良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见泌尿系统疾病之一。虽然BPH属于良性疾病，但随着腺体增大，会堵塞尿道，阻碍正常排尿，严重影响患者的生活质量[1]。在BPH早期阶段，患者可能会选择药物治疗[2]，但随着年龄的增长和腺体的持续增生，对于出现中、重度下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）并且明显影响生活质量的BPH患者，手术是指南推荐的有效手段之一[3]。作为单极经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）的替代方案之一，经尿道前列腺等离子双极电切术（transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP）已被广泛研究[4-5]。
目前虽有很多系统评价/Meta分析报告了TUPKP的有效性和安全性，但是大多数研究重点关注TUPKP的有效性，且纳入的研究存在样本量小、方法学质量不同、随访时间不同等问题，导致报告的TUPKP并发症的类型及其发生率有很大差异[6-11]。因此，本研究对TUPKP治疗BPH并发症及其发生率进行系统评价/Meta分析，以期为TUPKP并发症的防治提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型为横断面研究；②研究对象为经临床确诊为BPH的患者；③干预措施为接受TUPKP治疗；④结局指标包括TUPKP并发症的种类及其发生率。
排除标准：①无法通过原文获取数据且联系作者未能获得回复的研究；②文献语言非中、英文；③不同研究的研究对象为同一人群，仅纳入最新的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库及万方数据库，检索时限为2018年1月1日至2020年9月15日，搜集所有TUPKP治疗BPH的横断面研究。通过手工检索《中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南（2018标准版）》[12]的参考文献，补充获取相关文献。中文检索词包括：前列腺增生、前列腺肥大、经尿道前列腺等离子双极电切术、经尿道等离子双极电切术等；英文检索词包括：benign prostatic hyperplasia、transurethral plasmakinetic resection of prostate、transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostatectomy等。为最大程度减少漏检，采用主题词与自由词结合的方式进行检索。
1.3 文献筛选与资料提取
由2位研究人员按照纳入排除标准独立筛选文献、提取资料。资料提取的内容包括纳入研究的作者、发表年份、样本量、并发症类型、各并发症发生例数等。交叉核对纳入文献及提取的资料，如遇分歧，通过讨论解决，若分歧无法解决，则由第3位研究人员讨论后决定。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究人员使用美国卫生保健和质量机构（agency for healthcare research and quality，AHRQ）开发的横断面研究质量评价工具，独立评价纳入研究的偏倚风险。该评价工具包括11个条目，以“是”、“否”或“不清楚”作答[13]。如遇分歧，通过讨论解决，若分歧无法解决，则由第3位研究人员讨论后决定。
1.5 统计分析
Meta分析采用R软件meta程序包，通过Freeman-Tukey双重反正弦转换进行[14]。通过Q检验和I2检验评价纳入研究间异质性的大小。当P≥0.1，I2≤50%，说明各研究结果间存在异质性的可能性小，采用固定效应模型进行合并分析，反之，则说明研究间异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，并通过亚组分析探讨异质性的来源。计算各并发症的发生率和95%CI。通过漏斗图及Peters检验来评价可能存在的发表偏倚[15]。检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索到11 415篇有关TUPKP治疗BPH的文献。根据纳入排除标准，通过剔重、阅读标题和摘要、阅读全文，最终纳入27项研究[16-42]，涉及5 247例患者。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图
Figure 1. Flow chart of study selection
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
纳入的27项研究中，有1项研究来自埃及，其他均来自中国；有17项研究报告了尿道狭窄的发生率，15项研究报告了经尿道切除综合征（transurethral resection syndrome，TURS）的发生率，12项研究报告了暂时性尿失禁的发生率，报告排尿困难、需要输血、术后出血等其他并发症的研究数目少于10项。纳入研究的基本信息见表1。
表1 纳入研究基本信息表
Table 1. Basic characteristics of included literature
采用AHRQ开发的横断面研究质量评价工具对纳入研究进行质量评价，结果显示大多数研究质量为中等或偏低。纳入研究的质量评分见表2所示。
表2 纳入研究的偏倚风险评价结果
Table 2. Risk of bias in the included studies 
2.3 Meta分析结果
2.3.1 尿道狭窄
共纳入17项研究[17, 19-21, 23-26, 28-29, 32-33, 37, 39-42]，涉及4 282名BPH患者。异质性检验结果P＜0.01，I2=91%，采用随机效应模型Meta分析结果显示TUPKP术后尿道狭窄发生率为3.37% [95%CI（1.60%，5.69%）]（图2）。绘制漏斗图，检验结果P=0.029，提示可能存在发表偏倚（图3）。
图2 TUPKP治疗BPH术后尿道狭窄发生率森林图
Figure 2. Forest plot of incidence of urethral stricture after TUPKP treatment of BPH
图3 TUPKP治疗BPH术后尿道狭窄发生率漏斗图
Figure 3. Funnel plot of the incidence of urethral stricture after TUPKP treatment of BPH
2.3.2 TURS
共纳入15项研究[16-17, 19, 22, 24-29, 32-33, 36, 40, 42]，涉及3 102名患者。报告的TUPKP治疗BPH术后TURS发生率均为0。
2.3.3 暂时性尿失禁
共纳入12项研究[20-21, 26-30, 35-36, 39-40, 42]，涉及1 894名患者。异质性检验结果显示P＜0.01，I2=64.3%，采用随机效应模型Meta分析结果显示TUPKP术后暂时性尿失禁发生率为3.73% [95%CI（2.18%，5.61%）]。检验结果P=0.340，提示尚未发现发表偏倚的存在。
2.3.4 其他并发症
除以上并发症外，纳入研究报告了排尿困难、需要输血、术后出血、永久性尿失禁、尿路感染、再次手术、包膜穿孔、尿路刺激症状、勃起功能障碍、尿失禁、附睾炎、继发性出血、逆行性射精、膀胱颈挛缩、膀胱痉挛、血尿、下肢静脉血栓形成、闭孔神经反射、低体温、发热、急性尿潴留、膀胱内气体爆炸、膀胱内血块形成、膀胱破裂、膀胱损伤、术后复发、术后6个月射精异常、再次住院等其他并发症的发生情况（表3）。其中，术后并发症发生率较高的有术后6个月射精异常、术后逆行性射精、术后尿路刺激症状，发生率分别为75.15% [95%CI（68.25%，81.47%）]、24.77% [95%CI（0.00%，73.81%）]、17.15% [95%CI（9.61%，26.22%）]。
表3 TUPKP治疗BPH术后其他并发症发生率的Meta分析
Table 3 Meta-analysis of other complications' incidence after TUPKP treatment of BPH
2.3.5 亚组分析
对上述Meta分析异质性高的并发症进行亚组分析。根据纳入研究所在医院等级，分为三甲医院和非三甲医院两个亚组，计算并发症各亚组发生率。结果显示再次手术、包膜穿孔和勃起功能障碍的非三甲医院亚组中异质性小，尿路刺激症状和尿失禁的三甲医院亚组中异质性小，说明异质性高的原因可能与医院等级有关（表4）。
表4 各并发症发生率亚组分析
Table 4 Subgroup analysis of the incidence of complications
3 讨论
本研究对TUPKP治疗BPH术后并发症进行Meta分析，共纳入27项研究，结果显示， TUPKP术后常见并发症有术后6个月射精异常（发生率为75.15%），术后逆行性射精（发生率为24.77%），尿路刺激症状（发生率为17.15%）；亚组分析显示医院等级可能是异质性的来源之一。
近年来，随着技术的发展和微创理念的推广，TUPKP已普及至基层医院[33]，越来越多的BPH患者选择该术式。TUPKP的工作原理是：工作电极和回路电极均位于电切环内，电流并不经过患者身体。高频电能在两个电极之间通过生理盐水产生局部闭合回路，回路之间形成的等离子球体可以对组织产生切割作用，从而达到治疗目的[43]。TUPKP治疗BPH的有效性已被广泛研究[9, 11, 44-48]，但仍需继续关注该术式并发症的发生情况。
TUPKP治疗BPH的并发症有多种，但大多数并发症发生率较低。本研究通过文献检索和资料提取发现，文献中报告的并发症有尿道狭窄、暂时性尿失禁、排尿困难、需要输血等31种。其中21种并发症发生率低于3%，仅有术后6个月射精异常（75.15%）、术后逆行性射精（24.77%）、尿路刺激症状（17.15%）这3种并发症发生率超过10%，但受限于纳入研究数目及样本量较少，结果可能存在一定的局限性。
本文纳入的研究中大多数报告了尿道狭窄及TURS的发生率，这与临床医师关注的重点并发症一致。纳入的27项研究中，有17项研究报告了尿道狭窄的发生率。尿道狭窄是BPH主要并发症之一，可能发生于尿道的每个部分，但最常见的位置是尿道口和膀胱出口，其原因可能与器械、操作或留置导尿管有关[17]，也有研究表明大体积前列腺增生、合并慢性前列腺炎和多次留置导尿管是影响尿道狭窄/膀胱颈挛缩的因素[49]。一些中长期随访的RCTs结果显示，与TURP相比，TUPKP尿道狭窄/膀胱颈挛缩发生率无差异[50-52]。但也有RCTs表明术后中远期尿道狭窄/膀胱颈挛缩的发生率较高，约为8.5%~19.0%[53-54]，而本研究结果显示尿道狭窄/膀胱颈挛缩的发生率约为0.63%~3.37%。有15项研究报告了TURS，但报告的发生率均为0。TURS是因为TURP术中冲洗液经手术创面快速、大量吸收入血引起的稀释性低钠血症的临床综合征，症状包括中心静脉压升高、溶血、肺水肿、脑水肿等一系列表现[55]。与TURP采用甘露醇等非电解质溶液不同，TUPKP使用生理盐水作为冲洗液，大量入血不会引起稀释性低钠血症，因此TUPKP不会出现 TURS，但在手术过程中应警惕冲洗液大量入血后导致的循环负荷过重。已有研究结果表明，与TURP相比，TUPKP治疗BPH术后TURS发生率、需要输血率较低，冲洗时间与留置导尿管时间较短[9-10]，与本研究结果相吻合（TURS发生率为0，需要输血率为1.33%）。
本研究存在一定的局限性。第一，横断面研究Meta分析自身方法学上的局限性，且本研究纳入的均为横断面研究，其结果的准确性可能受到影响；第二，纳入研究中，国内研究数量较多，而国外研究数量少，其结果外推性具有一定的局限性；第三，纳入的大多数研究未对并发症及随访时间进行明确定义，故无法对并发症进行准确分类。
本研究结果表明，TUPKP治疗BPH术后并发症种类较多，发生率差异较大。研究人员对患者术后性功能影响的研究较少，未来仍需进一步关注该领域并发症的发生情况。
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