识、实践/操作技能，学生对混合式教学的满意度也更高，说明混合式教学可能有助于提高学生的学习兴趣和自主学习能力。这对于提升临床医学教学质量，培养兼具专业知识和实践技能的医学人才具有重要的参考价值。但由于纳入研究在混合式教学形式和实施上标准不一，且总体质量不高。因此，未来需纳入更多标准统一、设计严谨的高质量研究，从而为提升医学教育质量提供更多有价值的信息。

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