原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种罕见的自身免疫性疾病，是由于血小板（platelet，PLT）破坏和PLT生成受损而导致的孤立性PLT减少症，大部分儿童ITP通常为一种自限性和良性疾病[1]。ITP的发病机制尚未完全明确，主要涉及免疫系统的异常，具体表现为机体的免疫系统错误地将PLT视为外来物质，并产生抗体对其进行攻击和破坏，患者常表现为皮肤黏膜、内脏等不同程度的出血症状 [2- 3]。目前，糖皮质激素是治疗ITP的一线药物，其通过抑制免疫系统的异常反应来减少PLT的破坏，但由于儿童在临床表现、治疗反应和缓解率方面存在高度异质性，部分儿童的药物治疗效果不佳[4]。因此，寻找与预后相关的血清标志物对于及时采取干预措施改善ITP患儿预后至关重要。核转录因子κB（nuclear factor-κB，NF- κB）是维持机体内稳态的重要转录因子家族，作为细胞内信号转导的关键枢纽，其异常激活与自身免疫性疾病密切相关[5]。趋化因子CXC配体13（CXC motif chemokine ligand 13，CXCL13）也被称为B细胞趋化因子，通过与其趋化因子受体5（CXC chemokine receptor 5，CXCR5）相互作用调控B细胞和滤泡辅助T细胞（Tfh）的功能，对于维持免疫稳态和防止自身免疫疾病的发生至关重要[6]。解整合素金属蛋白酶17（a disintegrin and metalloprotinase-17，ADAM17）是解整合素金属蛋白酶家族重要的跨膜蛋白酶，能够切割肿瘤坏死因子受体家族成员，释放出溶解性TNF受体，在免疫调节和炎症反应中发挥作用[7]。目前，血清NF-κB、CXCL13、ADAM17水平与ITP患儿预后的关系尚不清楚，因此，本研究旨在探讨血清NF-κB、CXCL13、ADAM17水平与ITP患儿预后的关系，以期为ITP患儿的预后标志物研究提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2022年9月至2024年9月武汉市第一医院收治的ITP患儿及体检健康的儿童作为研究对象，分别纳入ITP组和对照组。ITP组纳入标准：① 符合ITP的诊断标准[8]；②初诊并接受本院治疗方案；③年龄为1~14岁；④存在明显的出血等典型症状。排除标准：①存在系统性红斑狼疮等其它自身免疫性疾病或肿瘤；②过去3个月使用糖皮质激素及抗血小板等免疫抑制药物；③ 存在贫血、白血病等其它类型的血液病。对照组纳入标准：①年龄为1~14岁；②体检结果未见明显异常；③既往无ITP、其他自身免疫性疾病或血液系统疾病史；④近3个月内无重大手术或外伤史。排除标准：①体检发现存在任何急性或慢性炎症性疾病、感染性疾病（如近期呼吸道、消化道感染）；②存在心、肝、肾等重要脏器功能异常；③近3个月内使用过可能影响免疫功能的药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂等）；④存在任何类型的肿瘤或可疑肿瘤性疾病。本研究已获得武汉市第一医院医学伦理委员会审批（批号：2022J0915）。
1.2 研究方法
1.2.1 血清NF-κB、CXCL13、ADAM17检测
每位受试者治疗开始前采集3 mL外周静脉血样本，并置于真空采血管中进行离心和血清分离，并将上层血清保存于-80 ℃超低温冰箱内，于7 d内完成NF-κB、CXCL13、ADAM17及其它血清指标的检测。采用全自动血细胞分析仪测定PLT。采用流式细胞术检测辅助性T细胞17（Th17）、调节性T细胞（Treg）水平，并计算Th17/Treg，试剂盒分别购自上海烜雅生物科技有限公司（Treg）和北京寰宇科创生物科技发展有限公司（Th17）。采用ELISA法检测NF-κB、CXCL13、ADAM17水平，检测试剂盒购自上海科艾博生物技术有限公司，参考试剂盒说明进行样本制备、上样、绘制标准曲线等步骤，采用酶标仪测量450 nm波长处光密度值（OD），并计算NF-κB、CXCL13、ADAM17的浓度。
1.2.2 治疗方法
对ITP患儿采用一线糖皮质激素治疗方案，口服泼尼松（国药准字H41021489，规格：5 mg，河南科伦药业）治疗，治疗剂量1.5~2 mg/ kg/d，连续服用4周后评估治疗效果。
1.2.3 疗效评估及分组
参照ITP疗效判断标准[9]，将治疗效果分为完全反应、有效、激素依赖、无效4类，将ITP患儿分为治疗有效组（完全反应、有效）和治疗无效组（激素依赖、无效）。
1.2.4 观察指标
①ITP组和对照组血清NF-κB、CXCL13、ADAM17水平；②治疗有效组和治疗无效组家族过敏史、发病季节等临床资料比较；③治疗有效组和治疗无效组血清NF-κB、CXCL13、ADAM17水平；④ITP患儿治疗无效的影响因素；⑤NF- κB、CXCL13、ADAM17水平预测ITP患儿治疗无效的预测价值。
1.3 统计学分析
采用SPSS 27.0软件进行数据处理和分析，计量资料符合正态分布，采用均数和标准差（
）表示，采用t检验进行组间差异性比较；计数资料以例数和百分比（n，%）表示，采用χ2检验进行组间差异性比较。采用多因素Logistic分析ITP患儿治疗无效的影响因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under curve，AUC）、净重新分类指数（net reclassification improvement，NRI）及综合判别改善指数（integrated discrimination improvement，IDI）评估NF-κB、CXCL13、ADAM17水平预测ITP患儿治疗无效的预测价值。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
ITP组与对照组各138例，两组在性别、年龄上差异无统计学意义（P＞0.05），ITP组血清NF-κB、CXCL13、ADAM17水平显著高于对照组（P ＜0.05），见表1。
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表格1 ITP组和对照组一般情况比较（x ± s）
Table1.Comparison of general information between ITP group and control group（x ± s）
注：*计数资料以例数和百分比（n，%）表示。
138例ITP患儿中，治疗有效组93例（67.39%），治疗无效组45例（32.61%），两组在家族过敏史、发病季节、红细胞计数及性别、年龄上差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗无效组血清PLT显著低于治疗有效组，Th17/Treg比值显著高于治疗有效组（P ＜0.05），见表2。
2.2 治疗有效组和无效组血清比较
治疗无效组患儿血清NF-κB、CXCL13、ADAM17水平均显著高于治疗有效组患儿（P ＜ 0.05），见表2。
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表格2 治疗有效组和无效组临床资料比较（n，%）
Table2.Comparison of clinical data between the effective treatment group and the ineffective group (n, %)
注：*计量资料采用均数和标准差（x ± s）表示。
2.3 治疗无效的影响因素分析
以ITP患儿治疗4周的效果为因变量（治疗有效赋值为=0，治疗无效=1），以Th17/Treg、NF-κB、CXCL13、ADAM17水平为自变量，进行多因素Logistic分析，结果显示，NF-κB、CXCL13、ADAM17、Th17/Treg水平升高为ITP患儿治疗无效的危险因素（P＜0.05），见表3。
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表格3 ITP患儿治疗无效的影响因素分析
Table3.Analysis of factors influencing ineffective treatment in ITP children
2.4 预测价值分析
ROC曲线结果显示，NF-κB、CXCL13、ADAM17水平预测ITP患儿治疗无效的AUC分别为0.833 [95%CI（0.761，0.906）]、0.816 [95%CI（0.734，0.898）]、0.837 [95%CI（0.754，0.921）]，截断值分别为36.15 ng/mL、7.43 ng/ mL、3.39 ng/ mL；三者联合预测ITP患儿治疗无效的AUC为0.937 [95%CI（0.897，0.977），三者联合预测的AUC优于NF-κB、CXCL13、ADAM17单一预测的AUC，其中ZNF-κB vs 联合=2.473、ZCXCL13 vs 联合=2.601、ZADAM17 vs 联合=2.109，P值均＜0.05；NRINF-κB vs 联合、NRICXCL13 vs 联合、NRIADAM17 vs 联合分别为0.035 [95%CI（0.015，0.066）]、0.048 [95%CI（0.021，0.072）]、0.030 [95%CI（0.014，0.059）]，P值均＜0.05；IDINF- κB vs 联合、IDICXCL13 vs 联合、IDIADAM17 vs 联合分别为0.051 [95%CI（0.022，0.074）]、0.046 [95%CI（0.019，0.069）]、0.023 [95%CI（0.014，0.048）]，P值均 ＜0.05，见表4。
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表格4 NF-κB、CXCL13、ADAM17水平对ITP患儿治疗无效的预测价值
Table4.Predictive value of NF-κB, CXCL13, and ADAM17 levels for ineffective treatment in ITP children
3 讨论
ITP是一种由免疫介导的PLT数量显著减少的血液病，发病机制涉及B和T淋巴细胞的功能紊乱，与Th17细胞与Treg的失衡密切相关[10]。
NF-κB作为一类转录因子，广泛存在于免疫系统细胞中，并在免疫应答和炎症反应中起着中心作用，与自身免疫性疾病、免疫缺陷和炎症性疾病的发病机制密切相关[11]。NF-κB的激活主要通过经典和非经典两种途径，经典途径是NF-κB最常见的激活方式，通常由促炎信号（如IL-1R和TNF家族）、Toll样受体（TLR）以及T细胞和B细胞受体等介导[12]。NF-κB是调控Th17细胞分化和Tregs功能的关键转录因子，当NF-κB亚基RelA及c-Rel缺失时，可导致Th17细胞分化受损及Treg发育障碍，表明NF-κB信号对于维持Treg数量及其免疫调节功能至关重要[13]。Naguib等[14]研究发现ITP患者NF-κB水平显著高于对照组，与PLT呈负相关，其激活可能通过调节炎症反应和免疫细胞的作用，促进ITP的发生和发展。本研究结果显示，ITP患儿血清NF-κB水平显著高于健康儿童，提示NF-κB作为一个重要的免疫反应调节因子，其水平升高可能与ITP的病理过程相关。治疗无效的患儿血清NF-κB水平显著高于治疗有效的患儿，提示NF-κB水平升高是ITP患儿治疗无效的危险因素。
CXCL13作为趋化因子，研究发现其与ITP等各种自身免疫性疾病有关[14]。CXCL13表达受NF-κB信号转导通路的调控，主要对B细胞具有趋化性作用，也对少量T细胞和巨噬细胞产生迁移作用，参与自身免疫病的发病机制[15]。在银屑病中，CXCL13水平增加，与银屑病患者病情严重程度及外周血中Th17细胞和Tfh细胞呈正相关 [16]。此外，在ITP患者血清中CXCL13水平升高，与出血严重程度、较低的血红蛋白水平和输血需求相关，其上调表达可能与免疫细胞的异常激活和聚集等过程有关，可能是导致ITP中PLT减少的原因之一 [17]。CXCL13作为一种免疫相关趋化因子，可能通过调节B细胞功能和免疫系统的炎症反应，在ITP的发病机制中起到重要作用，其水平的升高可能是ITP病情未得到有效控制的标志，与治疗效果密切相关[17]。
ADAM17在类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等多种自身免疫性疾病中发挥作用[18]。ADAM17可裂解免疫细胞表面细胞因子和细胞因子受体TNF-α和IL-6参与免疫反应的调控，尤其是在抗原呈递、细胞因子产生和免疫耐受等免疫应答中提供必要的信号支持[19]。Wei等[20]研究发现与对照血浆相比，ITP患者血浆中ADAM17及ROS生成显著增加，ADAM17介导的PLT受体GPIbα细胞外结构域脱落已被证明与PLT清除有关。ADAM17可能通过促进TNF-α和IL-6的释放及降低PLT生成参与ITP的调控，可能为ITP患儿的治疗反应提供有价值的预测信 息 [19-21]。
本研究也存在一定局限性，由于本研究样本量在儿童群体中有限，且仅对一个时间点的血清因子NF-κB、CXCL13、ADAM17进行观察和分析，无法确立NF-κB、CXCL13、ADAM17与预后的因果关系。此外，由于ITP的临床表现可能具有波动性，患儿可能出现自限性恢复或长期慢性化，本研究缺乏长期随访的数据，无法准确评估这些免疫因子在疾病不同阶段的变化及其对临床预后的影响，后续将会增加样本量及长期随访数据对上述不足之处进行深入研究。
综上所述，ITP患儿血清NF-κB、CXCL13、ADAM17 表达上调，与治疗无效密切相关，三者联合在 ITP 患儿治疗无效中的预测价值较高。
伦理声明：本研究已获得武汉市第一医院伦理委员会审核批准（批号：2022J091）
作者贡献：研究设计：陈岚；实验操作：皮偲；数据采集：高慧；数据分析：熊雯；论文撰写：杨丹、陈岚；论文审定：皮偲、陈岚。
数据获取：本研究中使用和(或)分析的数据可联系通信作者获取
利益冲突声明：无
致谢：不适用
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