循证医学由Gordon Henry Guyatt教授于1992年首次提出，在近三十年的发展中给医学带来了巨大的改变[1]。循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，为患者做出最佳医疗决策[2]。循证医学与其它学科不断融合，形成了循证教育学、循证管理学、循证经济学等，在医学领域形成了循证护理学、循证口腔学、循证急诊学等专业方向[3-5]。骨科是临床医学重要的二级学科，主要研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持、维护或改善该系统的正常形态与功能[6]。近年来，部分学者将循证医学的理念引入骨科，在骨科领域开展了大量的循证医学研究工作，提出了循证骨科学的概念。多位研究者从不同层面阐述了循证骨科学的内涵，但存在明显差异。本研究旨在对循证骨科学定义进行系统评价并对循证骨科学相关文献进行可视化分析，为了解循证骨科学研究现状提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：纳入所有标题、摘要、关键词和正文中提及“循证骨科学”的中英文论著，包括书籍，文献等。排除标准：重复发表的文献、会议论文、稿件体例、硕博论文、科技专利、重要信息不全的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Scinence、EMbase、CNKI、VIP、CBM数据库，检索时间为从建库至2023年6月13日。检索方式采用主题词联合自由词策略，英文检索词包括“Evidence Based”“Evidence Based Medicine”和“Orthopedics”；中文检索词包括“循证医学”“循证”“骨科”。同时对灰色文献、百度（中文）、Google（英文）进行检索。此外，对纳入的文献的参考文献进行文献追溯，以补充纳入文献。检索策略以PubMed为例，详见框1。
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框图1 PubMed数据库检索策略
Box1.Search strategy in PubMed
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究员独立筛选文献、提取信息并进行交叉核对，如存在分歧，则咨询第三方进行判断。文献筛选方面，首先按照标题和摘要进行初步筛选，排除不相关文献，然后详细阅读全文，进一步判断该文献是否可以纳入。对纳入的文献进行信息提取，提取信息包括作者、发表年份、文献类型和“循证骨科学”定义。
1.4 文献可视化与统计学分析
采用Microsoft Excel 2003对作者、发表年份、文献类型和“循证骨科学”定义信息进行汇总。文献可视化分析采用CiteSpace软件进行，该软件可对文献进行情报学分析，广泛应用于文献计量学研究领域[7]。参考前期文献，以CNKI数据库和Web of Science核心合集数据库检索的文献为分析对象，按照格式要求进行数据下载和数据清理[8]。采用CiteSpace软件对作者、机构、关键词进行分析；采用GraphPad Prism 8.0软件绘制年发文量折线图。
2 结果
2.1 循证骨科学定义
共获得6个循证骨科学定义，来源分别为中文数据库（1个）[9]、英文数据库（3个）[10-12]、中英文书籍（各有1个）[13,15]，详细信息见表1。
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表格1 循证骨科学定义汇总
Table1.Summary of evidence-based orthopedic definitions
2.2 循证骨科学文献的可视化分析
初检共获得1 433篇中文文献，1 544篇英文文献。CNKI数据库有377篇、VIP数据库有269篇、CBM数据库有325篇、PubMed数据库有563、Web of Scinence核心合集数据库有473篇，EMbase数据库有508。根据纳排标准剔除文献后，中文文献有462篇，英文文献有583篇。参考前期文献，虽然部分研究主体不属于循证骨科学的领域，但可反映出循证骨科学的知晓度和关注度[15]，故采用CiteSpace软件对CNKI数据库377篇文献和Web of Science核心合集数据库473篇文献进行可视化分析。
2.2.1 发文量
CNKI数据库2000年至2023年共发文377篇，发文量变化趋势呈现先上升后下降的趋势，在2018年达到高峰；Web of Science核心合集数据库1998年至2023年共发文473篇，发文量变化趋势呈现先上升后下降的趋势，在2016年达到高峰，详见图1。
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图1 发文量变化趋势图
Figure1.Trend chart of the number of publications
2.2.2 发文作者分布情况
CNKI数据库分析结果显示节点数为480个，连接线为541条，密度为0.004 7。发文量排名前五的作者分别为袁飞（4篇）、郭小泉（3篇）、费菲（3篇）、王维山（3篇）、王强（3篇）。Web of Science核心合集数据库分析结果显示节点数为350个，连接线为412条，密度为0.006 7。发文量排名前五的作者分别为Bhandari Mohit（12篇）、Ring David（6篇）、Laprade Robert F（6篇）、Grewal Ruby（4篇）、Flores-mir Carlos（4篇）。
2.2.3 发文机构分布情况
CNKI数据库分析结果显示节点数为348个，连接线为251条，密度为0.004 2。发文量排名前五的机构分别为四川大学华西医院（4篇）、首都医科大学附属北京朝阳医院（3篇）、南京中医药大学（3篇）、第二军医大学（3篇）、新疆煤矿医院（3篇）。Web of Science核心合集数据库分析结果显示节点数为390个，连接线为1 053条，密度为0.013 9。发文量排名前五的机构分别为哈佛大学（Harvard University，27篇）、多伦多大学（University of Toronto，26篇）、麦克马斯特大学（McMaster University，26篇）、韦仕敦大学（Western University，14篇）、阿姆斯特丹大学（University of Amsterdam，13篇），见图2。
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图2 机构分布情况
Figure2.Distribution of institutions
注：A：中文文献发文机构分布情况；B：英文文献发文机构分布情况
2.2.4 国家分布情况
受限于CNKI数据库数据原因，无法进行文献的国家分布情况分析，故只分析Web of Science核心合集数据库。Web of Science核心合集数据库分析结果显示节点数为63个，连接线为353条，密度为0.180 7。发文量排名前五的国家分别为美国（180篇）、加拿大（104篇）、英国（31篇）、中国（30篇）、荷兰（28篇）。
2.2.5 关键词共现情况
CNKI数据库分析结果显示节点数为396个，连接线为993条，密度为0.012 7。排除与检索词有关的关键词，关键词共现频率前5名为循证护理、临床教学、压疮、预防、组织工程。Web of Science核心合集数据库分析结果显示节点数为389个，连接线为1 099条，密度为0.014 6。排除与检索词有关的关键词，关键词共现频率前5名为Follow up（随访）、Surgery（手术）、Management（管理）、Replacement（置换）、Therapy（治疗）。
3 讨论
循证医学自提出以来取得了迅速的发展，其最核心的思想为利用系统的科学研究寻求高质量证据用于临床决策，该思想在不同领域均得到应用[16]。骨科是最具挑战性的综合性和选择性学科，同一疾病因不同的病情可有多种选择[17]。面对骨折问题，骨科医生可以通过石膏、牵引、髓内钉、钢板和外固定来治疗，但在某些情况下何种治疗方法的疗效最优并不明确，因此部分学者采用循证医学的方法去研究骨科疾病，并提出了循证骨科学的概念。
本研究检索了循证骨科学相关文献和著作，部分研究虽然提到了循证骨科学，但只是用循证医学方法研究骨科疾病。其中6篇文献和著作提出或讨论了循证骨科学定义，Mohit Bhandari教授分别于2003年、2011年和2012年对循证骨科学定义进行了阐述[10,12-13]，前两次以循证骨科学的发生发展过程为主定义了循证骨科学，2012年出版的《Evidence-Based Orthopedics》又提出了循证骨科学的定义[13]，强调正确评估临床研究结果，有助于明确不同治疗方案的风险和获益，帮助临床医生和患者做出最佳的治疗决策；强调“临床医生的判断和患者的价值观与可用的最佳临床证据相结合”，医疗决策必须从这三个方面进行综合考虑，但缺少循证问题提出和创证过程的表述。张德强教授在2014年出版的《骨科循证医学》中提出要系统地评估临床研究[14]，用评估结果指导临床工作，提供医疗质量；相较于Mohit Bhandari教授的定义，该定义强调了循证骨科学的专业属性和经济学考量。2009年Richard Evans等简单地将循证骨科学定义为“外科医生以系统、患者为中心的方式评估手术的一种工具”[11]。2000年《骨与关节杂志（美国版）》开辟了循证骨科学板块，也对循证骨科学进行了定义，认为循证骨科学即遵循科学依据的骨科医学，强调任何医疗决策均要依据现有最佳临床研究证据和专家个人经验[9]。上述6篇文献从不同的角度阐述循证骨科学的定义，基于自己的认识提出了不同的观点和看法，同一作者不同时期的定义也有较大差异。
本研究认为循证骨科学是骨科专业人员或团队应用循证医学方法，研究骨科循证问题的产生、证据检索与筛选、证据生产、循证决策、决策实施过程及其内在规律的科学。依据骨科三级分科，循证骨科学可为循证脊柱外科、循证创伤外科等专业方向。依据证据来源，循证骨科学包括以创证为主的循证医学研究和以查证用证为主的循证医学实践。丰富的骨科及循证医学知识和经验，是分析原始研究的价值、选择循证骨科学问题和循证分析方法、分析数据、诠释研究结果的基础，因此循证骨科学研究团队，通常以掌握循证医学原理与方法的骨科工作人员为主组建。循证骨科学提出问题既包括临床工作中难以决策个性化临床工作问题，也包括循证研究中的循证科学问题。循证骨科学的科学问题必须是骨科领域研究结果存在争议的问题，是原始研究的数量能够满足循证研究基本要求的普遍性问题。循证骨科学查证和创证是两类不同性质的工作过程，查证是通过系统检索和筛选找到有利于临床决策相关证据，甚至指南的推荐意见，为临床决策提供参考。创证是通过对原始研究数据的再加工，生产出新的、高等级证据；部分创新的高等级证据能够改变疾病的诊断治疗原则，甚至指南的推荐意见，这种改变是人类骨科知识体系的更新与发展，将改变一个国家或全球的临床实践模式。查证和创证的结果展示了相关诊断治疗方法的适应证、获益与风险，循证骨科学决策是以最佳循证证据和临床医生的判断为基础，依据患者的价值观做出的选择和诊疗决策。
循证骨科学最重要的是循证骨科学研究与创新，长期追踪骨科有争议、有研究、急需解决的临床问题；用骨科专业知识和循证医学原理分析研究进展情况，选择临床价值高且可行性强的研究项目；用骨科专业知识和循证医学方法研究问题，生产结局指标更多、证据等级更高的证据，这样的创新性证据在理论上能够更新骨科知识体系，在临床工作中能够改善治疗效果，推动骨科的学科发展进步，产生巨大的社会效益和经济效益。本研究认为“跟踪骨科临床问题- 筛选循证研究项目- 实施循证研究- 生产临床证据- 开展循证临床实践- 优化防治效果- 提升骨科疾病防治水平”是循证骨科学研究与循证骨科临床实践的共同通道；坚持问题导向、临床价值导向、可行性导向，创新性导向，注重证据价值实现是骨科循证研究的创新策略。
本研究中英文数据库共检索到循证骨科学相关文献2 977篇，发文量较少说明循证骨科学的受关注程度低、研究不充分；也与无“循证骨科学”的主题词、部分研究骨科疾病的文献未纳入到“循证骨科学”有关。中文和英文发文量均呈现先上升后下降的变化趋势，表明近年循证骨科学的关注度呈下降趋势；英文文献在2016年达到高峰，中文文献在2018年达到高峰，中文文献出现时间和高峰均较英文文献晚2年，表明中文研究受英文文献影响比较明显。Bhandari Mohit是发文量最高的作者，也是循证骨科学定义研究方面发文量最高的作者，Bhandari Mohit教授是加拿大骨科协会主席，长期从事于骨科和循证骨科学方面的研究，致力于推动循证骨科学的发展，是该领域最突出专家。四川大学华西医院是国内发文量最多的机构，1996年四川大学华西医院的刘鸣将循证医学引入中国[18]，经过几十年耕耘，华西医院在循证医学研究与推广应用方面，在多个专业领域，包括循证骨科学研究方面均有巨大的贡献和学术影响力[19]。国外机构主要为哈佛大学，多伦多大学和麦克马斯特大学。国家发文量前二名为美国和加拿大，说明美国和加拿大在该领域的研究活跃；我国排4名，我国的研究机构未出现在较前排名内，表明我国需要加强在该领域的研究。中文文献中，循证护理和临床教学出现的频率较高，说明在循证骨科学领域关于循证护理和循证教学的研究课题较多，循证护理方面主要研究采用循证护理的方法解决骨科疾病问题；循证教学方面是将循证医学的理念方法引入到骨科的临床教学中；其他关键词主要是疾病的诊疗相关词汇。英文文献方面，Follow up（随访）出现的频率最高，说明国外循证骨科学研究更关注患者治疗后的随访，其他词汇也主要集中在疾病诊疗相关词汇。
本研究存在一定的局限性，首先汇总循证骨科学定义时，部分文献来源于社评；其次文献可视化分析时，仅采用了CNKI数据库和Web of Science核心合集数据库文献，可能存在一定的偏倚。最后受限于骨科专业的复杂性和多样性，采用循证医学方法研究骨科疾病的部分研究未能纳入。
综上所述，国内外对循证骨科学的研究不充分，近些年循证骨科学相关的研究呈下降趋势，需要加强循证骨科学理论研究与骨科领域的循证研究。多位专家从不同角度阐述了自己对循证骨科学的理解和定义，强调了循证骨科学定义内涵的某些方面和重点，但定义彼此之间差异较大，也不能够完整准确地表述“循证骨科学”的内涵。
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