急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）起病急、发展快、死亡率高，是冠心病最危险的临床类型［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首选再灌注手段，可显著降低死亡率［2］。但部分患者术后依然会发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心源性休克、恶性心律失常、心肌梗死重新发作甚至死亡，严重威胁患者预后［3-4］。老年STEMI患者常合并多种基础疾病、生理储备功能减退、冠状动脉病变复杂等高危特征，其PCI术后院内MACE风险显著高于非老年人群［5］。因此，早期准确识别该类高危人群并予以个体化干预，对改善患者预后具有重要临床意义。研究显示，单一临床指标难以全方位反映老年STEMI患者复杂的病理生理状态，对术后MACE的预测效能存在明显局限［6-7］。基于此，本研究旨在通过回顾性综合分析心功能状态、心肌损伤与负荷标志物、心脏结构、冠脉解剖及营养免疫等多模态数据，构建老年STEMI患者PCI术后院内MACE风险的预测列线图模型，以期为临床早期识别高危患者、优化管理策略提供直观、量化的决策参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2020年5月至2025年5月于长沙市第四医院（长沙市中西医结合医院）接受PCI治疗的老年STEMI患者临床资料。纳入标准：①年龄 ≥ 60岁，性别不限；②符合STEMI诊断标准［8］；③发病至入院时间 ≤ 12 h；④入院后接受PCI治疗，术后TIMI血流分级 ≥ 2级；⑤临床资料完整。排除标准：①有冠状动脉旁路移植术史；②伴严重心脏瓣膜病、原发性心肌病、先天性心脏病或主动脉夹层；③伴严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病或急性感染性疾病；④术中死亡。本研究获长沙市第四医院（长沙市中西医结合医院）医学伦理委员会审批（批号：CSSDSYY-YXLL-SC-2026-01-39），并豁免知情同意。
1.2 资料收集
收集患者入院24 h内的基线资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟史、高血压史、糖尿病史、发病至再灌注时间、Killip心功能分级、收缩压、心率、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT）、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LYM）、白蛋白（albumin，ALB）、总蛋白（total protein，TP）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、甘油三酯（triglyceride，TG）、肌钙蛋白、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣舒张早期血流峰速度与二尖瓣环舒张早期运动速度比值（ratio of early diastolic mitral inflow velocity to early diastolic mitral annular velocity，E/e'）、冠状动脉血运重建术与心脏外科手术协作（Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery，SYNTAX）评分、Gensini冠状动脉病变严重程度评分、预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）等信息。其中，实验室指标（肌钙蛋白、NT-proBNP、hs-CRP、Hb、PLT、LYM、ALB、TP、Cr、BUN、TG等）均为入院时首次采血结果；心脏超声参数（LVEF、E/e'）为入院24 h内完成检查并报告；Killip分级基于入院时首次体格检查结果评定；SYNTAX评分和Gensini评分由2名具有10年以上心血管介入经验的心脏内科医师根据PCI术中冠脉造影结果独立评估，意见不一致时由第3名主任医师裁定。
1.3 预后分组情况
院内MACE定义为住院期间发生以下任一事件［9］：心血管死亡、再发急性心肌梗死（术后心肌酶再度升高超过正常值上限的2倍伴心电图动态演变）、靶血管血运重建、新发致残性卒中（影像学证实且出院时改良Rankin量表评分 ≥ 2分）、心源性休克（持续低血压需血管活性药物或机械循环支持）或危及生命的心律失常（室速/室颤或高度房室传导阻滞需电复律/起搏器干预）。由2名具有10年以上心血管内科临床工作经验且具备中级职称的医师独立查阅病历资料进行判定，意见不一致时由1名具有20年以上工作经验且具备主任医师职称的专家裁定。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0与R 4.2.1软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数和标准差
表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数和百分比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用分层随机抽样法将总体样本按7∶3比例分为训练集与测试集，分层依据为是否发生院内MACE。采用Lasso回归及十折交叉验证筛选特征，对Lasso回归筛选出的变量进行多重共线性诊断，方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）< 5视为不存在严重共线性。通过多因素Logistic回归（Enter法）确定独立危险因素，并使用R语言rms包绘制列线图，对于量纲差异较大的连续变量，在纳入回归模型前进行尺度变换（除以100），并以变换后的单位报告OR值，以优化表格呈现并便于临床解释。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及其曲线下面积（area under the curve，AUC）、校准曲线及决策曲线评估模型区分度、校准度及临床实用性，并在测试集中进行内部验证。采用DeLong检验对各独立预测因素及列线图模型的AUC进行两两比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入515例老年STEMI患者，训练集361例，测试集154例，总体院内MACE发生率为26.02%（134/515），中位住院时间为9（7，13）d。训练集中发生MACE 94例（26.04%），测试集中发生MACE 40例（25.97%），2组MACE发生率及其他临床资料差异无统计学意义（P > 0.05）。训练集中，MACE组与非MACE组在年龄、发病至再灌注时间、Killip分级、ALB、肌钙蛋白、NT-proBNP、hs-CRP、LVEF、E/e'、SYNTAX评分、Gensini评分、PNI方面差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
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表格1 患者基线资料（x¯±s）
Table1.Baseline characteristics of patients (x¯±s)
注：*计数资料以例数和百分比（n，%）表示；#不符合正态分布的计量资料，以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示。
2.2 Lasso回归分析
采用Lasso回归对单因素分析中有统计学意义的变量进行特征降维，通过十折交叉验证确定最优惩罚系数λ值。筛选出6个非零系数的预测变量：Killip分级、肌钙蛋白、NT-proBNP、LVEF、SYNTAX评分、PNI，见附件图1。
2.3 预测模型构建
对Lasso回归筛选出的6个变量进行多重共线性检验，结果显示，各变量VIF为1.035~1.094，均 < 5，不存在共线性，满足Logistic回归建模的基本前提。以住院期间是否发生MACE为因变量（0=否，1=是），上述6个变量为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，Killip分级 ≥ Ⅱ级［OR=4.186，95%CI（1.967，8.907）］、肌钙蛋白水平升高［OR=2.415，95%CI（1.690，3.451）］、NT-proBNP水平升高［OR=1.233，95%CI（1.129，1.347）］、SYNTAX评分升高［OR=1.214，95%CI（1.129，1.304）］是院内MACE的独立危险因素，而LVEF升高［OR=0.889，95%CI（0.843，0.938）］、PNI升高［OR=0.843，95%CI（0.784，0.905）］是院内MACE的独立保护因素，见表2。基于上述多因素Logistic回归分析结果，绘制列线图，见图1。
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表格2 老年STEMI患者PCI术后MACE风险影响因素分析
Table2.Analysis of influencing factors of MACE in elderly patients with STEMI after PCI
注：由于NT-proBNP原始数值较大，为便于临床解释，将其除以100后（以100 pg/mL为单位）纳入多因素Logistic回归，即NT-proBNP每升高100 pg/mL，老年STEMI患者PCI术后院内MACE发生风险增加约23.3%。
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图1 列线图模型
Figure1.Nomogram model
2.4 独立因素及列线图模型预测效能比较
ROC曲线分析显示，列线图模型AUC值显著高于Killip分级、肌钙蛋白、NT-proBNP、LVEF、SYNTAX评分、PNI各单一指标（P均 < 0.001），见表3。
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表格3 各独立因素及列线图模型预测老年STEMI患者PCI术后MACE风险的ROC曲线分析结果
Table3.ROC curve analysis of individual independent factors and nomogram model for predicting the risk of MACE in elderly STEMI patients after PCI
2.5 模型验证与效能评估
ROC曲线分析显示，训练集和测试集AUC值分别为0.941［95%CI（0.913，0.968）］、0.934［95%CI（0.885，0.982）］，在最大约登指数对应的临界值下，灵敏度分别为81.9%、82.5%，特异度分别为93.3%、95.6%，见附件图2。经Bootstrap法重复抽样1 000次校正后，训练集和测试集的校准曲线均与理想曲线拟合度高，见附件图3。Hosmer-Lemeshow检验显示训练集及测试集拟合优度良好，P值分别为0.371和0.312。决策曲线分析显示，在较宽的阈值概率范围内（训练集约10%~85%，测试集约15%~80%），模型临床净收益均显著优于“全干预”和“不干预”策略，提示模型在训练集与测试集中均具有良好的临床实用价值，见附件图4。
3 讨论
STEMI是心血管急危重症之一，发病率随年龄增大显著上升，老年患者占比超60%［10］。尽管PCI的普及有效降低了STEMI总体病死率，但老年患者常合并多种基础疾病、机体生理储备减退，且冠状动脉病变程度复杂，其MACE发生率仍高达20%~30%［11-12］。老年STEMI患者预后不良的病理生理机制错综复杂，与心肌收缩储备减弱、冠脉多支病变及钙化负荷高、神经-体液调节紊乱、营养及代谢功能衰退等多重因素密切相关。上述因素相互叠加，致使老年群体对缺血-再灌注损伤的耐受能力明显下降，增加术后MACE发生风险。
本研究发现，Killip分级、肌钙蛋白、NT-proBNP、LVEF、SYNTAX评分以及PNI是老年STEMI患者PCI术后院内MACE的独立影响因素，所构建的列线图模型高于单一预测因子，提示多模态信息的整合可在单一指标基础上提供额外的预测增益。Killip分级 ≥ Ⅱ级提示患者已出现肺淤血或心源性休克前期表现，心肌损伤范围大，左心室收缩功能大幅下降，即便成功开通梗死相关血管，该类患者仍面临再灌注损伤、心肌顿抑、恶性心律失常以及心功能进行性恶化等高危风险［13］。老年患者心脏代偿能力不足，对容量负荷以及压力负荷耐受不佳，一旦Killip分级上升，极易发展为心源性休克并导致死亡［14］。提示应重点关注STEMI Killip分级 ≥ Ⅱ级的老年患者，术后加强心功能监测及循环支持。NT-proBNP和肌钙蛋白是心肌损伤和心力衰竭的核心生物标志物［15-16］。既往研究证实，肌钙蛋白升高水平与心肌坏死范围呈正相关；大面积心肌梗死患者经PCI实现血运重建，仍无法完全避免心肌重构及心力衰竭的发生［17］。心室肌细胞受牵张刺激后分泌NT-proBNP，可灵敏反映心室壁张力与容量负荷状态［18］。本研究结果与安锦华等［19］相符合，该研究同样认为NT-proBNP是STEMI患者院内MACE的重要预测因子。LVEF是超声评估左心室收缩功能最常用的参数，本研究结果显示，LVEF每升高1%，MACE发生风险下降11.1%，提示LVEF为MACE的独立保护因素，该结果与现有临床认知一致：LVEF保留代表心肌收缩功能尚可，心输出量充足，重要脏器灌注得以维持［20］。但LVEF检测结果受心脏负荷状态及操作者经验干扰，部分射血分数保留型心力衰竭患者依旧处于高危状态，因此临床需结合多项指标开展综合评估。SYNTAX评分为当前评估冠状动脉病变解剖复杂程度的金标准［21］。本研究中MACE组SYNTAX评分显著高于非MACE组，其潜在机制可能在于高SYNTAX评分常对应多支血管病变、分叉病变、慢性完全闭塞或重度钙化病变［22］。老年患者血管基础条件差、钙化负荷重，PCI操作难度大，术中并发症风险升高；同时术后双联抗血小板治疗的依从性与耐受性亦可对远期预后产生影响。除此之外，年龄增长带来的肝血流量降低、肾小球滤过率减退等生理改变，会改变氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的药代动力学，使不同个体药物暴露水平差异增大。老年患者常并存多种基础疾病，药物相互作用风险增高，肝肾功能下降，使缺血与出血风险的权衡更为困难。
本研究构建的预测模型虽未直接纳入用药相关变量，但Killip分级、NT-proBNP、LVEF等心功能及血流动力学指标，以及反映肝脏合成功能的复合指标PNI，可间接体现患者对药物治疗的耐受差异。刘赛等［23］针对STEMI合并糖尿病人群开展研究，证实PNI对MACE具备预测价值，该研究主要聚焦慢性病介导的长期预后风险。与之相比，本研究进一步证实PNI在老年STEMI患者中的独立预测效能，同时验证了SYNTAX评分的临床意义。PNI是近年备受关注的营养-免疫复合标志物，由血清ALB与外周血LYM计算得出。PNI降低提示机体整体储备功能受损，对急性缺血损害的耐受能力差，术后感染、心力衰竭及死亡风险显著升高，其潜在机制包括低白蛋白血症可造成药物结合与转运异常、组织水肿延缓组织修复、机体抗氧化能力减弱；LYM下降则代表免疫监视功能缺陷，炎症调控能力失衡，促使动脉粥样硬化斑块失稳，进一步加重心肌损伤［24-25］。对于PNI降低的老年STEMI患者，临床早期实施营养支持与免疫调节干预有望改善预后，但该结论尚有待前瞻性研究加以验证。临床常用的营养评估工具还包括老年营养风险指数（GNRI）和控制营养状态评分（CONUT）等。本研究选择PNI主要基于其计算简便，仅需血清ALB和LYM两项常规指标，在急诊入院24 h内即可获得，临床实用性强。本研究采用Lasso回归筛选变量，PNI最终被保留为独立预测因子，但并不否定GNRI、CONUT同样具备预测潜力，后续可开展研究横向对比不同营养评估工具在该人群中的预测效能。本研究单因素分析提示MACE组与非MACE组Gensini评分差异有统计学意义，但经Lasso回归筛选后并未进入最终模型，提示其独立预测效能弱于SYNTAX评分。该结果可能源于Gensini评分侧重对冠脉狭窄程度进行加权，而SYNTAX评分可更全面地反映冠状动脉病变的解剖复杂程度。
相较于近年同类研究，本模型整体预测效能表现良好。林芳等［26］基于216例老年STEMI患者构建的列线图模型AUC值为0.847；一项基于机器学习（CatBoost）的STEMI预后预测模型在外部验证中AUC值达0.91［27］。本模型能够取得较好的区分度，或得益于整合了心功能、心肌损伤、心脏结构、冠脉解剖、营养-免疫状态等多维度指标。但不同研究之间不宜直接对比AUC结果，结局事件定义、随访时间、研究人群基线特征及验证方案均会对AUC数值产生干扰，解读时应当保持审慎。
本研究存在一定局限性。①单中心回顾性设计可能导致选择偏倚，模型仅在内部测试集验证，其外推性尚需多中心外部数据检验；②NT-proBNP、肌钙蛋白等指标的采血时间不完全一致，可能影响预测效能，后续研究应统一采样时间；③未纳入抗血小板药物强度、他汀剂量等用药细节及住院期间并发症等潜在混杂因素；④本模型纳入的部分变量（如LVEF与NT-proBNP）在病理生理上具有关联性，该多维信息的整合既是模型优势，也可能带来信息冗余，后续研究可采用主成分分析或结构方程模型进一步剖析变量间的直接与间接效应；⑤老年人群内部异质性显著，超高龄（≥ 80岁）与低龄（60~75岁）老年人、合并与不合并糖尿病、单支与多支病变、低PNI与正常PNI等亚组之间的病理生理状态和预后差异巨大，研究暂未针对上述关键亚组进行分层分析，一定程度上降低了临床指导的精细化程度；⑥未与传统风险评分进行直接比较，本模型是否真正优于临床常用评分工具尚不明确，结论应保守解读。未来研究应开展多中心的前瞻性研究，采用独立外部数据对模型进行外部验证与优化，并在更大样本基础上开展亚组分层分析及模型稳健性检验。同时将模型整合至临床信息系统，开发实时风险预测工具并评估其实用性，并基于模型识别高危人群，设计针对性干预策略（如早期营养支持、强化心功能管理），以验证其改善预后的实际效果。
综上所述，本研究基于Killip分级、肌钙蛋白、NT-proBNP、LVEF、SYNTAX评分及PNI所构建的列线图模型，在内部验证中显示出较好的预测效能和临床实用性，初步提示其可能有助于老年STEMI患者PCI术后院内MACE风险的早期识别与个体化干预，但其普适性仍需多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。
附件见《医学新知》官网附录（https://yxxz.whuznhmedj.com/futureApi/storage/appendix/202606040.pdf）
伦理声明：本研究获长沙市第四医院 （长沙市中西医结合医院） 医986医学新知 2026 年 9 月第 36 卷第 9 期 New Medicine， Sep. 2026， Vol.36， No.9yxxz.whuznhmedj.com 学伦理委员会审批（批号：CSSDSYY-YXLL-SC-2026-01-39）
作者贡献：研究设计、数据收集、经费支持：刘芷静；数据分析、病例入组、论文审定：彭希；研究指导、论文撰写、病理诊断：金静
数据获取：本研究中使用和（或）分析的数据可联系通信作者获取
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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